Política y Principios de SSPA en PEMEX

Principios
Política
La Seguridad, Salud en el trabajo y Protección Ambiental
son valores de la más alta prioridad para la producción,
el transporte, las ventas, la calidad y los costos
Petróleos Mexicanos es
una empresa eficiente y Todos los incidentes y lesiones se pueden prevenir
competitiva, que se
distingue por el esfuerzo y La Seguridad, Salud en el trabajo y Protección Ambiental
el compromiso de sus son responsabilidad de todos y condición de empleo
trabajadores con la
En Petróleos Mexicanos, nos comprometemos a
Seguridad, la Salud en el
continuar con la protección y el mejoramiento del medio
trabajo y la Protección
ambiente en beneficio de la comunidad
Ambiental
Los trabajadores petroleros estamos convencidos de
que la Seguridad, Salud en el trabajo y Protección
Ambiental son en beneficio propio y nos motivan a

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participar en este esfuerzo
 RECOMENDACIONES
CondicionesEN
de CASO DE lugar
SSPA del EMERGENCIA

A seguir durante un
simulacro o en caso de
emergencia
del jefe de piso, o de
quien coordine el evento
o la emergencia

Condiciones de seguridad del lugar

CORRO
Plan de emergencia
• Alarmas
• Rutas de escape GRITO
• Equipo de seguridad EMPUJO

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• Que hacer en caso de emergencia
 Evacuación
 Punto de reunión
 Conteo
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

Objetivo:
Contar con un mecanismo homologado, para investigar y analizar
la(s) Causa(s) Raíz, de los incidentes y/o accidentes que incluya la
comunicación y difusión de las lecciones aprendidas y de las
mejoras resultantes, al personal de los centros de trabajo para
que sirva como base de orientación para prevenirlos..

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 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
Responsabilidades:
De la Máxima Autoridad del centro de trabajo:
Mantener un ambiente de apertura, en donde se fomente la cultura del
reporte de los incidentes y/o accidentes, se promueva la participación
activa de todos y cada uno de los integrantes de la Línea de Mando para
identificar y eliminar riesgos utilizando como herramienta la investigación
técnica de los incidentes y/o accidentes.
Integrar el equipo de investigación técnica y Subequipo multidisciplinario
de análisis de Incidentes y/o accidentes.
Liderar el equipo investigador de los incidentes y/o accidentes graves,
que ocurran en el centro de trabajo.
Instruir para que se aplique la capacitación requerida, para los equipos
de investigación de incidentes y/o accidentes, y subequipos, sobre las

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metodologías aplicables para los ACR.
Instruir para que se difundan los incidentes y/o accidentes ocurridos en
el centro de trabajo, a través de la Línea de Mando.
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
Responsabilidades:
De la Línea de Mando:
Elaborar y validar el reporte preliminar del incidente y/o accidente,
incluyendo aquellos en que se vea involucrado personal de compañías
contratistas y mantener informada a la Máxima Autoridad del centro de
trabajo.
Proponer y elaborar el programa, para que se imparta la capacitación al
personal que participará en la investigación técnica de los incidentes y/o
accidentes.
Convocar y presidir al subequipo multidisciplinario de los incidentes y/o
accidentes calificados, como “menores y moderados”.
Dar seguimiento a la atención y solución de las medidas preventivas y
correctivas, derivadas de los reportes de las investigaciones técnicas, de

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los incidentes y/o accidentes.
Difundir los incidentes y/o accidentes y sus aprendizajes, al personal de
su área correspondiente.
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
Responsabilidades:
Del la Integración de Equipos de investigación:
Conformar en los centros de trabajo, el equipo de investigación técnica y
Subequipo multidisciplinario de análisis de incidentes y/o accidentes.
El equipo de investigación técnica de incidentes y/o accidentes debe ser
integrado por un Líder para la investigación técnica (Máxima Autoridad
del centro de trabajo), cuando ocurra un evento grave, donde participe
personal de confianza sindicalizados (incluye STPRM) y contratista
involucrados en el evento.
El Subequipo multidisciplinario de análisis de incidentes y/o accidentes
debe ser liderado por (autoridad responsable en la Línea de Mando de la
instalación) para los casos de eventos menores y moderados,
considerando la participación de contratistas involucrados en el evento,
especialistas en el análisis de causa raíz, mandos medios. Cuando se

