CASO CLÍNICO

Berrio Quintanilla, Jonathan

Condori Arias, Yaime
Corrales Santos, Elizabeth
 ANAMNESIS
FILIACIÓN
• Nombre : M.R.H.J
• Edad : 18 años
• Sexo : Femenino
• Estado civil : Soltera
• Ocupación actual : Estudiante universitaria
• Grado de instrucción : Superior incompleta
• Fecha de nacimiento : 31-07-2000
• Lugar de nacimiento : Puno
• Procedencia : Arequipa
• Fecha de ingreso : 12/10//2018 26avo día de
hospitalizacion
• Informante : La paciente, hermana, la madre
 ENFERMEDAD ACTUAL
• Tiempo de enfermedad: 7 años

• Síntomas principales: inestabilidad emocional,

impulsividad, autolesiones, desesperanza

• Inicio: insidioso Curso: progresivo

Historia de la enfermedad:
Familiar refiere que inicia su enfermedad hace 7 años (11
años de edad), ingiriendo 01 sobre de veneno para ratas,
como reacción a que sus padres no le dieran permiso para
que asista a la fiesta de una compañera, su madre al darse
cuenta del hecho, le dio “pan quemado”, luego presentó
vomitos blaquecinos, no recibió atención médica.
El mismo año, se realizó cortes en el antebrazo izquierdo
con un cutter, porque sus padres la regañaron.
A los 12 años, ingirió 01 sobre de veneno para ratas, y una
hora después, le dijo a su hermana “he tomado veneno y me
siento mal”, la hermana sólo le da leche, con lo que provoca
el vómito, no recibió atención medica.
Historia de la enfermedad:
A los 14 años, ingirió 01 sobre de veneno para
ratas, porque padres no le dieron permiso de asistir
a una fiesta, es llevada a ESSALUD-Puno, donde le
realizan lavado gástrico, fue internada por 3 días, y
dada de alta sin ser evaluada por Psiquiatría.

Familiares indican que desde ese momento toma

una actitud “chantajista” cuando sus padres no
hacían caso a sus peticiones, reiteradamente decía
“me voy a matar, ustedes no me quieren”
Historia de la enfermedad:
A los 16 años, inició la ingesta de cerveza y vino,
con frecuencia de 2veces/mes, hasta la actualidad.
Además, inició el consumo de marihuana en pipa,
01 pipa cada 15 días, lo hacía con amigos del barrio
y colegio, durante 6 meses.
El consumo de marihuana se incrementó a 5
veces/semana, en enero y febrero del presente año,
con amigos de la universidad. Refiere sentir alegría,
olvido de problemas, y mayor placer sexual.
Dejó de consumir marihuana hasta hace 3 meses.
Historia de la enfermedad:
Hace 3 meses, en estado etílico, agredió verbal y
físicamente a su hermana, provocándole un TEC leve,
debido a que hermana no quiso abrir la puerta de
domicilio, entonces sus padres deciden que viva en un
departamento separado.

Hace un mes, terminó la relación con enamorado, por

sentir celos e infidelidad por parte de el, revisaba su
celular para ver los mensajes que recibía, lo llamaba
insistentemente y cuando él no contestaba sus llamadas,
se realizaba cortes en el antebrazo izquierdo con un
cutter, indicando “no tengo ganas de hacer nada”,
“extraño a mi pareja”, “no debería ser tan celosa”,
siente tristeza, llora, no le encuentra sentido a la vida.
Historia de la enfermedad:
2 días anteriores a su ingreso, al despertar, decidió no asistir
a la universidad, refiere que se sentía cansada, sin ánimos de
hacer las cosas, “no vale la pena vivir”. Salió de su
departamento para comprar veneno para rata, y en su
domicilio disolvió el sobre de veneno en un vaso de yogurt,
ingiriéndolo al medio día, luego de 15 minutos, presentó
intenso dolor abdominal tipo retortijón, nauseas y vomitos.
Entonces llamó a ex-enamorado para decirle que había
ingerido veneno. Fue llevada a hospital ESSALUD-Yanahuara
presentando visión borrosa, y solo respuesta a estimulos
cuando se le levantaba la voz, le realizaron un lavado
gástrico, y fue referida a nuestro hospital, donde se decide
su hospitalización.
Funciones biológicas:

• Apetito: Conservado
• Sed: Conservada
• Micciones: Conservados en frecuencia y volumen, de
caracteristicas normales
• Deposiciones: Conservadas
• Sueño: Conservado
PREGUNTAS?
 ANTECEDENTES
• PERINATALES Y NATALES:
– Edad gestacional: Refiere “a término”
– Atención y tipo de parto: Eutócico, atención en hospital
ESSALUD-Puno
– Llanto al nacer: Si
• Lactancia materna: Hasta los 18 meses de edad
• Inmunizaciones: Refiere completas

*Madre refiere recibir agresión física y verbal constante de

parte de su pareja durante toda la gestación.
• Desarrollo psicomotor:
Aparentemente normal. Camina a los 1.5 años.
Control de esfínteres a los 2 años. Primeras palabras a
los 7 meses y de forma adecuada a los 5 años.

