KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF BEDAH RSUD SYAMSUDIN SH, SUKABUMI

ANATOMI

2
ANATOMI SCALP
• tipis, kecuali bagian occipital, terdiri dari kelenjar keringat dan sebaceous,
Skin dan folikel rambut. Banyak suplai arteri dan vena serta pembuluh limfatik

Connective tissue • Tebal, padat, lapisan subkutan yang kaya akan pembuluh darah

Aponeurosis (epicranial • lapisan yang luas, kuat, tendinous sheet yang melindungi calvaria dan
tempat melekatnya otot , yaitu : M. frontalis, M. occipitalis, M.
aponeurosis) temporoparietalis

• lapisan seperti spons, yang berisi potential space dengan berisi cairan utuk
Loose areolar tissue menjaga dari injury dan infeksi

Pericranium • dense connective tissue yang membentuk eksternal periosteum neurocranium

LAPISAN SCALP
ANATOMI CRANIUM
Cranium dibagi menjadi dua bagian yaitu:
Neurocranium

Tulang-tulang yang membungkus otak dan meningens

Viscerocranium

Tulang-tulang yang membentuk wajah

 Neurocranium terdiri atas tulang-tulang pipih yang berhubungan satu
dengan yang lain.

Neurocranium merupakan tulang yang menutupi, membungkus, dan

melindungi bagian otak dan membrane yang menutupinya (cranial
meningens).
NEUROCRANIUM Bagian Tulang
neurocranium neurocranium

Calvaria 4 tulang
singular

2 pasang
Cranial base tulang di
bagian lateral
Neurocranium memiliki :
 Calvaria (skull cap/tutup kepala), merupakan bagian atap yang berbentuk
seperti kubah

 Cranial base (basic cranium), merupakan floor dari cranium

Neurocranium pada orang dewasa dibentuk oleh delapan

rangkaian tulang
 4 tulang singular yang terpusat di midline (frontal, ethmoidal, sphenoidal,
occipital)

 2 pasang tulang yang membentuk baguan lateral (1 pasang tulang temporal,

1 pasang tulang parietal)
 Dibentuk oleh 15 tulang, yaitu:

Singular Berpasangan
Mandibula Maxillae

VISCEROCRANIUM Ethmoid Inferior nasal concha

Vomer Zygomatic

Palatine

Nasal

Lacrimal bone
CRANIAL MENINGENS
Merupakan lapisan yang menutupi dan melindungi otak dan terletak di bagian
internal cranium.

Fungsinya :
 Melindungi otak

 Membentuk struktur penyokong untuk arteri, vena dan venous sinuses

 Mengelilingi cavity yang berisi cairan, subarachnoid spaces, yang memiliki fungsi vital untuk otak
 Meningens

Dura Arachnoid
mater Pia mater
mater
DURA MATER
 Dura mater terletak paling luar. Terdiri dari 2 lapisan :
 Lapisan periosteal eksternal dibentuk oleh periosteum yang dilapisi
oleh permukaan internal calvaria
 Lapisan meningeal internal membrane fibrous kuat yang
menyambung sampai ke foramen magnum, terus bersatu dengan
spinal dura mater yang melapisi spinal cord.
 ARACHNOID & PIA MATER
 Arachnoid mater terletak tepat dibawah
durameter. Lapisan ini merupakan lapisan avaskuler,
mendapatkan nutrisi dari CSF dan jaringan saraf
dibawahnya.

 Pia mater: membran yang lebih tipis, divaskularisasi

oleh jaringan pembuluh darah yang halus,
membentuk pial coat dan periarterial space.
MENINGEAL SPACES
Extradural Subarachnoid
atau epidural Subdural space space
space

Terbentuk antara Terbentuk antara Terbentuk antara

cranium dengan dura dengan arachnoid dan pia
external periosteal arachnoid mater mater
layer dura mater

Space yang berisi

Space yang Space yang CSF, sel-sel
patologis jika ada patologis jika ada trabekular, arteri,
dan vena
4. OTAK (BRAIN)
TERDIRI DARI : CEREBRUM, BRAINSTEM DAN CEREBELLUM
Right
hemispheres
hemispheres
Left
hemispheres

