Laporan Presentasi Kasus

dr. M. Riyan Saputra

Identitas Pasien
• Tn. Hadi / 31 thn
• Rujukan dari PSBI BD 2

• Masuk IGD RSKD Duren Sawit, tanggal 7 Juni 2018 jam 17.00
• Kondisi datang menggunakan Brankard
Assesmen IGD
• Keluhan.
• Pasien dirujuk dari PSBI BD2 dengan keluhan dari panti : dada sakit
dan berat badan semakin menurun.
• Menurut Os, dada sakit karena di pukul. Os mengaku hanya tirah
baring 3 bulan terakhir, batuk sejak 3 bulan. Badan terasa lemas.
• Os terkadang bicara tidak nyambung, dan perawatan diri kurang,
makan minum kurang.
• Kesadaran Compos Mentis E4V5M6
Td. 90/70 N. 98 Rr. 24 T. 36,4 C
Pemeriksaan fisik.
• Kepala. Reflek cahaya +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm. Konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Leher. JVP Normal. Pembesaran kelenjar getah bening –
• Dada. Simetris, Tidak di temukan Jejas,
Jantung : Reguler, Bunyi Jantung I-II. Murmur -, Gallop -.
Paru : Rhonki +/+, wheezing -/-
• Abdomen. Tampak cekung, Bising usus + N, Nyeri tekan + epigastrium,
defans muscular -. Turgor kurang baik.
• Hepar/Lien/Renal. Tidak teraba
• Ekstremitas. Akral Hangat
Hasil Lab
Hema Hasil AGD

• Leuko 13,680 • pH 7,47

• Hb 11,5 • pCO2 26
• Trombo 806.000 • pO2 100
• LED 79 • BE -4
• GDS 187 • TCO2 20
• Ureum 28 • HCO3 19
• Kreatinin 0,6 • Saturasi O2 98
• Natrium 127
• Kalium 3,0
• Klorida 98
Diagnosis :
• F20.3
• Dehidrasi sedang ec low intake
• Malnutrisi gr 3
• Suspect bronkopneumonia dd TB paru
• Elektrolit imbalance
Terapi Sementara
• IVFD Asering 250 cc Loading, Selanjutnya 500cc/8jam
• Pasang DC, volume urin 100cc
• Ro Thorax PA
• Cek AGD
• KSR 1x1 tab
• Nacl cap 3x1
• SF 2x1
• Vit C 1x250mg
• Rawat Ruang Arbey
Konsul dr. Kartika Sp. KJ
Advice
• Abilify 1x5mg
• Rawat Bersama dengan Sp. PD dan Sp.P

• Konsul dr. Sp.PD menunggu jawaban

Konsul dr. Agustina Sp. P

Advice
Koreksi BicNat
• ½ ampul bolus pelan
• ½ ampul drip / 8 jam
Rontgen Thorax