• Psicopatologia infantil y adolescencia:

• Infancia: Era muy tranquila, cariñosa,
responsable, no era agresiva, poco comunicativa,
tenia pocas amigas, tímida, muy exigente con la
limpieza
• Adolescencia: Se torna rebelde, desobediente,
discutia frecuentemente con su hermana porque
usaba su ropa, y con madre porque la regañaba
constantemente.
HISTORIA ACADEMICA-ESCOLARIDAD
• Nido: Colegio estatal, regular rendimiento, se burlaban de
ella porque no pronunciaba bien las palabras
• Jardín: Estatal, regular rendimiento, buena relación con
compañeros de aula. Pronunciación del lenguaje adecuada.
• Primaria: 1er y 2do año en colegio estatal, rendimiento
regular, buena relación con compañeros, era “callada”. El 3er
año, fue cambiada a colegio particular, donde su
rendimiento mejora. Refiere tocamientos indebidos por
parte de profesor.
• Secundaria: Colegio particular, regular rendimiento hasta el
2do año (13 años), luego disminuye a causa de que su
conducta se torna rebelde, e inicia consumo de bebidas
alcohólicas y marihuana, inducida por enamorado anterior.
• Educación superior: Universidad particular, estudia
ingeniería mecatrónica, regular rendimiento, aquí conoce a
su ultima pareja, con la que consumía alcohol y marihuana.
HISTORIA LABORAL:
• A los 17 años, moza en restaurante turístico por un mes.

PSICOSEXUALIDAD:
- Menarquia: 13 años
- Régimen catamenial: Cada 30 dias/6 días
- FUR: 22/09/2018
- Formula obstétrica: G:0 P: PT:0 PPT:0 A:0 HV:0
- IRS: 15 años
- MAC: Ninguno
- Mastubacion: Niega
- Parejas sexuales: 6 (5 enamorados)
- Abuso sexual: Refiere tocamientos indebidos a los 8 años, por
parte de profesor
- Identidad sexual: Se identifica como mujer, orientación
heterosexual.
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• Admisiones hospitalarias previas:

– 2013, ESSALUD-Puno, por intento de suicidio
• Intervenciones quirúrgicas previas: Ninguna
• Enfermedades previas:
– Diabetes, HTA, dislipidemia, enfermedades tiroideas: Niega
– Tuberculosis: Niega ITS: Niega otros: Niega
• Accidentes previos: Ninguno
• Transfusiones sanguíneas: Ninguna
• Alergias: Ninguna
• medicación habitual: Ninguna
HABITOS NOCIVOS:

*Alcohol: Inicia consumo a los 16 años, bebe cerveza o vino con amigos de
colegio y enamorado. No llega a la embriaguez.
• Frecuencia: Desde que comenzó 2 veces al mes
• FUC: 10-Setiembre-2018

* Drogas: Marihuana, inicia consumo a los 16 años de edad, en pipa (01), en

la misma frecuencia en que consumía alcohol. En enero y febrero el consumo
de 01 pipa diaria.
– FUC: hace 3 meses (hermana menor encuentra un sobre de
marihuana después de que ella llega de una fiesta)

o Tabaco: niega
o Café: niega
o Otros: niega
• INTENTOS AUTOLITICOS
A los 11, 12, 14 años, sólo en la ultima oportunidad
la llevan a ESSALUD-Puno, sonde le realizan lavado
gástrico, y es internada por 3 días, sin ser evaluada
por psiquiatría.

• AUTOLESIONES
Se realiza cortes en antebrazo izquierdo a los 11, 17
y 18 años, y una ultima autolesión un mes antes de
su ingreso

• DENUNCIAS: No refiere
 ANTECEDENTES FAMILIARES
• PADRE: 48 años, APS, ocupación: policía, ingiere bebidas alcohólicas
esporádicamente, llegando a la embriaguez y en estado etílico agrede a
madre de la paciente
• MADRE: 42 años, APS, enfermera, no ingiere bebidas alcohólicas
• HERMANAS: (02) de 20 y 10 años, APS, Hermana mayor, estudiante de
tecnología medica. Y hermana menor, estudiante de primaria en Puno.

