CARCINOMA COLORRECTAL:

HISTORIA NATURAL, TRATAMIENTO

Y MEDIDAS PALIATIVAS
Nestor Nájar llerena

FM UNAP IQUITOS
 IMPORTANCIA

 Tercera neoplasia en los países desarrollados

 Tercera causa de muerte por cáncer

 Su incidencia aumenta con la edad: 5% por

debajo de los 40 años
EPIDEMIOLOGÍA
 INCIDENCIA MEDIA
 CÁNCER COLORRECTAL
ETIOLOGIA

AMBIENTALES GENÉTICOS
85% 15%
FACTORES AMBIENTALES
 Dietéticos
 Actividad física
 Tabaco, asbesto, herbicidas
 Alcohol
 Patologías previas
 E. Inflamatoria intestinal
 Radioterapia pélvica
 Ca. Colon
 Pólipos
 FACTORES DIETÉTICOS
PREDISPONENTES
 Exceso de grasas

 Exceso de calorías

 Alcohol

 Tabaco

 Escasa ingesta de fibra, frutas y verduras

 CA. COLON: PREVENCIÓN
 Dieta rica en fibras (20-30 gr /día).
 Reducir la ingesta de grasas por debajo del
30% del aporte calórico
 Reducir el consumo de alimentos ricos en
colesterol
 Consumir diariamente frutas (cítricos y
vegetales)

CONSUMO DE DOSIS BAJAS DE ASPIRINA ¿ESTATINAS?

¿ SUPLEMENTOS DE VITAMINAS, CAROTENOS Y RETINOIDES?
MODELO GENÉTICO PROPUESTO POR VOGELSTEIN
PARA LA CARCINOGÉNESIS DEL CA. COLO-RECTAL

Mutación del 5q o Hipometilación

pérdida del FAP del ADN

EPITELIO HIPERPROLIF. ADENOMA EN

NORMAL DEL EPITELIO FASE PRECOZ
Mutación del
12 p (Kras)
ADENOMA EN
FASE INTERM.
Pérdida del
DCC (18q)
METÁSTASIS ADENOMA EN
CARCINOMA FASE TARDÍA

Otras Pérdida del

mutaciones p53 (17p)
Diagnóstico Precoz
 Población >50 años
 HOH / 1-2 a y/o sigmoidoscopia / 5a. o
colonoscopia /10 a.
 Si antecedentes familiares de 1º grado:
 Descartar historia de PAF/CCNHP
 Empezar a los 40 años
 Colonoscopia cada 5 años
CA. COLORRECTAL: CLÍNICA
 LOCALIZACIÓN: PREDOMINA RECTO-
SIGMA (60%)
 DEPENDE DE LA LOCALIZACIÓN
 IZQUIERDA: obstrucción, dolor, sangrado
rectal, tenesmo rectal
 DERECHA: anemia crónica, pérdida de peso,
masa abdominal
ANATOMÍA PATOLÓGICA
 EL 95% SON ADENOCARCINOMAS
 10% ADENOMUCINOSO
 ANILLO DE SELLO
 RAROS: INDIFERENCIADO,
ADENOESCAMOSOS, ESCAMOSOS

 OTROS: CARCINOIDE (RECTO),

LINFOMA...
DISEMINACIÓN
 LINFÁTICA: REQUIERE LA INFILTRACIÓN
PARCIAL DE LA PARED INTESTINAL.
 PERICÓLICOS
 MESENTÉRICOS
 PARAÓRTICOS
 HEMATÓGENA
 VÍA PORTAL
 HEMORROIDALES MEDIAS E INFERIORES
 TRANSCELÓMICA
DIAGNÓSTICO
 Historia clínica
 Exploración física
 Exploraciones complementarias: colonoscopia y
enema
 Estudio de extensión: RX tórax, ECO, TAC, RNM,
PET
 Ca. de Recto: RNM recto infiltración del
mesorrecto
CA. COLON: MARCADORES
TUMORALES: CEA
Se eleva en el 40-60% de los casos
 Su elevación preoperatoria implica peor
pronóstico que si es normal
 Tras resecar el primario, se normaliza
en 2-3 semanas
 Su elevación puede preceder en varios
meses la recidiva
RESULTADOS TERAPÉUTICOS

CA. COLORRECTAL

25% 75%
METÁSTASIS LOCALIZADOS

60-70% 30-40%
S.L.E. A LOS 5 AÑOS RECIDIVAS
 Supervivencia por estadio
A B1 B2 C D
Mucosa

