UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PROCESO SALUD
ENFERMEDAD-
CAUSALIDAD
MC. Mg. Cayo Leveau Bartra
Medico Pediatra
Epidemiólogo de Campo
 PROCESO SALUD ENFERMEDAD

SALUD
¿Escriba un concepto de salud?
Connotación:
-Bienestar físico, mental social
-Búsqueda de mejores condiciones de vida
-Contexto biomédico.
-Contexto socio económico cultural

VARIA: Según

La cultura
Las creencias
El momento histórico
M. TERRIS: La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y
social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente la ausencia de
afecciones o enfermedad

COMPONENTES DEL BIENESTAR .OMS

La salud depende del desarrollo armónico de los

diferentes componentes .
Salud Los países cuentan con una determinada variedad
Educación
y cantidad de recursos naturales. La intervención
del hombre a través del trabajo permite elevarla
Vivienda Alimentación
producción haciendo aprovechables muchos de
estos recursos . Esto permite la comercialización
Seguridad Vestimenta
Social Ingreso de mercaderías, y la prestación de determinados
Consumo Libertad servicios: transporte, seguridad. A su vez el
Recreación Ahorro Humana trabajo personal debe estar garantizado por una
Producción TrabajoComunicación adecuada cobertura social y un nivel de ingresos
Trans. Seguridad
RECURSOS NATURALES
suficientes para resolver sin dificultad sus
necesidades básicas: Vivienda, alimentación,
POBLACIÓN
educación.
 PARA LOGRAR LA ARMONIA DE LOS DISTINTOS
COMPONENTES ES NECESARIO QUE EXISTA: JUSTICIA SOCIAL,
BASADA EN PRINCIPIOS MORALES Y ETICOS QUE PERMITAN
EL LOGRO DE LA EQUIDAD, ELIMINANDO LAS DIFERENCIAS
INNECESARIAS E INJUSTAS QUE RESTINGEN LAS
OPORTUNIDADES DE ACCESO A LA MISMA.

EL PROCESO SALUD –ENFERMEDAD.- CADA ESTADO CONSTITUYE SOLO UN

INSTANTE DE DICHO PROCESO Y POR LO TANTO CAMBIAN, MEJORANDO O
EMPEORANDO EN SUS DIFERENTES MOMENTOS, SEGÚN LA DINAMICA DE
LAS ACCIONES DE SALUD Y BIENESTAR.

SALUD, tiene una dimensión individual y colectiva. Y es el resultado de

complejas interacciones de factores: Biológicos, Ecológicos, Culturales y
Socioeconómicos.
EVOLUCION HISTORICA DE
LA CAUSALIDAD –
PARADIGMAS EN SALUD
 Evolución de los Paradigmas en Salud

Determinantes de la Salud

Campo de la Salud

Factores de Riesgo

Paradigma Microbiano
Paradigma Miasmático

Concepción Mágico Religiosa

Prehistoria Grecia antigua Edad Media Renacimiento Edad Moderna Actualidad

5000 ac 400 ac SI SV SX SXV SXVIII SXX SXXI

 PARADIGMA MAGICO RELIGIOSO
PREHISTORIA
ERA PRE-TECNICA PRECOLOMBINA

CONCEPCIÓN MÁGICO-RELIGIOSA

Origen Subjetivo de la Enfermedad,

trasgresiones a “leyes”, intención de
daño, brujería, hechizo; Respuesta
Medicina Mágica-Espiritual
Daño, Susto, Mal de Ojo, Pago a los
Apus.

Origen Objetivo de la Enfermedad

Respuesta Medicina Objetiva
(Pociones, emplastos a base de hierbas
y animales)
Es posible que la medicina mágica sea el sistema más rudimentario y primitivo. El
hombre interpreta los fenómenos naturales en términos de una intervención directa
de fuerzas sobrenaturales, generalmente misteriosas. La enfermedad es castigo,
dado por los dioses , a determinados comportamientos.

Uno de los pilares fundamentales de este pensamiento es el principio de la

semejanza y el de los contrarios. Por ejemplo, la fiebre puede ser debida a algún
alimento caliente (principio de lo semejante) o algo frío (principio de lo contrario).
Otro de los pilares del pensamiento mágico es la ley del contagio, la cual dice que
las cosas que estuvieron en contacto actúan recíprocamente a .