Frontal Control emosi,

Cerebrum motorik, bicara

Parietal Fungsi
sensorik
Lobus
Temporal Fungsi
memory

Oksipital Vision
Brainstem : midbrain, pons, medulla

Midbrain dan pons bagian atas terdapat reticular activating system (allertness)

Medula terdapat cardiorespiration center

Cerebellum berperan dalam coordination and balance

FISIOLOGI
Tekanan Intrakranial
• Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat mengakibatkan kenaikan
tekanan intrakranial

• TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10 mmHg (136 mmH2O)

• TIK > 20 mmHg tidak normal

• TIK > 40 mmHg TIK berat.

• Semakin tinggi TIK setelah cedera kepala, semakin buruk prognosisnya.

 MONRO KELLIE DOCTRINE
Konsep utama Monro-Kellie Doctrine
adalah volume intrakranial harus
selalu konstan, karena rongga
kranium pada dasarnya merupakan
rongga yang tidak mungkin
terekspansi/rigid.
 TEKANAN PERFUSI OTAK
Tekanan perfusi otak (TPO) merupakan indikator yang sama penting dengan TIK. TPO merupakan tekanan yang
dibutuhkan agar darah masuk ke otak. TPO mempunyai formula sebagai berikut:

TPO = MAP – TIK

Normalnya 70-100 mmHg

MAP normalnya 50-150mmHg merupakan tekanan “autoregulasi” untuk maintance CBF

Jika MAP terlalu rendah iskemia dan infark akan terjadi.

Jika MAP terlalu tinggi menandakan pembengkakan cerebri

Menjaga TPO membantu meningkatkan ADO (Aliran Darah Otak)

ALIRAN DARAH KE OTAK (ADO)/ CEREBRAL BLOOD FLOW

Aliran darah ke otak normal kira-kira 50 ml/100 gr jaringan otak/menit.

Bila CBF menurun sampai 20-25ml/100 gr/menit, aktivitas EEG akan hilang dan
pada ADO 5 ml/100 gr/menit, sel-sel otak mengalami kematian dan terjadi
kerusakan menetap.

Pada penderita trauma, fenomena autoregulasi akan mempertahankan ADO pada

tingkat konstan apabila MAP 50-150 mmHg.
CEDERA KEPALA
Cedera kepala merupakan suatu proses yang progresif.

Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi
terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak
EPIDEMIOLOGI
Cedera kepala merupakan penyebab hampir setengah dari seluruh kematian akibat
trauma, kepala merupakan bagian yang tersering dan rentan terlibat dalam suatu
kecelakaan.

Distribusi kasus cedera kepala lebih banyak melibatkan kelompok usia produktif,
yaitu antara 15-44 tahun ( dengan usia rata-rata sekitar 30 tahun)
KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
Cedera Primer adalah kerusakan yang terjadi pada struktur kepala, jaringan otak
serta pembuluh darah pada saat terjadinya cedera kepala.

Cedera Sekunder adalah kerusakan otak yang timbul sebagai komplikasi dari
kerusakan primer.

Secondary brain insult adalah peristiwa sistemik yang terjadi setelah trauma kepala
yang memiliki potensi untuk menambah kerusakan sel saraf, akson dan pembuluh
darah otak.
KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
A. CEDERA PRIMER (LESI LOKAL/FOKAL)
1. Hematoma scalp

Lapisan dermis dan subkutis dapat mendistribusikan

kekuatan benturan dan mengurangi keuatanya hingga
besaran kekuatan yang tidak menimbulkan kerusakan
struktur.

Bila kekuatan benturan melebihi kapasitas scalp 

hematoma scalp.

Hematoma scalp paling sering ditemukan pada

jaringan areolar longgar (Loose areolar tissue) disebut
hematoma subgaleal.
TRAUMA LAIN PADA SCALP
Abrasi (ekskoriasi), berupa luka yang terbatas pada lapisan S.

Laserasi, adalah luka yang melebihi ketebalan S, dapat mencapai tulang disertai
pemisahan lapisan scalp.

Kontusio, berupa memar pada scalp, bisa disertai dengan hematoma seperti
hematoa subgaleal, subperiosteal dan sefalhematome.

