Journal Reading

Preterm Premature Rupture of Membranes

César H. Meller, M.D.a, María E. Carducci, M.D. a ,José M. Ceriani Cernadas, M.D.
b and Lucas Otaño, M.D., Ph.D.

Karina Rahmawati
16710357
ABSTRAK
• Preterm Premature Rupture of Membranes (PPROM) terjadi pada
sekitar 3% kehamilan, dan terkait dengan penatalaksanaannya masih
kontroversial.
• Tujuan jurnal ini adalah untuk memberikan tinjauan rinci tentang strategi
yang ditujukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait
dengan kondisi maternal ini.
• Penulis akan membahas bukti yang tersedia mengenai penggunaan
antibiotik, penggunaan kortikosteroid menurut usia kehamilan,
penggunaan magnesium sulfat untuk neuroproteksi janin, penggunaan
tokolitik agen, dan waktu terbaik serta cara persalinan pada ibu hamil.
• Ulasan ini juga mencakup dampak ketuban pecah dini yang
berkepanjangan, morbiditas bayi dan mortalitas jangka pendek dan
panjang, efek berbahaya dari antibiotik setelah melahirkan, termasuk
efeknya pada perkembangan saraf dan adanya penyakit kronis jangka
panjang.
PENDAHULUAN

• Preterm Premature Rupture of the Membranes (PPROM)

adalah pecahnya ketuban sebelum persalinan dimulai
dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu.
• Etiologi PPROM tidak diketahui tetapi beberapa faktor
meningkatkan risiko PPROM, seperti pemendekan
serviks atau infeksi intraamniotik.
DIAGNOSA
• Lebih dari 90% kasus ditegakkan berdasarkan anamnesa
pasien dan speculoscopy dengan pemantauan langsung
bocornya cairan amniotik .
• Deteksi meningkat menjadi 97% dengan bantuan tes nitrazine
(pH indikator) atau kristalografi.
• Jika USG menunjukkan cairan ketuban tidak ada atau hanya
sedikit, kecurigaan diagnostik bahkan lebih relevan.
• Namun, volume cairan ketuban yang normal tidak
mengesampingkan diagnosa. Pemeriksaan vagina tidak
direkomendasikan karena itu meningkatkan risiko infeksi dan
mengurangi fase laten sampai lahir. Setelah PPROM
didiagnosis, maka pasien diperiksa untuk menentukan jika ada
indikasi untuk terminasi, seperti korioamnionitis.
Terapi antibiotik
Tujuannya adalah untuk mencegah suatu infeksi dan memperpanjang
kehamilan dan mengurangi morbiditas perinatal dan ibu. Menurut Review
Cochrane, penggunaan antibiotik dibandingkan dengan plasebo tidak
menunjukkan perbedaan signifikan dalam hal angka kematian neonatal, tetapi
itu terjadi sehubungan dengan hal-hal berikut:

1. Kejadian korioamnionitis yang lebih rendah; RR: 0,62 (95% confident

interval [CI]: 0,51-0,75).

2. Insiden infeksi ibu yang lebih rendah; RR: 0,85 (95% CI: 0,76-0,96).

3. Peningkatan fase laten hingga lahir 48 jam; RR: 0,77 (95% CI: 0,72-0,83).

4. Peningkatan fase laten hingga lahir 7 hari; RR: 0,88 (95% CI: 0,84-0,92).

5. Kejadian infeksi neonatal yang lebih rendah; RR: 0,67 (95% CI: 0,52-0,85).

6. Kebutuhan surfaktan yang lebih rendah;RR: 0,83 (95% CI: 0,72-0,96).

7. Jumlah lesi ultrasound neonatal yang lebih rendah; RR: 0,82 (95%CI: 0,68-
0,99).
Antibiotik yang memadai meliputi:

Eritromisin (250 mg setiap 6 jam secara oral) selama 10 hari.