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tengan trabajadores lesionados deberá asistir al menos un representante
de la Comisión Local Mixta de Seguridad e Higiene, así como un
representante de los servicios preventivos de medicina en el trabajo.
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
Responsabilidades:
Del la Integración de Equipos de investigación:
El Subequipo multidisciplinario de investigación técnica para el análisis
de Incidentes y/o accidentes debe cubrir con los siguientes aspectos:
a. Debe contar con libertad absoluta para la compilación de la
información, que sea necesaria para llevar a cabo la investigación
técnica, revisar y dar seguimiento a los reportes finales de la
investigación técnica de los incidentes y/o accidentes, para su
presentación al Equipo de Liderazgo SSPA, del centro de trabajo.
b. Participar en las investigaciones técnicas y apoyar en la
capacitación, relativa a técnicas de investigación y análisis de
Causas Raíz.
c. Si en el incidente y/o accidente está involucrado personal

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contratista, el responsable de la compañía debe integrarse al
proceso de investigación técnica, así como el supervisor del
contrato.
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

Beneficios

 Encontrar las verdaderas causas raíz que ocasionaron el evento.

 Identificar condiciones que, aunque no estén directamente
relacionadas con el evento en investigación, contribuyan a la
ocurrencia de futuros eventos.
 Aplicar acciones correctivas y preventivas efectivas.
 Comunicar experiencias.
 Proporcionar retroalimentación para el desarrollo y mejora del
desempeño en Seguridad, Salud y Medio ambiente.
 Evitar la repetición de IA

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 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
Definiciones
Incidente: Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar
afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo
y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y
que debe ser reportado e investigado para establecer las medidas
preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su
recurrencia.

Accidente: Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los

trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo
y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y
que debe ser reportado e investigado para establecer
las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para
evitar su recurrencia.

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 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
Definiciones

Investigación técnica del incidente y/o accidente: Proceso técnico,

mediante el cual se examina puntual, objetiva, sistemática y
técnicamente un incidente y/o accidente, para asegurar que la
información relativa a los hechos que lo generaron, sea documentada y
que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de
que se realicen las acciones necesarias para prevenir eventos similares.

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 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

Consecuencias:
 Lesiones o fatalidades.
 Daño psicológico
 Daños al ambiente
 Pérdidas de producción
 Interrumpe la operación.
 Restringe la operación.
 Daños materiales.
 Indemnizaciones, multas y sanciones.
 Re-trabajos.
 Incremento de los costos.

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 Deterioro de la imagen
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

PASOS Y/O ACTIVIDADES A SEGUIR CUANDO OCURRE UN INCIDENTE

Respuesta inicial de
los incidentes
(PRE)

Informar al

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Supervisor
Responsable
llevar a condiciones seguras las instalaciones y al
personal.
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LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
PASOS Y/O ACTIVIDADES A SEGUIR CUANDO OCURRE UN INCIDENTE

•Todos los Incidentes se

deben reportar de manera
inmediata.
•El reporte preliminar
será elaborado y
reportado por el personal
Informe de las áreas de trabajo
Preliminar (Línea de Mando) en un
Mantener sitio tiempo no mayor de 8
horas
sin cambios
Clasificación y
Calificación del
Que se colecten, documenten y
resguarden las evidencias físicas Incidente
(muestras, fotografías, videos) y los
registros de las variables del proceso, •Clasificar y calificar los

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etc., a fin de que sean fuente de incidentes con la información
información para el proceso de disponible en el momento y
investigación del incidente registrar el tipo de
consecuencia
 Reporte Preliminar
Investigación de Incidentes y/o Accidentes

REPORTE PRELIMINAR
Identificación del incidente/accidente:
Tipo de Instalación:
Terrestre Costa Afuera Transportación

Clasificación del incidente: Calificación del Incidente:

X personal X
X Menor
Industrial. Moderado
Transportación. X Grave
Distribución
Incidentes de Seguridad Física.

Fecha en que ocurre: Hora:

Área de trabajo:

Descripción del evento:

Acciones inmediatas:

Posibles causas:

Agente:
(Acto o condición insegura)

Tipo de incidente y/o accidente (por la forma en que ocurre):

Descripción y evaluación de Consecuencias: (daños y pérdidas causados por motivo del incidente).