Avulsi, yaitu luka pada scalp yang disertai pemisahan lapisan scalp, biasanya
terjadi pada lapisan L.
CEDERA PRIMER
2. Fraktur Tulang tengkorak

Tulang tengkorak terdiri dari 3 lapisan yaitu:

Benturan  penekanan tabula eksterna & peregangan
Tabula eksterna,
tabula interna.
dipole dan
Fraktur terjadi karena peregangan yang melebihi
tabula interna deformasi tulang tengkorak
Luas dan tipe fraktur ditentukan oleh beberapa hal:

1. Besarnya energi yang membentur kepala

2. Arah benturan

3. Bentuk 3 dimensi objek yang membentur kepala

4. Lokasi anatomis tempat benturan

FRAKTUR TULANG TENGKORAK
FRAKTUR LINEAR
Benturan oleh benda/area yang luas 
kerusakan tulang kalvaria.
FRAKTUR DEPRESI
Adalah fraktur tabula eksterna pada
tepi fraktur terletak dibawah level
anatomic normal tabula interna tulang
tengkorak disekitarnya masih utuh.
FRAKTUR COMPOUND
Adalah fraktur depresi yang berhubungan dengan laserasi kulit kepala, sinus-sinus
paranasal, atau rongga telinga bagian tengah
FRAKTUR KOMINUTIF
Adalah fraktur yang menghasilkan fragmen-fragmen tulang.

Fragmen fraktur kominutif kadang-kadang dapat terdorong, menekan atau merobek

dura dan otak dibawahnya
FRAKTUR DIASTASIS
Adalah garis fraktur yang mencapai sutura kranial dan memisahkan sutura > 2 mm

Paling sering terjadi pada anak-anak < 3 tahun.

 GROWING SKULL FRACTURE
Pada anak-anak fraktur
merobek dura  heriasi
arachnoid kedalam garis
fraktur
 BASIS KRANII (DASAR TENGKORAK)
Batas-batas basis kranii
1. Anterior: Tulang frontal
2. Media: tulang sfenoid
3. Posterior: tulang oksipital,
tulang mastoid, tulang
temporal
GEJALA FRAKTUR BASIS KRANII
GEJALA FRAKTUR BASIS KRANII
GEJALA FRAKTUR BASIS KRANII
CEDERA PRIMER (LESI DIFUS)
Cedera aksonal difus adalah keadaan dimana serabut saraf
subkortikal (serabut proyeksi, asosiasi, dan komisural) mengalami
kerusakan akibat gaya akselerasi deselerasi.
CEDERA PRIMER (LESI DIFUS)
Cedera vascular difus

Pembuluh darah lebih tahan terhadap cedera regangan dibandingkan akson.

Perdarahan akibat robekan jaringan yang berhubungan dengan cedera difus

merupakan perdarahan akibat kerusakan endotel menyeluruh, kecil-kecil (diameter <
2 cm), menyebar keseluruh hemisfer.
B. CEDERA SEKUNDER
Hematoma intracranial

Dapat terjadi dalam fase akut maupun

beberapa waktu setelah cedera kepala.
 CEDERA SEKUNDER
A. HEMATOMA EPIDURAL
Hematoma epidural Adalah
perdarahan pada rongga epidural
diantara duramater dan tulang
tengkorak (antara lapisan periosteal
dan lapisan meningeal duramater)
CEDERA SEKUNDER
B. HEMATOMA SUBDURAL
Hematoma subdural adalah perdarahan pada
rongga subdural (diantara duramater dan
subaraknoid)
HEMATOMA SUBDURAL KRONIS
Paing sering dijumpai pada orang tua yang pada
umumnya mengalami atrofi otak ringan, yang
menghasilkan rongga subdural yang lebih besar.