Mal de ojo, Fiebre

interior, Mal aire,
Cutipado, Pulsario, Sobre
parto, Pérdida del alma.
 PARADIGMA MIASMATICO
Ocupa la primera mitad del siglo XIX, principalmente en Gran Bretaña.
Se entiende el proceso salud-enfermedad como consecuencia de venenos que
emanan del ambiente, aguas negras , de organismos enfermos .
Bajo este paradigma no se distinguen causas ni entidades nosológicas
especificas, el espectro de enfermedades que produce el miasma es amplio,
por lo tanto el análisis epidemiológico involucra tasas de morbilidad y
mortalidad en distintas poblaciones.
Contribuciones: Thomas Sydenham, John Snow, Ignaz Semmelweis, Florence
Nightingale, entre otros.
El foco de interés es es la población, y las medidas preventivas están dirigidas
a reducir las tasas de morbilidad y mortalidad en dichas poblaciones; para esto
es necesario controlar la contaminación y mejorar las condiciones sociales de
la población y se proponen reformas sanitarias como medidas preventivas.
Mejorar el saneamiento, reducir el hacinamiento y mejorar la nutrición son las
estrategias a seguir bajo este paradigma
 PARADIGMA MIASMATICO
• La teoría miasmática de la
enfermedad o sólo teoría
mismática fue formulada por
Thomas Sydenham (1624-
1689) y Giovanni María
Lancisi (1654-1720). Según
esta teoría los miasmas, que
eran el conjunto de
emanaciones fétidas de
suelos y aguas impuras, eran
la causa de enfermedad.
Representación de una epidemia de cólera del
siglo XIX donde se ilustra la propagación de la
enfermedad en forma de aire venenoso.
1854 John Snow,
"Padre de la
Epidemiología
Moderna", epidemia
del cólera en Golden
Square, Londres
Ignaz
Semmelweis
1818-1865

FIEBRE PUERPERAL EN LA
MATERNIDAD DE VIENA . 1847
 Nightingale definió la
salud como la
sensación de sentirse
bien y la capacidad de
utilizar al máximo
todas las facultades de
la persona

FLORENCE NAIGHTINGALE describió cinco conceptos

de salubridad: ventilación,
Florence Nightingale, nació
el 12 de mayo de 1820 iluminación, temperatura,
dieta, higiene y ruidos
 PARADIGMA MICROBIANO
• No es hasta finales del siglo XIX con las contribuciones de
Pasteur y de Koch que el segundo periodo es reconocido por
la comunidad científica como paradigma. Nace pues la teoría
del germen.
• El foco de atención de las causas de las enfermedades, cambia
radicalmente.
• Nace por primera vez la necesidad de ciertos criterios para
poder establecer una relación de causa-efecto entre el
organismo propuesto y la enfermedad en cuestión.
• Estos criterios fueron planteados por Henle y posteriormente
refinados y divulgados por Koch, en lo que hoy se conoce
como los postulados de Henle-Koch

Luis Suárez Ognio

 Friedrich Gustav Jakob Henle
(n. Julio 9, 1809, Fürth, Alemania; m. Mayo 13, 1885),
médico patólogo y anatomista alemán

Inaugura la orientación etiopatológica

de la medicina.
En su “Von den Miasmen und von
der miasmatishcontagiösen
Krankheiten” (1840)

Sostuvo el origen microbiano

de las enfermedades
infecciosas así como la
especificidad
de los gérmenes que las
provocan.

Luis Suárez Ognio

 Postulados de Henle & Koch
Un agente es la causa de
la enfermedad si:
1. Está presente en todos los casos
de la enfermedad.

2. No aparece en otra enfermedad

como agente parásito fortuito y no
patógeno.

3. Se aísla en cultivo puro a partir

de un animal, puede ser pasado
repetidamente por cultivos.

4. Induce la misma enfermedad en

otros animales al ser inoculado.