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• Personales (de PEMEX, Contratista o Comunidad):

• Instalación (daños a las instalaciones y afectaciones a la producción):

• Ambiente; afectaciones a los recursos naturales y al medio ambiente por emisiones al aire, agua, suelo y subsuelo:

• Comunidad; daños a la propiedad:

Quien reporta:
Notificaciones:
Validación de la información:
 Clasificación de los Incidentes

Incidentes con Consecuencia:

Suceso que produce lesiones o
enfermedades
Suceso o combinación de
eventos no deseados Personales
directamente relacionados a
ductos, estaciones de
recolección, rebombeo y/o
Suceso o combinación de eventos
sistema de transporte y no deseados directamente
distribución de hidrocarburos y relacionados al proceso o
que resulta en una o varias de las actividad industrial y que resulta
Distribución
siguientes consecuencias: en una o varias de las siguientes
Lesiones al personal, daños a consecuencias: Lesiones al
equipos y/o instalaciones, personal, daños al medio
Industriales ambiente, equipos y/o
afectación al proceso o
distribución del producto y a la instalaciones, afectación al
proceso o distribución del
comunidad.
producto y a la comunidad.

Suceso o combinación de eventos

no deseados directamente
relacionados con el transporte de
personal, equipos, herramientas,
accesorios, material y sustancias,
Transportación productos químicos en estado
sólido, líquido o gaseoso, por vía
terrestre, marítima y aérea.
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Suceso o combinación de
eventos no deseados
directamente relacionados con
un cambio de la naturaleza que
sucede por sí sólo sin intervención
Fenómeno directa del hombre (desastres
Natural naturales, ciclones, huracanes,
inundaciones). Sólo para fines de
reporte.
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LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

Calificación de la severidad de Incidentes

Incidentes con consecuencia

MENOR

MODERADO

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GRAVE
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

Calificación de la severidad de Incidentes

Para el caso de incidentes que produzcan lesiones al personal, la
calificación de la severidad será la siguiente

INCIDENTE CON LESIÓN AL PERSONAL

Si una persona resulta con lesiones que por su naturaleza

no requiere incapacidad medica o bien si una o más
MENOR personas resultan con lesiones que solo requieren primeros
auxilios

Si una o más personas resultan con lesiones incapacitantes

MODERADO o que requieren de tratamiento médico.

• Si una o más personas resultan con lesiones mayores* o

GRAVE que ponen en peligro su vida
•

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Si ocurre una o más fatalidades
* Ejemplos de lesiones mayores: • Amputaciones de miembros
• Traumatismos con fracturas expuestas • Pérdidas de órganos
• Quemaduras de tercer grado por radiación y convección • Intoxicación aguda grave por substancias
químicas
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
Tipo de
Calificación por puntaje
incidente
INCIDENTE INDUSTRIAL

Menor Calificación menor a 75 puntos

Moderado Calificación entre 75 y 130 puntos

Grave Calificación mayor a 130 puntos o designación automática según criterios 6, 8.

INCIDENTE DE TRANSPORTACIÓN

Menor Calificación menor a 30 puntos

Moderado Calificación entre 30 y 45 puntos

Grave Calificación mayor a 45 puntos o designación Automática según criterio 8

INCIDENTE DE DISTRIBUCIÓN

Menor Calificación menor a 50 puntos

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Moderado Calificación entre 50 y 55 puntos

Grave Calificación mayor a 55 puntos o designación automática por criterio 8

Referencia: CRITERIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LOS INCIDENTES

Clave: 800/16000/DCO /CT /005/10
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

Consecuencias de los accidentes / incidentes

Derivado de los registros

y estadísticas de Personales

accidentabilidad en las
empresas, se observa
que todos los incidentes
Materiales
y accidentes generan
daños materiales,
personales e impacto al
medio ambiente.

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Ambientales
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

Consecuencias de los accidentes / incidentes

Pérdidas de producción
• Interrupción de la operación
• Restricción de la operación
Daños materiales
Daños personales
• Indemnizaciones
• Lesiones o fatalidades
Daños al medio ambiente
Multas
Re-trabajo

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Retrasos en las operaciones
Incremento de los costos, etc.
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