Submucosa

Pared intestinal

Ganglios linfáticos
Metastasis

ESTADIO SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS

I A 90-95%
I B1 80-85%
II B2 50-70%
III C 20-50%
IV D 0-5%
 RECIDIVA

 CA DE COLON:
 Metástasis a distancia: 33%

Quimioterapia
Recidiva local: 3-12%

 CA DE RECTO:
Quimioterapia
Recidiva local (25-50%)
 B2: y25-30%
Radioterapia
 C: 40-80%
 TRATAMIENTO ADYUVANTE
DEL CA. COLON ESTADIO C.
 Reduce la mortalidad global en un
30%.
 Aumenta la SLE a 3 años desde el
50% al 73%

5FU-LV-OXALIPLATINO (FOLFOX)
Capecitabina-Oxaliplatino (XELOX)
Capecitabina
 TRATAMIENTO ADYUVANTE EN
EL CA. COLON ESTADIO B2.

FACTORES AUSENCIA DE FACTORES

DE MAL PRONÓSTICO DE MAL PRONÓSTICO

• OBSTRUCCIÓN
• INVASIÓN DE ÓRGANOS ADYAC. • NO TRATAR
• PERFORACIÓN • NSABP C-03: BENEFICIO
• < 12 GANGLIOS PARA EL I.L.E. Y S.G.
• POBREMENTE DIFERENCIADO
• INVASIÓN VASCULAR, VAINAS N.
• CEA ELEVADO
• OTROS
 TRATAMIENTO ADYUVANTE PARA EL
CA. DE RECTO (B2-C).
 Debe utilizarse la radioterapia y
quimioterapia como tratamiento
adyuvante en los pacientes con ca. de
recto de alto riesgo (B2 y C)

DISMINUYE LA TASA DE RECIDIVAS LOCALES (25%

11%)
AUMENTA LA SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS
(26% 45%)

RECOMENDACIONES DEL NIH (1990)

CIRUGÍA DEL CÁNCER DE RECTO
 Resección anterior baja: 1/3 superior y 1/3
medio de recto
 Amputación abdómino-perineal: 1/3 inferior
de recto
 Colostomía permanente
Disfunción

EL EMPLEO urológica
DE RADIOTERAPIA Y
 Impotencia
QUIMIOTERAPIA SEGUIDOS DE CIRUGÍA
CONSERVADORA DEL ESFÍNTER REDUCE LAS
RECIDIVAS LOCALES
CÁNCER DE COLON DISEMINADO
CA. COLORRECTAL AVANZADO:
QUIMIOTERAPIA
21 - 25
S ¿Cronificar la enfermedad?
U
P
E 16 - 21
Asociación
R 14-15
V con
I
V 10-12 5-FU Bevacizumab
E IC y
N Cetuximab
C 5 FU
6 bolo
I
A Soporte
1960 1980 1990 1999 2007
 Ca. De Colon Diseminado
 Tasa de respuestas 40-60%
 Tiempo hasta la progresión: 9-11 m
 S. Global: 20-24 meses
 Puede hacer operables pacientes que
inicialmente no lo eran
 Metástasis hepáticas
 Metástasis pulmonares
 TRATAMIENTO DEL
TRATAMIENTO DEL CCR
CCR
AVANZADO
Cetuximab o Panitumumab
(anti EGFR) si KRAS nativo

CPT-11 OXALIPLATINO
(FOLFIRI) 5FU-LV
Capecitabina
(FOLFOX)

Bevacizumab
(antiangiogénesis)

Probablemente no importe tanto el orden en que se

emplean como el hecho de aplicar todos los fármacos activos
 CA. COLO-RECTAL:
SITUACIONES ESPECIALES
• Ca. Recto localmente avanzado
• Recidivas presacras
RADIOTERAPIA
• Tumor rectal que sangra
• Metástasis óseas

• Metástasis hepáticas (<4 y <5 cm)

• Metástasis pulmonares
CIRUGÍA
• Recidivas locales
• Obstrucciones intestinales
 Cáncer Colo-rectal:
Tratamiento Sintomático
CA. COLON: SÍNTOMAS
 OBSTRUCCIÓN
 DOLOR VISCERAL
 ASCITIS
 NÁUSEAS / VÓMITOS
 ANOREXIA
 ASTENIA
 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
 TIPOS
 Total
 Parcial (Crisis suboclusiva)
 Alta (Int. Delgado)
 Baja (Int. Grueso)
 SINTOMATOLOGÍA
 Dolor cólico (Borborigmo) . . . . . . . . . 75%