Estos postulados implican la identificación de "microorganismos"

Luis Suárez Ognio
 PARADIGMA FACTORES DE RIESGO
• Después de la segunda guerra mundial con la disminución de las
enfermedades de origen infeccioso se inicia el auge de las enfermedades
crónicas.
• Una vez más la comunidad médica se encuentra ante entidades de etiología
desconocida, y el modelo específico unicausal de la teoría del germen no
lograba explicar estos cambios en el perfil epidemiológico de enfermedades.
• El cáncer de pulmón es un buen ejemplo de la nueva era epidemiológica, el
periodo de las enfermedades crónicas.
• Desde los años 20 se observaba un incremento en la mortalidad debida a
cáncer de pulmón, pero se discutía en ese entonces si este aumento era real
o era más bien debido a mejoras diagnósticas y en los sistemas de reporte.
• Las enfermedades crónicas, y entre ellas el cáncer de pulmón, se entendían
como procesos degenerativos, parte del proceso de envejecimiento, y se le
atribuían también cierta predisposición constitucional de los individuos.
• Contrario a esta visión surgiría la hipótesis de que las enfermedades
crónicas pudieran deberse a factores ambientales. Este cambio de enfoque
orienta al desarrollo de nuevas líneas de investigación destinadas a a
explorar los aspectos multifactoriales de estas enfermedades
 Tabaco y Cáncer

En ese tiempo, decía Doll, fumar parecía un hábito normal e inofensivo. El 80%
de los hombres fumaban. Doll y Hill pensaban que se confirmaría que la causa
más probable era la contaminación (en esos días era terrible el hollín de las
chimeneas, aunque así había sido por décadas, y la expansión de la industria
automotriz significó más caminos asfaltados y mayor cantidad de humos de
escape). Se asociaba fumar pipa con el cáncer del labio, pero se creía que la
causa principal era el calor del cañón de la misma.

Luis Suárez Ognio

 Richard Doll y Austin Bradford Hill
Tabaco y Cáncer de Pulmón

Sir Richard Doll fue el

epidemiólogo médico de mayor
reconocimiento mundial. Logró su
fama al lado de Sir Austin Bradford
Hill, al demostrar que fumar
cigarrillos causaba cáncer de
pulmón. Demostró después que
provocaba también cáncer de la
vejiga y de otros tipos, así como
enfermedades cardiovasculares.
 El modelo de Doll & Hill
• FUERZA DE ASOCIACIÓN.- Determinada por la
estrecha relación entre la causa y el efecto
adverso a la salud. La asociación causal es
intensa cuando el factor de riesgo está asociado
a un alto riesgo relativo (RR).

• CONSISTENCIA. La asociación causa-efecto ha

sido demostrada por diferentes estudios de
investigación, en poblaciones diferentes y bajo
circunstancias distintas.
• GRADIENTE BIOLÓGICO (RELACIÓN DOSIS-
RESPUESTA). La frecuencia de la enfermedad
aumenta con la dosis o el nivel de exposición. La
demostración de la relación dosis-respuesta tiene
implicaciones importantes:

TEMPORALIDAD. Obviamente una causa debe

preceder a su efecto; no obstante, a veces es
difícil definir con qué grado de certeza ocurre
esto. En general, el comienzo de las
enfermedades ocupacionales comprende un
largo período de latencia entre la exposición y la
ocurrencia del efecto a la salud.
• COHERENCIA. Implica el entendimiento entre los
hallazgos de la asociación causal con los de la historia
natural de la enfermedad y otros aspecto
relacionados con la ocurrencia de la misma.

• EVIDENCIA EXPERIMENTAL. Es un criterio deseable de

alta validez, pero rara vez se encuentra disponible en
poblaciones humanas.