PASOS Y/O ACTIVIDADES A SEGUIR CUANDO OCURRE UN INCIDENTE

Para el caso de los incidentes clasificados como menores

y moderados, los equipos investigadores de incidentes
deben ser liderados por el responsable de la instalación
donde ocurre el incidente, considerando la participación de
profesionales cuyas especialidades correspondan a la
naturaleza del aevento,
correspondan tales como del
la naturaleza mecánico, eléctrico,
instrumentos,
evento, civil, procesos,
tales como mecánico, etc., también considerar la
eléctrico,
participación de civil,
instrumentos, recursos medicina del EQUIPO
humanos, etc.,
procesos, trabajo INVESTIGADOR:
y
en su caso
también un representante
considerar de la CMSH.
la participación de Conjunto de personas encargadas de
recursos humanos, medicina del trabajo realizar la investigación técnica y análisis de
y en su caso un representante de la los incidentes y/o accidentes, el cual se
integra por el Líder de la investigación
CMSH. (Línea de Mando ) y por personal que aporta

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conocimiento y experiencia durante el
proceso de la investigación y análisis de los
incidentes
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

PASOS Y/O ACTIVIDADES A SEGUIR CUANDO OCURRE UN INCIDENTE

El líder del equipo investigador

designado debe cubrir los siguientes
aspectos:
• Tener la autoridad requerida para tomar,
avalar y comunicar las decisiones
involucradas en la investigación técnica.
• Ser competente en los aspectos técnicos
y operativos que involucre el incidente.
• Conducir la investigación técnica en
forma oportuna y objetiva.

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• Conducir la comprobación de las
hipótesis y causas reales del incidente.
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

PASOS Y/O ACTIVIDADES A SEGUIR CUANDO OCURRE UN INCIDENTE

El equipo investigador debe

contar con libertad absoluta para la
recopilación de la información
necesaria para llevar a cabo la
investigación técnica.

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 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

PASOS Y/O ACTIVIDADES A SEGUIR CUANDO OCURRE UN INCIDENTE

Proceso de análisis:
Para el análisis de los incidentes se
aplicará la metodología ANÁLISIS
CAUSA RAÍZ.

La investigación técnica de los

incidentes debe identificar las
causas raíz y concluir en que
elementos del Sistema requieren ser
reforzados para evitar futuros

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incidentes similares y promover la
mejora continua de los sistemas.
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE
LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

PASOS Y/O ACTIVIDADES A SEGUIR CUANDO OCURRE UN INCIDENTE

Reporte Final de la
Reporte Final de la Investigación investigación
Técnica: técnica del
incidente y/o
Los resultados, las conclusiones y las accidente:
lecciones aprendidas del proceso de la
investigación técnica de incidentes deben Documento oficial
quedar registrados en el reporte final. que contiene los
resultados de
Este reporte debe ser elaborado y la investigación
aprobado por la Línea de Mando donde técnica, el análisis,
ocurrió el incidente. conclusiones y
medidas preventivas

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La información contenida en este reporte y correctivas de los
final será al menos la indicada en la incidentes y/o
accidentes.
siguiente diapositiva:
 ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ

Contenido del Curso ACR

1. Objetivo y definiciones
2. Metodología del Análisis de Causa Raíz
• Procedimiento para el desarrollo y construcción de un árbol
de causas raíz.
• Proceso de análisis y aplicación para Incidentes / Accidentes

3. Ejercicios de aplicación (trabajo en equipo)

• Incidentes / Accidentes

4. Integración del informe final

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5. Conclusiones del taller
 ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ

Objetivos del Curso

Conocer y aplicar la metodología ANALISIS

CAUSA RAÍZ utilizada en el proceso de
Investigación y Análisis de Incidentes /
Accidentes, que incluya la comunicación y
difusión de las lecciones aprendidas y de las
mejoras resultantes, al personal de la
empresa para que sirva como base de

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orientación para prevenirlos.
Análisis de Causa Raíz (ACR)
Definición

• Es un Método Sistemático que permite

Identificar, Prevenir y Eliminar las causas de
los incidentes / fallas que impiden a una
organización / equipo alcanzar sus metas.

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¿Qué representa el ACR para
los trabajadores?
• Utilizar una metodología
homologada de fácil y rápida
comprensión.
• Mejorar la habilidad para analizar,
investigar y reportar incidentes,
accidentes o fallas crónicas.
• Aumentar la habilidad para definir
y establecer las causas raíz de los
incidentes, accidentes o fallas
crónicas.
• Mejorar el clima de confianza y
participación en los análisis.
¿Qué representa el ACR para la
Empresa?
• Mejorar el desempeño de la
Seguridad, Salud y Medio Ambiente
de las instalaciones.
• Mejorar la Confiabilidad de los
equipos y los procesos al reducir
defectos y fallas.
• Contribuye a Incrementar
continuidad de las operaciones.
• Menores Costos al mejorar las
operaciones y reducción/ eliminación
los accidentes e incidentes.
• Disminución de mantenimiento
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correctivo.
Análisis de Causa Raíz
Árbol lógico deductivo
A efecto de encontrar las Causas Raíz de
un incidente / falla, usamos una
herramienta conocida como el Árbol lógico
deductivo.