Ampisilin (2 g setiap 6 jam) + eritromisin (250 mg setiap 6 jam

intravena) selama 48 jam dan lanjutkan dengan amoxicillin (250 mg
setiap 8 jam) + eritromisin (333 mg setiap 8 jam per oral) selama 5 hari.
Ampisilin (2 g setiap 6 jam) + eritromisin (500 mg setiap 6 jam
intravena) selama 48 jam dan lanjutkan dengan ampisilin (500 mg setiap
6 jam) + eritromisin (500 mg setiap 8 jam) secara oral selama 5 hari.
Dalam kasus alergi atau resisten antibiotik beta-laktam, klindamisin
(900 mg setiap 8 jam intravena) selama 48 jam dan kemudian 300 mg
setiap 8 jam secara oral selama 5 hari.
• Amoksisilin / Asam klavulanat merupakan kontraindikasi
karena meningkatkan risiko necrotizing enterocolitis.
• Sehubungan dengan Streptococcus beta-hemolitik, swab
vagina dianjurkan sekali pada pasien dengan PPROM. Jika
tidak dilakukan atau hasilnya tidak tersedia sampai
melahirkan, antibiotik profilaksis dengan penisilin atau
ampisilin harus diberikan atau, dalam kasus alergi, dengan
klindamisin. Penicillin mencegah Escherichia coli yang
resisten ampisilin, yang merupakan strain risiko tinggi untuk
bayi baru lahir karena meningkatkan sepsis dini.
Kortikosteroid
Anjuran dalam kasus PPROM mirip dengan pasien
yang berisiko tinggi untuk kelahiran prematur secara umum,
meskipun masalah kontroversial berikut masih ada:

Regimen yang sering digunakan?

The Cochrane Review dari 2013 dan 2017
menyimpulkan bahwa rejimen yang paling menguntungkan
belum ditentukan:
• Betametason: 2 kali dosis 12 mg intramuscular dengan
Interval 24 jam.
• Deksametason: 4 kali dosis 6 mg intramuscular dengan
interval 12 jam.
 Dosis tunggal atau berulang?
Karena efek kortikosteroid menurun jika interval kelahiran lebih dari 7 hari,
beberapa penelitian menganalisis efek dosis berulang. Beberapa penelitian menemukan efek
menguntungkan dengan pemberian berulang; penelitian yang lain menggambarkan efek yang
tidak diinginkan, seperti berat badan lahir yang lebih rendah, tinggi badan atau lingkar kepala,
atau yang lebih besar, tetapi tidak berisiko signifikan untuk cerebral palsy. Ulasan The
Cochrane dari 2015, yang berfokus pada analisis dosis kortikosteroid berulang, dan dari 2017,
yang melakukan analisis keseluruhan penggunaan kortikosteroid, menyimpulkan bahwa
penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan risiko jangka panjang dan manfaat bagi
ibu dan bayi baru lahir dan mengusulkan meta-analisis data pasien individu; hasil ini belum
dipublikasikan.
The Royal College of Obstetricians and Gynecologists, American College of
Obstetricians and Gynecologists, dan National Ministry of Health of Argentina tidak
merekomendasikan pemberian kortikosteroid(> 2). Menurut The Australian Preterm Labour
Clinical Guideline (2015),dosis penyelamatan (rescue dose) dapat diindikasikan jika lebih dari
1 minggu telah berlalu sejak pemberian kortikosteroid pertama dan usia kehamilan adalah <32
minggu + 6 hari:
• Pemberian lengkap (misalnya, 2 dosis betametason), atau
• 1 dosis dan, dalam kasus jika minggu berikutnya berlalu belum lahir sebelum 32 minggu 6
hari kehamilan, 1 dosis terakhir.
American College Guideline (2017) memperpanjang rescue dose hingga 34 minggu
kehamilan untuk kehamilan yang berisiko prematur, tetapi tidak ada bukti dalam kasus
PPROM.
Kelahiran Late prematur ?
• Bayi yang lahir antara 34 dan 36 minggu 6 hari menyumbang 70%
kelahiran prematur. Sebuah uji klinis acak membandingkan
kortikosteroid dibandingkan dengan plasebo pada wanita dengan
kehamilan tunggal antara 34 dan 36 minggu 5 hari kehamilan yang
berisiko untuk kelahiran prematur (sekitar 20% berhubungan dengan
PPROM) dan ditemukan pengurangan dalam ukuran hasil primer
dibandingkan dengan plasebo (RR: 0,80, 95% CI: 0,66-
0,97).Hipoglikemia lebih sering terjadi pada kelompok betametason
(RR: 1,61, 95% CI: 1,38-1,88), tetapi tidak ada efek samping terkait.
• Meskipun beberapa pedoman sudah memperkenalkan penggunaan
kortikosteroid untuk late preterm, ada konsensus bahwa bayi ini
memerlukan tindak lanjut jangka panjang. Frekuensi gangguan
perkembangan saraf pada kelompok ini lebih tinggi daripada bayi
yang lahir pada usia kehamilan 39-41 minggu, dan kortikosteroid
juga dapat bermanfaat pada tingkat ini.
Kehamilan ganda?
Sebagian besar penelitian dilakukan pada kehamilan
tunggal; untuk alasan ini, Cochrane Review dari 2017
menyimpulkan bahwa penelitian lebih lanjut pada kehamilan
multipel diperlukan. Namun, literatur merekomendasikan
penggunaan kortikosteroid pada kehamilan kembar yang
berisiko lahir prematur antara 23/24 dan 34 minggu kehamilan.