• DINAMICA FAMILIAR
• Proviene de una familia donde los padres son casados por matrimonio civil,
actualmente divorciados por infidelidad del padre.
• Relación con el padre “distante”. Poca comunicación. Padre radica en Ica por
trabajo. Solo la visitó 2 veces este año.
• Relación con la madre, “mala relación”. Refiere sufrir agresión verbal de la
madre cuando le desobediencia. Madre radica en Puno.
• Relación con las hermanas: con la mayor, “mala relación”, la agredió verbal y
físicamente en estado etílico. Hermana menor de 10 años, “buena relación”,
le brinda cariño y le da muestras de afecto.
• ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Vive en departamento alquilado de material noble,
desde que comenzó sus estudios universitarios,
recojo de basura 2 veces por semana, depende
económicamente de sus padres.

• PERSONALIDAD PREMORBIDA
Tranquila, obediente, poco comunicativa con sus
amigas, poco conversadora, reservada, colaboraba
con sus amigos y familiares, muy cariñosa con sus
mascotas, desde los 16 años hasta la actualidad
tuvo cinco enamorados.
PREGUNTAS?
Examen Físico
Funciones vitales:
• FC: 76 x
• FR: 20 x
• PA: 100/70 mmHg
• SatO2: 94%
• Peso: 61,7 Kg
• Talla: 1,60 m
• IMC: 24,68
Paciente en regular estado general, buen estado de
hidratación, regular estado de nutrición, colabora con el
examen e interrogatorio.
• Tejido celular subcutáneo regular, llene capilar 2 segundos,
uñas en buen estado de conservación e higiene.
• Presencia de múltiples tatuajes: a nivel de tobillo de pie
derecho en su cara interna que según la paciente significa el
año de su nacimiento en números binarios, en miembro
superior derecho (3), en brazo derecho en su cara ventral
una imagen de luna, un vehículo, paciente refiere que
significan «sueña, siente y vive». En antebrazo derecho (2)
tatuajes uno en tercio superior, con tres triángulos unidos
que no tienen significado para paciente y otro tatuaje de un
corazón y el símbolo de infinito entrelazados.
En antebrazo izquierdo (2) en su tercio proximal presencia
de una imagen de «runa», que significa su mascota con la
fecha cuando este nació y otro tatuaje a nivel de tercio
distal, con la imagen de una hoja de marihuana.
• También se aprecia presencia de cicatrices superficiales
antiguas en tercio distal de antebrazo izquierdo y también
cicatrices recientes ( 15 aproximadamente)
• Cabeza: Sin alteraciones.
• Ojos: Sin alteraciones.
• Pirámide nasal: Sin alteración
• Pabellones auriculares: Sin alteración
• Boca: Piezas dentarias en regular estado de
higiene.
• Orofaringe: Lengua con presencia de
«piercing» en región central de tercio distal.
• Cuello: Sin alteraciones
• Torax: Sin alteraciones
• Corazón: Sin alteraciones.
• Abdomen: Sin alteraciones.
• Abdomen: Sin alteraciones.
• Genitourinario: Sin alteraciones.
• Columna vertebral: Sin alteraciones
• Neurológico: Sin alteraciones.
 Examen mental
• Aspecto y actitud: Paciente mujer, que aparenta edad
referida, aliñada parcialmente, presencia de piercing
en lengua en región central de tercio distal, con 8
tatuajes en miembros superiores y tobillo derecho, se
aprecia cicatrices antiguas y recientes en antebrazo
izquierdo tercio distal, mantiene contacto visual por
momentos, inestable emocionalmente, escaso control
de impulsos, pobre tolerancia a la frustración, con
sensación de vacío, autoestima baja, sentimiento de
culpa, manipuladora, pretende ser el centro de
atraccion, seductora, impresiona minimizar
informacion.
 Examen mental
• Psicomotricidad: Marcha eubasica, no se aprecia
temblor en miembros superiores, no tics.
• Animo: Triste, ansiosa por momentos y afecto
congruente
• Lenguaje: Coherente, fluido en tono regular.
• Pensamiento: Abstracto, al momento ideación suicida
no estructurada, con ideas de culpa y minusvalía,
celotipia.
• Percepción: No presenta alteraciones sensoperceptivas
al momento del examen
• Sensorio: Despierta, euprosexica, orientado en
espacio, tiempo y persona, memoria remota reciente e
inmediata conservada, calculo básico conservado.
• Juicio: Conservado
• Introspección: Sin conciencia de enfermedad
Que tipo de trastorno tiene la
paciente?
A que clúster pertenece?
 Trastorno de la personalidad tipo A
Paranoide de la Esquizoide de la Esquizotipico de la
personalidad personalidad personalidad