Pasien yang konsumsi obat antikoagulan dalam

waktu yang lama juga memiliki factor resiko yang
lebih tinggi.
PATOFISIOLOGI HEMATOMA SUBDURAL KRONIS
CEDERA KEPALA SEKUNDER
C. HEMATOMA INTRASEREBRAL
Merupakan perdarahan dalam jaringan otak
karena pecahnya arteri yang besar di dalam
jaringan otak, sebagai akibat trauma kapitis
berat atau perkembangan dari lesi kontusio
HEMATOMA INTRASEREBRAL
CEDERA SEKUNDER
D. HEMATOMA
INTERVENTRIKULAR
Sering dihubungkan dengan
perdarahan parenkim atau
perdarahan basal ganglia
yang meluas
PERDARAHAN SUBARAKHNOID
Diakibatkan oleh regangan pembuluh
darah pada rongga subarachnoid.
EDEMA OTAK
Brain edema, menandakan adanya penambhana
kandungan air didalam jaringan otak

Brain swelling, merupakan keadaan yang diakibatkan

oleh hyperemia dan dilatasi system serebrovaskular
TIPE EDEMA OTAK PADA CEDERA KEPALA
Edema vasogenik, disebabkan oleh Edema sitotoksik, merupakan penumpukan
adanya peningkatan sawar darah otak cairan inraseluler.
sehingga terjadi penimbunan cairan
Akibat adanya kegagalan metabolism
plasma ekstraseluler.
energy seluler sehingga sel tersebut tidak
Pada CT scan: Hipodens pada massa putih dapat mempertahankan keseimbangan
cairannya

Pada CT scan: Hipodens pada massa putih

dan kelabu
BRAIN SHIFT
Adanya suatu massa yang berkembang membesar (hematom,abses atau
pembengkakan otak) di semua lokasi dalam kavitas intracranial.
PEMERIKSAAN KLINIS CEDERA KEPALA
1. Tingkat kesadaran

2. Pupil dan pergerakan bola mata

3. Rekasi motoric

4. Cedera bagian tubuh lain

 PEMERIKSAAN KLINIS CEDERA KEPALA
1. TINGKAT KESADARAN

a. Cedera kepala ringan

GCS 14-15
b. Cedera kepala rsedang
GCS 8-13
c. Cedera kepala berat
GCS < 8
PEMERIKSAAN KLINIS CEDERA KEPALA
2. PUPIL DAN PERGERAKAN BOLA MATA
PEMERIKSAAN KLINIS CEDERA KEPALA
3. RESPON MOTORIK
Respon fleksor abnormal (dekortikasi), yaitu adanya fleksi abnormal pada lengan dengan
atau tanpa ekstens tungkai. Hal ini disebabkan karena input dari formation retikularis di pons
dan red nuclei berlebihan, tidak dapat diinhibisi oleh korteks cerebri.

Respon ektensor abnormal (desebrasi), yaitu gerakan ektensi pada lengan dan tungkai. Hal
ini disebabkan karena input dari nucleus vestibularis yang berlebihan, tidak dapat diinhibisi
oleh korteks cerebri.
PEMERIKSAAN KLINIS CEDERA KEPALA
4. CEDERA DIBAGIAN TUBUH LAINNYA
a. Cedera daerah spinal

b. Cedera daerah toraks

c. Cedera daerah abdomen

d. Cedera daerah pelvis

e. Cedera ekstrimitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan, dapat mengetahui:

Foto polos tengkorak (Skull X-Ray), dapat 1. Adanya perdarahan intracranial

mengetahui:
2. Edema
1. Bentuk fraktur tulang kepala
3. Kontusio
2. Adanya benda asing
4. Udara
3. Pneumosefalus (udara yang masuk ke
5. Benda asing
rongga tengkorak)
6. Pergeseran struktur di dalam
4. Brain shift
rongga tengkorak
Indications for skull X-ray
• LOC or amnesia.
• Neurological signs.
• CSF leakage.
• Suspected penetrating injury.
• Alcohol intoxication.
• Difficulty in assessing patient.
Indications for admission
• Confusion or reduced GCS.
• Skull fracture.
• Neurological signs or headache or
vomiting.
• Difficulty in assessing patient.
• Coexisting medical problem.
• Inadequate social conditions or lack of
responsible adult to observe patient.
Adapted from Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet
2001;357;1294.
Pts with moderate brain injury can have rapid
deterioration with hypoventilation or a subtle
loss of their ability to protect their airway from
declining mental status.
Avoid hypercapnia with close monitoring of
respiratory status and the ability of patient to
manage their airway.
PROGNOSIS
TERIMA KASIH..