Ringkasan penggunaan kortikosteroid pada PPROM

• Pemberian kortikosteroid harus diindikasikan antara 23/24 dan
34 minggu kehamilan, terlepas dari jumlah janin.
• Pemberian kortikosteroid harus diindikasikan antara 34 dan 36
minggu 6 hari kehamilan pada kehamilan tunggal.
• Perlu dicatat bahwa beberapa Pemberian kortikosteroid (> 2)
tidak direkomendasikan.
Magnesium sulfat untuk neuroproteksi
janin
Kelangsungan hidup bayi prematur telah meningkat berkat kemajuan dalam
perawatan neonatal, dalam hubungan dengan peningkatan paralel dalam prevalensi gangguan
neurologis dan perkembangan. Review The Cochrane tentang neuroprotection dengan
magnesium sulfat menunjukkan hasil sebagai berikut:
• Cerebral palsy: penurunan relatif 32%; RR: 0,68 (95% CI: 0,54-0,87).
• Disfungsi motorik kasar: penurunan signifikan; RR: 0,61 (95% CI: 0,44-0,85).

Dalam 6 tahun tindak lanjut dari Australasian Collaborative Trial of Magnesium-

Sulphate (ACTOMgSO4), tidak ada perbedaan yang ditemukan antara mereka yang menerima
magnesium sulfat dan mereka yang tidak. Hasil serupa telah diamati dalam penelitian jangka
panjang dari Prevention of cerebral palsy by magnesium sulphate (PREMAG).
Namun, masih belum diketahui apakah tidak adanya manfaat jangka panjang adalah
akibat dari terapi pasien yang tidak rutin, yang mengurangi kekuatan penelitian, dan fakta
bahwa perkembangan kognitif dipengaruhi oleh faktor lingkungan yang tidak dapat diukur.
Selain itu, tidak satu pun dari 2 studi ini menemukan bukti kerusakan pada
penelitian jangka panjang, tampak bahwa efek menguntungkan selama dua tahun tidak akan
dirubah oleh efek merugikan.Singkatnya, penggunaan magnesium sulfat untuk neuroproteksi
janin dalam kasus kelahiran imminent preterm sebelum 32 minggu kehamilan, baik untuk
kehamilan tunggal dan ganda, dapat mengurangi risiko cerebral palsy dan disfungsi motorik
kasar dalam jangka pendek sebesar 30-40%.
Agen tocolytic
• Penggunaannya kontroversial.
• Ini mungkin terkait dengan peningkatan risiko
chorioamnionitis tanpa menunjukkan manfaat bagi janin
ataupun ibu.
• Oleh karena itu, tokolisis profilaksis hanya dipertimbangkan
jika diperlukan untuk memperpanjang kehamilan selama 24-48
jam untuk memungkinkan pematangan paru janin dan transfer
kefasilitas dengan tingkat perawatan yang lebih tinggi untuk
wanita hamil dengan usia kehamilan <34 minggu. Penggunaan
terapeutik agen tokolitik di antara pasien dalam persalinan
tidak menunjukkan peningkatan dalam fase laten.
Saat terbaik untuk persalinan