Es llamado Árbol lógico deductivo, debido a que la metodología que se debe

seguir es deducir ¿Cómo se puede dar?, o ¿Cómo pudo pasar?, el evento
que se está analizando, hasta encontrar las Causas Raíz de un incidente o
falla.

Es una metodología disciplinada, estructurada de identificación para la

eliminación de las causas raíces desconocidas, que típicamente permiten

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que la Falla Humana pueda ocurrir o que genere cualquier tipo de evento,
falla en los componentes, accidentes, incidentes una o varias veces en el
tiempo.
Principios del Análisis de Causa Raíz
• Los incidentes o fallas, como la maleza,
solamente pueden ser detenidos eliminando
las raíces.
• Las raíces de los incidentes, como las raíces
de la maleza, son siempre parte de un
Sistema.

• Al analizar solo el Efecto Físico de las

fallas o incidentes, difícilmente se
encontrarán todas las Causas Raíz.
• Al analizar solo el Error Humano, se
encontrarán algunas otras causas y
probablemente todavía NO se llegue a
encontrar las Causas Raíz.

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• Finalmente y muy importante, analizar los Sistemas que
permitieron que el incidente ocurriera, se estará con
toda Certeza frente a las CAUSAS RAÍZ fundamentales.
Integración de equipo de investigación
Se debe integrar un equipo de investigación
conformado por un líder y un grupo
multidisciplinario integrado por profesionales
cuyas especialidades correspondan a la
naturaleza del incidente; por tanto, puede
incluir especialistas de: operación,
mantenimiento (mecánico, eléctrico, plantas,
instrumentos, civil), proceso, SSPA
(seguridad, salud, protección ambiental ),
proyectos, recursos humanos, adquisiciones,
contratos, planeación, presupuestos, medicina
del trabajo.
Los equipos exitosos tienen...

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1. Gente que quiere... (Actitud Proactiva)
2. Un objetivo claro...
3. La gente idónea para que las cosas sucedan...
4. Respaldo de la Gerencia (tiempo, entrenamiento, etc.)
5. Un líder que sabe dirigir.
El equipo de investigación debe
desarrollar un plan de trabajo, donde se
establezcan tiempos de ejecución y que incluya:

a. Lugar y horario de trabajo.

b. Mecanismos de comunicación interno y
externo.
c. Recorrido en campo, del lugar del incidente
y/o accidente, realizar entrevistas con personal
relacionado con el incidente.
d. Recopilación y análisis de las evidencias
objetivas.
e. Ejecución del análisis de Causa Raíz (ACR).

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f. Documentación de recomendaciones.
g. Emisión del informe final.
h. Actividades de difusión y comunicación.
El lugar para la realización de las
reuniones de trabajo debe ser un sitio
cómodo, con buena iluminación, libre de Se debe asegurar, la
ruidos u otro tipo de agentes que puedan disponibilidad de
interferir. tiempo completo del
personal que integre el
El equipamiento debe incluir, por lo menos:
una computadora, con la finalidad de equipo de investigación,
asegurar la disponibilidad de documentos sin interrupciones o
electrónicos relacionados con la tecnología distracciones para
de los procesos y el acceso a sitios de atender otras
información locales y externos que puedan responsabilidades.
contener documentos y archivos útiles
para la investigación y el análisis; contar

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con proyector, pintarrón, rotafolios y los
accesorios necesarios.
El proceso de investigación debe realizarse
siguiendo la metodología de Análisis
Causa Raíz.

La recopilación de evidencias (objetivas)

debe incluir, entre otros:
a. Evidencias físicas.
b. Revisión de documentos y registros.
c. Entrevistas al personal.
La recopilación de evidencias físicas debe
ser oportuna y antes de que sean
modificadas, destruidas o dispuestas de otra
manera.