• ANALOGÍA. Se fundamenta en relaciones de causa-

efecto establecidas, con base a las cuales si un factor
de riesgo produce un efecto a la salud, otro con
características similares pudiera producir el mismo
impacto a la salud.
 Evolución Histórica de las Bases Epidemiológicas
de Prevención y Control de Enfermedades
PARADIGMA DE LOS FACTORES DE RIESGO

William B. Kannel “The Framingham heart study”

William Kannel examines a patient from the
Framingham Heart Study's first generation of
participants. Kannel has been with the study since 1949,
serving as its director from 1966 to 1979.
PARADIGMA CAMPOS DE LA SALUD

1 974
Marc Lalonde,
Epidemiología Social
Modelo explicativo
“Proceso Salud
Enfermedad”
 El Campo de la Salud
Modelo de Lalonde y Laframboise
FUNCIONAMIENTO DEL
SISTEMA
INTERNOS COMPLEJOS

HERENCIA
PROCESO DE
MADUREZ Y
BIOLOGIA HUMANA GENETICA
ENVEJECIMIENTO

SOCIAL REHABILITACION

PSICOLOGICO SALUD - ENFERMEDAD

AMBIENTE ORGANIZACION RECUPERATIVA
EN LA POBLACION DE SERVICIOS

FISICO PREVENTIVA

RIESGO
RIESGO DEL ESTILOS DE VIDA OCUPACIONAL
OCIO O RIEGOS AUTOFORMADOS

PATRONES DE CONSUMO
 Determinantes de Riesgo
Modelo del Campo de la Salud
Basado en Lalonde y Lafambroise 1973, Dever 1976

Naturaleza Humana
Procesos de maduración y
envejecimiento
(Desarrollo bio-psico- social)
Medio interno Complejo
Herencia - genetica

Ambiente Respuesta Social

Social, Capacidad de respuesta de la
Cultural, Proceso salud sociedad y de los servicios de salud
Económico, en cobertura y calidad:
Biológico,
Enfermedad en la
prevención, detección, diagnóstico
Físico. Población
oportuno, tratamiento adecuado y
rehabilitación
de los problemas de salud.

Riesgo autoformado
Estilos de Vida
Patrones de consumo,
Riesgo Ocupacional,
Ocio-Utilización del tiempo libre,
Comportamientos de riesgo.

L. Suárez O.
 Factores que incrementan la vulnerabilidad y riesgo
para el VIH en la población del Perú - 2007

Naturaleza Humana
Desarrollo de la sexualidad inapropiadamente
Inicio precoz de actividad sexual
Baja autoestima.

Ambiente Respuesta social

Marginalidad
Bajo nivel educacional
Estimulación sexual permanente (Fácil
acceso a la pornografía)
Creencias erróneas sobre sexualidad en
la familia y en la comunidad.
Presión de pares
Deficiente Educación Sexual
Elevada prevalencia de ITS y VIH en
GEPETS
Redes sexuales extendidas e
interconectadas
Interés Social disminuido
Presión de activistas polarizado al
acceso al tratamiento.
Financiamiento estatal insuficiente
Riesgo de Cobertura limitada de los Programas de
prevención y control.
infección por VIH Ausencia de Servicios diferenciados (Jóvenes
– HSH)
Perdida de Rectoría de los PNPC
Inadecuada organización del estado
(Educación – Trabajo no se involucran)
Fondos de apoyo internacional mal
utilizados – sobrecostos

Riesgo autoformado
Baja percepción de riesgo de ITS/VIH
Adicciones alcohol – drogas
Cyberadicciones Pornografía – Chats Sexuales –
contactos sexuales por Internet
Elevado número de parejas sexuales.
Relaciones sexuales no protegidas.

L. Suárez O.
 El Campo de la Salud
Modelo de Lalonde y Laframboise

Alteración de regulación
de la Presión Arterial
Dislipidemias, HDL bajo

Desarrollo de arterioesclerosis
Sexo
por Envejecimiento BIOLOGIA HUMANA masculino

Hospitales no cuentan
Modelo de
Con Protocolos
Vida Social

Falta de UCI
Estrés laboral
AMBIENTE Muerte por ORGANIZACION En los
DE SERVICIOS Hospitales
Infarto de Miocardio

No existe un
Programa de prevención
En la comunidad

Habito de fumar ESTILOS DE VIDA Vida Sedentaria

O RIEGOS AUTOFORMADOS

Dieta predominio
En frituras y grasas animales
 DECLARACION DE ALMA-ATA
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud,
Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978

