HISTORIA CLÍNICA

POSGRADO DE PSIQUIATRÍA
MD. Emilia Rosales R1
Motivo principal de la Consulta
• Agresividad
• Irritabilidad
Datos de Filiación
• Nombre. MACACH
• Sexo: Femenino
• Edad: 71
• Domicilio: La Merced
• Lengua materna: español
• Estado civil: Divorciada
• Raza: mestiza
• Nivel educacional: primaria incompleta
• Número de hijos: 5
• Profesión: ninguna
• Ocupación: ninguna
• Religión: cristiana
• Nacionalidad: ecuatoriana
• Número de historia clínica:
Dolencia Principal del Paciente
• Paciente traída por su hijo quien refiere:

• « Hace 1 semana mi madre fue intervenida por una hernia,

pero desde que recibió el alta se encuentra agresiva, no quiere
tomar la medicación, ella tiene trastorno bipolar»
Historial Médico
• Antecedentes médicos:
• HTA sin ttratamiento
• Interrogatorio por Sistemas:
• Región abdominal: herida abierta, en malas condiciones
• Historia de uso y abuso de tóxicos:
• No refiere
Antecedentes familiares
• Árbol Genealógico
71 72

48 46 44 42 38
• Antecedentes Médicos Familiares:

MADRE
HTA
• Antecedentes Psiquiátricos Familiares:

Padre Tío paterno

F10 Esquizofrenia?
HISTORIA PSIQUÍATRICA PASADA
Paciente con dg de
trastorno bipolar hace
35 años

Ingresada por 2
ocasiones en clínica de
convenio

Actualmente tiene
problemas legales por
agresión (grillete)
PERSONALIDAD PREVIA
ACONTECIMIENTOS VITALES

Mala adherencia al tratamiento

Divorcio

Falta de apoyo por parte de red familiar

SITUACIÓN DEL PACIENTE EN EL
ÚLTIMO AÑO
• Paciente que vive sola, debido a su «carácter»
• Constantes peleas con vecinos y familiares
• Acumulación y falta de aseo de su vivienda
• Problemas legales
• Intervenciones quirúrgicas
Estado Somático Actual
• Enfermedad somática:

• Sentimientos respecto a su enfermedad y tratamiento: se

muestra indiferente
Consecuencia y efectos de la
enfermedad
Procesos legales
Malos cuidados
posquirúrgicos
Historia Personal
Embarazo y Parto
Desarrollo de las primeras habilidades
Infancia
Adolescencia
Juventud
Vida adulta
Fuente de información
• Hijo mayor el Sr. LUHUSOCH
Exploración física
TA: 120/75
T° 36.5°
SAT: 93%
FC: 120 LPM
FR: 25 RPM

PRESENCIA DE HERIDA EN
REGIÓN ABDOMINAL EN MAL
ESTADO, BORDES
ERITEMATOSOS, NO
SECRECIÓN PURULENTA
Exploración de estado Mental
Apariencia,
Capacidad de juicio
comportamiento y Afectividad Sensopercepciones
e introspección
colaboración

Conciencia Lenguaje Pensamiento Alimentación

Orientación Psicomotricidad Voluntad Conducta sexual

Memoria Atención Inteligencia Sueño

Pruebas complementarias
• Se realiza BH, QS
• Interconsulta al servicio de Cirugía General
Diagnostico:

Dehiscencia de postoperatoria (T81.3)

Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos.
(F31.1)
Pronóstico:
• Paciente ingresa a piso de Cirugía Norte
• Seguimiento por parte de Psiquiatría
Tratamiento
• Medidas generales:
Contención Física
Control de signos vitales

• Medidas farmacológicas INMEDIATAS:

Haloperidol 5mg IM c/30 min hasta conseguir sedación máximo
4 dosis (se requirieron 2)

• Ingreso a piso de Cirugía Norte

Agitación psicomotriz
• 1. DISFUNCION COLINERGICA
• Disminución de acetilcolina
• Disminución de glutamato
• Disminución de acetiltransferasa

2. DISFUNCION SEROTONINERGICA

3. DISFUNCION DE BETAENDORFINAS

4. RESPUESTA INFLAMATORIAS
a. Liberación de citoquinas
b. Modificación de la Barrera Hematoencefalica
•GRACIAS