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Se debe recurrir, en la medida de lo posible,
al uso de cámaras fotográficas o de video,
de manera que aporten evidencia adicional
relacionada con la incidente detectada.
La revisión de los documentos y
registros, de manera enunciativa y no
limitativa, puede incluir:
a. Permisos de trabajo. k. Registros de mantenimiento,
b. Manuales y procedimientos. inspecciones y pruebas del
equipo.
c. Bitácoras de Operación.
l. Registros de administración del
d. Manuales de equipo y
cambio.
especificaciones de diseño.
m. Registros de capacitación y
e. Diagramas de flujo.
entrenamiento del personal
f. Diagramas de tubería e
n. Registros de incidentes
instrumentación.
similares presentados
g. Planos de localización. anteriormente.
h. Diagramas eléctricos y o. Normatividad SSPA aplicable.
clasificación eléctrica. p. Especificaciones o estándares.

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i. Diagramas de paro y arranque de q. Informes de auditoría.
la instalación. r. Registros de calidad.
j. Registros de Monitoreo ambiental. s. Informes del desempeño.
 ENTREVISTAS

En algunas situaciones los testigos pueden ser una fuente

primaria de información.

Dado que los testigos pueden estar bajo severa tensión

emocional o temerosos de ser completamente abiertos por
miedo a recriminación, entrevistar a los testigos es
probablemente la tarea más difícil que tiene un
investigador.

Los testigos deben ser entrevistados tan pronto como se

pueda después del accidente. Si los testigos tienen una
oportunidad de discutir el evento entre ellos, las
percepciones individuales pueden perderse en el proceso
normal de aceptar una visión de consenso en donde

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existen dudas sobre los hechos.

Los testigos deben ser entrevistados solos en vez de

entrevistarse en grupo.
 ENTREVISTAS

El objetivo de la entrevista es establecer un entendimiento

con el testigo y obtener una descripción del evento en sus
propias palabras:

HACER...
•Haga que el testigo, que estará probablemente incómodo, se
sienta cómodo.
•Enfatice la verdadera razón de la investigación: para
determinar que pasó y por qué.
•Permita que el testigo hable, escuche.
•Confirme que tiene una declaración correcta
•Trate de determinar cualquier sentimiento subyacente del
testigo
•Tome notas cortas sólo durante la entrevista
NO...
•Intimide al testigo

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•Interrumpa
•Presione
•Haga preguntas que sugieran la respuesta adecuada
•Muestre sus propias emociones
•Tome notas largas cuando el testigo está hablando
El Análisis de Causa Raíz, se
desarrolla en un diagrama analítico
que nos facilita dirigir de manera
ordenada, el proceso de
razonamiento, de tal manera que nos
permita identificar las causas de fondo
en los sistemas, que permitieron que
ocurriera el evento indeseable.

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 Pasos del Método ACR
Paso 1: Preparando el Análisis
Causa Raíz:
- Identificación de las
oportunidades del Presente y
del Futuro.
Paso 2: Levantando la
información:
- Identificando lo ocurrido con
ocurrido con la Línea –
Tiempo.
- Creando el cerebro entero
Paso 3: Ubicando la Lógica
Deductiva:
- Representando
lo ocurrido al
identificar las fallas de los
componentes por las fallas
humanas y luego llegar hasta
las causas raíces.
Paso 4.- Solucionado y
Comunicando:
- Estableciendo las acciones a
seguir para eliminar de forma
sistemática y estructurada las
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causas raíces.
Procedimiento para investigación de incidentes / accidentes

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4

Preparando el Análisis Causa Raíz

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 Preparando el Análisis Causa Raíz

1.- Identificar las oportunidades del presente

2.- Identificar las oportunidades del futuro

3.- Identificar las oportunidades de forma Cualitativa.
4.- Hacer una Valorización Integral con las oportunidades
cuantitativas.

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5.- Conocer cuales son las oportunidades con mayor valor
Identificación de las oportunidades del presente
Cual es la función de esta Pick Up?

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 Identificación de las oportunidades del presente
FILTRO
AIRE
HACIA PLANTA ZZZ
ENTRADA VALVULA
ALIVIO

ENFRIADOR
COMPRESOR C1 SEPARADOR DE TANQUE
HUMEDAD CON RECEPTOR
TRAMPA AUTOMATICA
DE DRENAJE CONEXIÓN
FILTRO RED
AIRE VALVULA 111-A
ENTRADA ALIVIO

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ENFRIADOR
COMPRESOR C2 SEPARADOR DE SISTEMA
HUMEDAD CON SECADO DE AIRE
TRAMPA AUTOMATICA C1 & C2
DE DRENAJE

Instalación 34C
Identificación de las oportunidades del presente
Estableciendo las Prioridades de forma Cuantitativa

1.- Función Deseada:

Representa la condición o la salida que se desea alcanzar durante un periodo de
tiempo por un sistema o una organización con el objetivo de cumplir una meta
acordada.