• I
La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho
humano fundamental y que el logro del grado más alto
posible de salud es un objetivo social sumamente importante
en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de
muchos otros sectores sociales y económicos, además del de
la salud.
• II
La grave desigualdad existente en el estado de salud de la
población, especialmente entre los países en desarrollo y los
desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social
y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de
preocupación común para todos los países.
• III
El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden
Económico Internacional, es de importancia fundamental para
lograr el grado máximo de salud para todos y para reducir el
foso que separa, en el plano de la salud, a los países en
desarrollo de los países desarrollados. La promoción y
protección de la salud del pueblo es indispensable para un
desarrollo económico y social sostenido y contribuye a
mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial.
• IV
El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual
y colectivamente en la planificación y aplicación de su
atención de salud.
• V
Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud
de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse
mediante la adopción de medidas sanitarias y
sociales adecuadas. Uno de los principales objetivos
sociales de los gobiernos, de las organizaciones
internacionales y de la comunidad mundial, en el
curso de los próximos decenios debe ser el de, que
todos los pueblos del mundo alcancen en el año
2000 un nivel de salud que les permita llevar una
vida social y económicamente productiva. La
atención primaria de salud es la clave para alcanzar
esa meta como parte del desarrollo conforme al
espíritu de la justicia social.
• VI
La atención primaria de la salud:
• Es a la vez un reflejo y una consecuencia de las
condiciones económicas y de las características
socioculturales y políticas del país y de sus
comunidades, y se basa en la aplicación de los
resultados pertinentes de las investigaciones
sociales, biomédicas y sobre servicios de salud y en la
experiencia acumulada en materia de salud pública;
• se orienta hacia los principales problemas de salud
de la comunidad y presta los servicios de promoción,
prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios
para resolver esos problemas;
• VII
Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y
planes de acción nacionales, con objeto de iniciar y mantener la
atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de
salud completo y en coordinación con otros sectores.
• VIII
Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y
de servicio, a fin de garantizar la atención primaria de salud para
todo el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un país
interesa y beneficia directamente a todos los demás países.
• IX
Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la
humanidad en el año 2000 mediante una utilización mejor y más
completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte
considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos
militares. Una verdadera política de independencia, paz, distensión
y desarme podría y debería liberar recursos adicionales que muy
bien podrían emplearse para fines pacíficos y en particular para
acelerar el desarrollo social y económico asignando una proporción
adecuada a la atención primaria de salud en tanto que elemento
esencial de dicho desarrollo.
 La atención primaria de salud comprende,
cuando menos, las siguientes actividades:
1. La educación sobre los principales problemas de salud y sobre
los métodos de prevención y de lucha correspondientes;
2. La promoción del suministro de alimentos y de una nutrición
apropiada,
3. Un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento
básico;
4. La asistencia materno-infantil, con inclusión de la planificación
de la familia;
5. La inmunización contra las principales enfermedades
infecciosas;
6. La prevención y lucha contra las enfermedades endémicas
locales;
7. El tratamiento apropiado de las enfermedades y
traumatismos comunes; y
8. El suministro de medicamentos esenciales;
 PARADIGMA DE LOS DETERMINANTES
DE LA SALUD
Publicado el 9 Noviembre, 2007 por Rubén Roa
Hace ya algunos años Marc Lalonde demarcó a los componentes de la Salud en
cuatro campos, el biológico, los hábitos de vida, el medio ambiente y los sistemas
de salud. Este esquema fue duramente cuestionado por Carol Buck entre varios,
en donde ponía en evidencia que los estilos de vida estaban fuertemente
condicionados por las condiciones socio-económicas, a lo que luego se sumó
Barbara Starfield y Shi quienes aportaron a este esquema el de determinantes
sociales de la salud.
Finalmente en 1999 Tarlov reclasificó lo anterior, agrupando a los componentes
de la salud en 5 niveles:
1. Determinantes biológicos, físicos y psíquicos.
2. Determinante de estilos de vida .
3. Determinantes ambientales y comunitarios.
4. Determinantes del ambiente físico, climático y contaminación ambiental.
5. Determinantes de la estructura macrosocial, política y poblacional.
Modelo multinivel de determinantes de la salud

Adaptado de Dahlgren & Whitehead, 1991; en MOPECE 2001

Rol de la Epidemiología en el III Milenio
 MODELO MULTINIVEL DE DETERMINANTES DE LAS
MUERTES MATERNAS EN LA REGION UCAYALI

Pobreza Bajo Nivel Educativo Baja percepción

Extrema de Riesgo.