Rekomendasi lama persalinan dilakukan pada usia 34 minggu kehamilan. Namun,

ini kontroversial. Review The Cochrane dari 2017 membandingkan kelahiran 34 minggu dan
manajemen kehamilan hingga 37 minggu kehamilan di antara wanita dengan PPROM.
Tidak ada perbedaan yang tampak dalam hal sepsis neonatal (RR: 0,93, 95% CI:
0,66-1,30) atau infeksi neonatal dengan kultur positif (RR: 1,24, 95% CI: 0,70-2,21), kematian
perinatal (RR: 1,76, 95% CI: 0,89-3,50) atau lahir mati (RR: 0,45, 95% CI: 0,13-1,57). Berikut
ini diamati pada kelompok immediate birth (34 minggu):
• Insiden gangguan pernapasan yang lebih tinggi (RR: 1.26, 95% CI: 1.05-1.53).
• Tingkat C-section yang lebih tinggi (RR: 1.26, 95% CI: 1.11-1.44).
• Tingkat kematian neonatal yang lebih tinggi (RR: 2,55, 95% CI: 1,17-5,56), kebutuhan
untuk ventilasi mekanik (RR: 1,27, 95% CI: 1,02-1,58), dan masuk ke unit perawatan
intensif (RR: 1,16 , 95% CI: 1.08-1.24).
• Terhadap pendekatan manajemen yang diharapkan, hasil hanya menunjukkan bahwa
kelahiran dini (34 minggu) dikaitkan dengan tingkat chorioamnionitis yang lebih rendah
(RR: 0,50, 95% CI: 0,26-0,95).
Oleh karena itu, dan meskipun pedoman saat ini menyarankan persalinan pada 34
minggu, manajemen kehamilan hingga 37 minggu kehamilan dapat dipertimbangkan asalkan
tidak ada kontraindikasi untuk melanjutkan kehamilan dan dengan pemantauan yang memadai
kesehatan ibu dan janin.
Cara Persalinan
• PPROM dengan sendirinya bukan merupakan indikasi untuk C-section.

Previability

• PROM sebelum usia kehamilan 23-24 minggu, komplikasi yang tidak biasa, merupakan
dilema bagi pasien dan dokter, dan tidak ada konsensus mengenai manajemen dan
pengobatannya.
• Kelangsungan hidup perinatal meningkat berkat kemajuan dalam perawatan neonatal.
Namun, PPROM yang dapat terjadi sebelumnya adalah kondisi yang memerlukan prognosis
yang dijaga dan komplikasi yang ditakuti, seperti sepsis dini, hipoplasia pulmonal,
perdarahan intraventrikular, leukomalasia periventrikel, enterokolitis nekrotikans, retinopati
prematur, dan gangguan perkembangan saraf. Oleh karena itu, dalam praktek klinis,
tantangan terbesar adalah untuk mencapai kelangsungan hidup "utuh" (tanpa cacat utama).
• Sebuah penelitian baru-baru ini menganalisis hasil dari 73 kehamilan dan 93 janin dengan
PPROM antara 15 dan 23,5 minggu kehamilan. Dua pertiga memutuskan untuk melanjutkan
kehamilan. Tidak ada kasus sepsis atau trombosis yang diamati. Sebelas kasus demam
dengan suspek endometritis yang diselesaikan dengan antibiotik. Di antara wanita yang
melanjutkan kehamilan, dua pertiga memiliki kelahiran hidup pada usia kehamilan rata-rata
22,4 minggu pada saat melahirkan (kisaran: 16,2-34) dan fase laten hingga kelahiran 38 hari.
Di antara kelahiran hidup, 20% meninggal pada periode neonatal dan 80% dipulangkan dari
rumah sakit. Komplikasi neonatal utama termasuk respiratory distress syndrome (100%),
hipoplasia pulmonal (29,5%), dan infeksi (56,8%). Tingkat kelangsungan hidup utuh adalah
45,5%. Dengan demikian, manajemen yang diharapkan adalah pilihan yang valid untuk
dipertimbangkan selama konseling.
• Pertimbangan untuk kehamilan berikutnya
Pasien dengan kehamilan tunggal dan riwayat kelahiran
prematur sebelumnya (dengan atau tanpa PPROM) harus
ditawarkan intervensi untuk mengurangi risiko
kekambuhan; progesterone adalah obat yang paling umum
digunakan dalam kasus ini.
• Dampak jangka pendek dan jangka panjang PPROM pada bayi
prematur yang baru lahir
Situasi yang paling tidak menguntungkan yang mempengaruhi
wanita hamil, seperti PPROM, memiliki konsekuensi negatif pada janin
dan bayi, terutama berat lahir sangat rendah pada bayi.