2.- Evento:
Representa la condición de no cumplir o alcanzar lo que se desea o lo que se

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estableció lograr durante un periodo de tiempo por una organización con el
objetivo de cumplir una meta o un beneficio.

Es el incumplimiento de la función o la negación de la Función Deseada.

 Identificación de las oportunidades del presente
Estableciendo las Prioridades Cuantitativas
En base al valor de la oportunidad
Función Deseada EVENTO EVIDENCIA o # de veces Consecuencia Valor
del sistema con Negado o el como el que ocurre (Producción, materiales, # de veces multiplicado
sistema hace Seguridad, ambiente, por la Consecuencia
los parámetros incumplimiento por año, materiales, flujo de caja,
un llamado
claves de control de la Función frecuencia salud)
Deseada
1. GA-29 & 29A -Disminución La bomba Producción Optimista:
60 días
Retiro de lubricante disponibilidad esta fuera, - 400T/día , Taller: Logística,
a tanque de un 16%. (60 en el taller -400.000 US$ /día Materiales y HH.
- 400Tn/dia dias.
- Aumento de - Taller:
-Confiabilidad 50% x 400T/dia
la posibilidad en - HH
- 99% 361 dias
50% - Repuestos
- Mantenibilidad = - Riesgo Latente:
1 % @ 4 dias US$ 200.000 x 60 =

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-API 610 US$ 1.200.000
 Identificación de las oportunidades del presente
Estableciendo las Prioridades Cuantitativas
En base al valor de la oportunidad
Función Deseada EVENTO EVIDENCIA o # de veces Consecuencia Valor
del sistema con Negado o el como el que ocurre (Producción, materiales, # de veces multiplicado
sistema hace Seguridad, ambiente, por la Consecuencia
los parámetros incumplimiento por año, materiales, flujo de caja,
un llamado
claves de control de la Función frecuencia salud)
Deseada

2. El horno Se esta Cambio del 1.- 60 días = US $20,000.00 /día 50% x 400,000 x
reformador F-851 produciendo 14 Color de la = US$ 1,200,000 60dias = US$
pintura del 1.200.000
de Amuay H-2 MMPCD menos 2.- 90 días
cabezal de = US $40,000.00 / día
convierte de forma de lo verde a blanco (actual –
continua (2 – 3 programado. = US$ 3,600,000 El acumulado va en 90
esta días (US$ 3.600.000)
años) desde el operando)
vapor de agua y
gas natural en H2

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@ 97%.
- 30 MMPCD
Pasos para el proceso de investigación y análisis de
Incidentes / Accidentes

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4

Levantando la información

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 Levantando la Información

1.- Definir de forma básica la secuencia de lo ocurrido

2.- Establecer quienes deberían conformar el Equipo de

Trabajo.
3.- Conocer la lógica básica con el qué, cuando, dónde, y
quién.
4.- Comenzar a validar los datos para definir la lógica

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deductiva con la línea – tiempo.
Levantando la Información – la secuencia en el tiempo
La secuencia de eventos va a depender de la información clave que aportara
el Cerebro Entero en otras palabras el equipo de trabajo

Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
Sistemas y Equipos

OPERADOR
Expertos en
Reparación y
Mantenimiento
Asesor de Sistemas y
Metodológico Equipos
FACILITADOR MANTENEDOR

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Visión Global Visión Sistémica
de Procesos de la Actividad
INGENIERO PROCESOS PLANIFICADOR

ESPECIALISTAS

Expertos en Areas Especificas

 Levantando la Información con la Línea - Tiempo

La secuencia de eventos de un accidente

con sus distintos actores

7:00 A.M. 10:06 A.M. 10:07 A.M. 10:08 A.M. 10:11 A.M.
7:45 A.M. 8:00 A.M. 9:45 A.M. 10:00 A.M. 10:05 A.M.