Practicas y Ritos Culturales ancestrales

Creencias mágico religiosas: daño, limitar la atención
del parto a ciertas personas.

-Población de zona rural dedicada a actividades rutinarias

Limitado Acceso a Servicios de Salud

Poblaciones excluidas y dispersas
Insuficiente infraestructura sanitaria y recursos Humanos. Problemas de acceso
a zonas cocaleras Inadecuado sistema de referencia y contrarreferencia
-Insuficiente numero de casas de espera.
- Enfoque biomedico para la reducción de la muerte materna
Comunidades poco organizadas para
Objetivos sanitarios.
Costumbres trasmitidas de madres a hijas, ejm. Atención por comadronas
Comportamiento de Riesgo
-Acomodar al feto con maniobras de comadronas.
- Toma de sustancias para ayudar al trabajo de
parto (Infusiones de algodón).
- Actividades fisicas de riesgo (subir escaleras :
Alta prevalencia de síndromes caso ocurrido en Atalaya)
hipertensivos en
Gestantes de la region Ucayali.
DR. CAYO LEVEAU BARTRA
 Modelo multinivel de determinantes del VIH/SIDA
en Población Indígena Amazónica en el Perú

Exclusión Social
Pobreza Extrema Bajo Nivel Educativo –Baja percepción de Riesgo – Estigmatización de PVVS
Seducción y abuso sexual por foráneos infectados con ITS/VIH

Practicas y Ritos Culturales ancestrales

Inicio Precoz de RS, inicio precoz de convivencia, Múltiples Parejas, RS HSH.

Condiciones laborales inadecuadas

(Explot. Maderera – Explot. De Hidrocarburos)
Riesgo ITS/VIH por RS no protegidas con TS.
Cliente TS infectados se convierten en Puente con
Mujeres Heterosexuales de la Comunidad.

Limitado Acceso a Servicios de Salud

ITS/VIH no son Diagnosticadas , no se recibe
TX para ITS/VIH, retraso en identificación de la
Epidemia en Pob. Indígena.
Ausencia de actividades de Prevención.

Organizaciones Comunales no involucradas

En la lucha contra el VIH/SIDA
Oportunidades Perdidas de Prevención.
Ausencia de apoyo a PVVS.

Comportamiento de Riesgo
RS no protegidas, Múltiples Parejas.

Sistema Inmunológico no Expuesto.

Mayor Susceptibilidad a Agentes Etiológicos de ITS

JAPON INDICADORES DE SALUD
Esperanza de vida al nacer: 83 años (2005-2010)
Esperanza de vida al nacer, hombres: 79 años (2005-
2010)
Esperanza de vida al nacer, mujeres: 86 años (2005-2010)
Tasa global de fecundidad: 1,4 hijos por mujer (2005-
2010)
Mortalidad materna: 10 cada 100.000
Mortalidad en niños menores de 1 año: 3 cada 1.000
nacidos vivos (2004)
Mortalidad en niños menores de 5 año: 4 cada 1.000
nacidos vivos (2004)
Agrega el concepto de “Salud es una
inversión”, en la medida que contribuye a la
FELICIDAD HUMANA a través de los
beneficios económicos de una mayor
productividad y un mejor funcionamiento.
Este criterio desvincula a los ancianos y niños
.
Al presente propuesta de PROSPERIDAD Y
BIENESTAR se adapta la experiencia
japonesa; el crecimiento económico que han
desarrollado, sumado a su alta autoestima
individual y colectiva, al sentido de
autoconfianza y orgullo japonés de haber
alcanzado liderazgo económico mundial, ha
contribuido a MEJORAS EN LA SALUD de la
población : Japón tiene una alta esperanza
de vida al nacer y la mortalidad infantil mas
baja del mundo.
GRACIAS……..
eduardo43leveau@yahoo.es