• Pertimbangan dalam kaitannya dengan klinis neonatal

Bertentangan dengan apa yang mungkin diasumsikan, infeksi
bakteri bukan masalah utama yang terkait dengan PROM, tetapi adalah
prematuritas . Namun, meskipun infeksi tidak terlalu umum, infeksi
bertanggung jawab atas kondisi berat yang terjadi sebelum kelahiran
karena bakteri yang naik dari vagina. Insiden mereka sangat bergantung
pada perawatan klinis ibu dan adanya korioamnionitis. Teknik
pemantauan yang ketat, terutama menghindari pemeriksaan vagina,
mengurangi kemungkinan infeksi ibu dan janin. Dalam pengalaman
kami, sekitar 3% kelahiran prematur dengan PROM telah terjadi sepsis,
tetapi ada konsensus bahwa tingkat infeksi dua kali lipat tinggi di
diantara bayi prematur yang lahir kurang dari 28 minggu kehamilan.
Pertimbangan penggunaan antibiotik pada ibu

Dalam beberapa tahun terakhir, efek berbahaya yang

potensial telah diamati pada bayi yang ibunya menerima
antibiotik tertentu. Kolonisasi intrauterin memiliki dampak
penting pada pengembangan kekebalan dan metabolisme
pada bayi. Perubahan mikrobiota sebelum dan / atau setelah
lahir, terkait dengan modifikasi epigenetik, dapat
menyebabkan penyakit pada periode neonatal dan
selanjutnya.Namun, sebuah penelitian menemukan bahwa
indikasi eritromisin pada ibu tidak terkait dengan defisit
belajar pada usia 11 tahun, alasan lain ini menjadikanya
sebagai antibiotik pilihan.
Antibiotik pada bayi prematur yang
baru lahir
• Indikasi antibiotik sangat kontroversial karena efek jangka pendek dan jangka panjang yang berbahaya.
Praktek ini biasanya diimplementasikan pada kebanyakan bayi prematur yang lahir dari ibu dengan
PROM, bahkan tanpa adanya tanda-tanda klinis, yang tidak memadai karena mungkin terkait dengan risiko
tertentu, seperti perubahan flora usus, yang mengarah ke morbiditas yang lebih besar baik pada periode
neonatal maupun dalam jangka panjang.
• Gangguan pernapasan dan perubahan hemodinamik yang diamati pada bayi prematur, bersama dengan
kehadiran PROM, sangat sulit untuk menentukan ada tidaknya sepsis dini, yang mungkin menjamin
pemberian antibiotik dalam situasi khusus. Dalam kasus chorioamnionitis, bayi prematur biasanya
menerima antibiotik sejak saat lahir, bahkan jika mereka tidak memiliki tanda-tanda klinis. Ini adalah
tindakan yang sangat bisa diperdebatkan yang tidak memiliki dukungan berbasis bukti dan yang
didasarkan pada kemungkinan infeksi subklinis saat lahir, yang sangat tidak mungkin.
• Namun, masalah serius adalah bahwa, di banyak unit perawatan neonatal, antibiotik diindikasikan untuk
bayi tanpa infeksi maternal atau gejala klinis, hanya berdasarkan riwayat PROM. Ini adalah praktik yang
sepenuhnya tidak memadai karena meningkatkan kerusakan dengan mengubah mikrobiota usus dan
menyebabkan efek merugikan jangka pendek dan panjang lainnya. Tindakan yang tidak tepat seperti ini
meningkatkan sepsis, penyebab kematian paling umum di unit perawatan neonatal, dan konsekuensi
jangka panjangnya dapat menyebabkan gangguan perkembangan saraf dan resistensi bakteri yang lebih
besar.
• Selain itu, beberapa penelitian mengamati bahwa penggunaan antibiotik pada bayi dikaitkan dengan
penyakit gastrointestinal kronis pada remaja dan orang dewasa, seperti penyakit radang usus dan penyakit
Crohn, keduanya terkait dengan risiko kanker perut yang lebih tinggi.
• Sebagai kesimpulan, sangat penting bagi ahli neonatologi untuk menghindari penggunaan antibiotik yang
tidak beralasan karena risiko yang sangat tinggi untuk efek samping yang parah pada periode neonatal dan
dalam jangka panjang.