Prolongada
Personas
suspicacia y Paciente con un
marcadamente
desconfianza a los patrón de
extravagantes o
demás aislamiento social.
raras.
Rechazan la Introversión.
Pensamiento
responsabilidad de Son vistas como
mágico, ideas de
sus sentimientos y la excéntricas, aisladas
referencia, ilusiones
asignan a otros y solitarias.
y desrealizacion son
Suelen ser hostiles, Suelen ser hostiles,
parte de la vida
irritables y coléricos irritables y coléricos.
diaria.
 Trastorno de la personalidad tipo B
Antisocial Histriónico Narcisita Limite

Extraordinaria
Gran sentido inestabilidad
Son excitables afectiva,
No adaptar de
y emotivas, se conductual,
reglas que autoimportanci
comportan de de relaciones
rigen a la a y grandiosos
manera y autoimagen.
sociedad. sentidos de
pintoresca,
Son singularidad. Reacción
dramática y
embaucadores. extrovertida Se consideran exagerada
especiales y ante estados
Extremadamente Exagera sus estresantes.
esperan recibir
manipuladores pensamientos
un trato Puede haber
para conseguir y sentimientos.
especial. automutilacio
gratification Se enfadan si n.
Fingen
material. no son el
simpatía para Manipula
centro de
sus fines para
atención.
egoístas. conseguir
afecto.
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• Trastorno de la personalidad límite.
Revisión teórica
 Introducción
 Los paciente con este trastorno se sitúan en la frontera
entre la psicosis y la neurosis.
 Se caracterizan por una extraordinaria inestabilidad
afectiva, conductual, de relaciones objetales y
autoimagen.
 También se ha llamado esquizofrenia ambulatoria,
personalidad pseudoneurótica, trastorno psicótico del
carácter, personalidad como si, trastorno de la
personalidad por inestabilidad.
Epidemiología
 No hay estudios definitivos sobre
su prevalencia.
 Pero se cree que afecta del 1 al
2% de la población.
 Es 2 veces más frecuentes en
mujeres que en hombres.
 En los familiares de primer grado
de estos paciente se ha
observado una mayor prevalencia
de trastorno depresivo mayor,
trastorno por abuso de alcohol o
de otras sustancias.
 Manifestaciones clínicas
 Casi siempre parecen encontrarse
en un estado de crisis.
 Los cambios de humor son
frecuentes.
 En ocasiones sufren episodios
psicóticos de corta duración.
 Su conducta es muy imprevisible y
rara vez sus logros están a la altura
de sus capacidades.
 Pueden cortarse la venas o
automutilarse para llamar la
atención de los demás.
 Se sienten personas dependientes y
hostiles, mantienen relaciones
conflictivas con los demás.
 Manifestaciones clínicas

 Expresan una enorme ira a

los amigos más íntimos
cuando sienten que los han
decepcionado.
 No toleran la soledad.
 Presentan búsqueda
frenética de compañía, por
insatisfactoria que sea.
 Se quejan de sentimientos
crónicos de vacío.
 Manifestaciones clínicas
 Muestran una capacidad de
razonamiento normal.
 Distorsionan sus relaciones
con los demás
considerándolas
absolutamente buena o
malas.
 Algunos especialistas utilizan
los conceptos de panfobia,
panansiedad,
panambivalencia, y
sexualidad caótica.
 Criterios DSM 5
• Patrón dominante de inestabilidad de las
relaciones interpersonales, de la autoimagen y
de los afectos, impulsividad intensa, que
comienza en las primeras etapas de la edad
adulta y esta presente en diversos contextos, y
que se manifiesta por 5 (o mas) de los
siguientes 9 criterios
1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o
imaginario
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas
que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de
idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: Inestabilidad intensa y
persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o mas áreas que son potencialmente
auto lesivas.
5. Comportamiento o amenazas recurrentes de suicido.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del
estado de animo.
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la
ira.
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o
síntomas disociativos graves.
CIE-10:
 En esta clasificación está recogido con el nombre de Trastorno de la
Personalidad por Inestabilidad Emocional.
 El TP por inestabilidad Emocional se caracteriza por una marcada
predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las
consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad
de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de
ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas;
éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados
en sus actos impulsivos.
 En el tipo límite se presentan varias características de inestabilidad
emocional.Además, la imagen de sí mismo, los objetos y preferencias
internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están
alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e
inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse
de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos
(aunque éstos pueden presentarse también sin factores claros
precipitantes).
 Incluye: personalidad borderline y trastorno borderline de la
personalidad.