 D. Continuo (Distensión abdominal) . . 90%

 Náusea / Vómitos . . . . . . . . . . . . . . 68-100%

 Ausencia de defecación
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: CIRUGÍA

FACTORES A FAVOR EN CONTRA

ESTADO GENERAL BUENO MALO

SITUACIÓN BASAL AUTONOMÍA DEPENDENCIA
SÍNT. CONTROLADOS SINT. DE CONTROL DIFÍCIL
DIAGN. CLÍNICO CAUSA BENIGNA ASCITIS PALPABLE
OCLUSIÓN A UN SÓLO CARCINOMATOSIS PERIT.
NIVEL Y FÁCILMENTE OCLUSIÓN A MÚLTIPLES
REVERSIBLE NIVELES. ¿RADIOTERAPIA?
POSIBIL. DE TTO. PRESENTE AUSENTE
SISTÉMICO

J.Planas y A. Tuca. Cuidados Paliativos en Oncología (Batiste y cols.). 1996:205-214.

CA. RECTO: RESECCIÓN LÁSER

COLOCACIÓN STEM
 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL:
TTO. CONSERVADOR

 Aspiración nasogástrica
 Dieta absoluta
 Reposición hidroelectrolítica
 Medicación antiemética

Alivia el dolor y los vómitos en el 80% de los enfermos

Puede resolver las crisis suboclusivas (recaen > 50%)
Sólo indicado por un corto periodo de tiempo
 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL:
TTO. SINTOMÁTICO / PALIATIVO
 Dolor continuo: Morfina
 D. Cólico: Buscapina, escapolamina
 Náuseas /vómitos:
 Haloperidol, largactil
 ¿Metoclopropamida?: obstrucciones bajas
 Dexametasona
 Granisetrón, Ocreótido
Evitar la sonda N/G, sueroterapia y hospitalización
Control correcto: un vómito/día y dolor EVA< 3
Alternativa a la sonda N/G: gastrostomía percutánea
 Obstrucción Intestinal:
Nutrición Parenteral

 Criterios para N.P.Domiciliaria

 Esperanza de vida > 3 meses
 Aceptable estado funcional (IK > 50)
 Apoyo familiar y del paciente
 Ca. de Colon: Dolor Visceral

 DOLOR VISCERAL
 Metamizol /AINES
 Opiáceos
 Corticoides (Dexametasona: 1-2 mg/d)
S. de Aplastamiento Gástrico
 Saciedad precoz , molestias
epigástricas, N / V, acidez, hipo...
 Comer poco y muchas veces
 Evitar la ingesta abundante de líquidos
 Metoclopramida, antiácidos
 Analgesia
 Ascitis
 Mal pronóstico
 Invasión hepática con hipertensión
portal
 Dieta baja en sal, diuréticos
(espironolactona)
 Carcinomatosis peritoneal
 Intentar diuréticos (edemas)
 Paracentesis
 CA. DE RECTO: SÍNTOMAS
 OBSTRUCCIÓN  FÍSTULAS

 DOLOR – ENTERO-CUTÁNEA

 NEUROPÁTICO – RECTO-VESICAL

 ÓSEO – RECTO-VAGINAL

 VISCERAL  S. UROLÓGICOS
 RECTORRAGIA – CISTITIS
 METRORRAGIA – HEMATURIA
 TENESMO – NEMATURIA
 IMPOTENCIA – FECALURIA
– HIDRONEFROSIS
 CA. RECTO: SÍNTOMAS (I)
 D. NEUROPÁTICO (INFILTRACIÓN DEL
PLEXO LUMBOSACRO).
 ANALGESIA: Opiáceos +/- AINE +
Antidepresivos + Corticoides +/-
Antiepilépticos
 RADIOTERAPIA
 PERFUSIÓN EPIDURAL O INTRATECAL DE
MORFINA
 Ca. Recto: Síntomas (II)
 RECTORRAGIA / METRORRAGIA.
 Radioterapia / Fulguración con Láser
 TENESMO
 ESPASMOLÍTICOS
 OTROS
 Diltiazem y bloqueadores de canales del ca.

 Fenotiacinas

 Bloqueo neurolítico
Ca. de Recto: Síntomas (III)

 FÍSTULA RECTAL / ANAL

 Cirugía
 Antisépticos orales
 Antibioticos: Metroimidazol
Ca. de Recto: Síntomas (IV)
 SÍNTOMAS UROLÓGICOS
 HEMATURIA
 Sonda vesical y lavados
 Si persiste: cistoscopia y
electrocoagulación
 Formalina intravesical 1-4%
 HIDRONEFROSIS
 PIG-TAIL