SE EMITE SE DICTÓ SE DISCUTIÓ SUPERVISOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR OPERADOR SE PIDE LLEGA EL
PERMISO CHARLA DE PERMISO DE INSTRUYE BUSCA UNA TABLA PROCEDE A SE INCLINA Y ACCIONA EL AUXILIO CUCHILLO
SEGURIDAD PARA COLOCARLA COLOCAR ES HALADO PARO DESDE PARA QUE
DE TRABAJO TRABAJO Y COLOCAR Y ES CORTADO
EN SITIO. POR LA BOTONERA Y TRAIGAN
EN EL ANALISIS TABLA Y LONA ENTRE CAJA TABLA SOBRE EL
OTRO TRAB. UN CUCHILLO CABO DE VIDA,
SALA DE DE RIESGO EN CINTA PROTECTORA DE CAJA CINTURA AL
AUXILIA AL Y PODER ES
CONTROL. EN EL SITIO. ET-112 A/C Y RODILLO ET-112 B/CPROTECTORA INSERTARSE ACCIDENTADO CORTAR EL SACADO DEL
ET- 112 B/C. Y ANDAMIO EL CABO DE E INTENTA CABO DE VIDA SITIO
VIDA EN SOLTARLE EL ENROLLADO Y TRASLADADO
PERNO DEL CABO DE VIDA EN EL ACOPLE EN

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ACOPLE SIN LOGRARLO UNA
REDUCTOR- CAMIONETA
RODILLO HASTA
ET-112 B/C SERVICIOS
MEDICOS.
Levantando la Información con la Línea - Tiempo
La secuencia de eventos representada con la técnica línea –
tiempo nos ayuda a identificar
1.- Construir una lógica básica de la secuencia de lo que ocurrió involucrado y
qué actores físicos ò elementos participan y contribuyen.

2.- Establecer de forma mas exacta la relación de cuándo ocurrió:

con su Hora, fecha, turno, secuencia, etc.

3.- Permite Identificar y Clasificar el Lugar Dónde ocurrió, su ubicación

funcional, etc.

4.- Nos permite ubicar a las personas quienes nos podrían aportar una mejor
información o ser parte del Cerebro entero de forma temporal o Continua.

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5.- Nos permite comenzar a establecer una opinión individual desconectado a
la parcela, apoyándose en la secuencia lógica.
Levantando la Información con la Línea - Tiempo
La secuencia de eventos nos ayuda a identificar
1.- Construir una lógica básica de la secuencia de lo que ocurrió involucrado y
qué actores físicos o elementos participan y contribuyen.

2.- Cuándo ocurrió:

- Hora, fecha, turno, secuencia, etc.

3.- Dónde ocurrió:

- Lugar, ubicación funcional, etc.

4.- Quién puede aportar una mejor información

- ( vio?, escuchó ?, sintió ?, olió ?, etc)

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5.- Establecer una opinión individual conectado a la parcela
- ¿ El porqué ocurrió esto?
 Pasos para el reporte de incidentes

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4

Ubicando la lógica de lo ocurrido

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 Ubicando la lógica de lo ocurrido
1.- Representar de forma grafica, sistémica, estructurada y sistemática
la lógica de lo ocurrido.

2.- Identificar el evento y las evidencias de lo ocurrido.

3.- Identificar las hipótesis y verificarla para descartarla o convertirlas

en causas.

4.- Identificar los niveles de las fallas de los elementos y/o

componentes también llamadas causas directas
5.- Identificar los niveles de las Fallas Humanas o causas intermedias de

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origen Fallas Humanos.

6.- Identificar los niveles de las causas raíces que representan las
(Deficiencias del Sistema – organización )
Ejecución del Análisis de Causas Raíz (ACR)
El Análisis de Causa Raíz, se desarrolla en un diagrama analítico que nos facilita
dirigir de manera ordenada, el proceso de razonamiento, de tal manera que nos
permita identificar las causas de fondo en los sistemas, que permitieron que
ocurriera el evento indeseable.

Las causas raíz identificadas, se clasifican en tres (3) categorías:

Físicas, Humanas y de Sistemas.
a. Causas Físicas; debidas a fallas en componentes o equipos; pueden
referirse también a condiciones Inseguras.
b. Causas Humanas; se refieren a fallas en el comportamiento humano
que se traducen en actos inseguros, que pudieran incluir: falta de
concentración, una capacidad disminuida o un problema de aptitud o
actitud, entre otras.

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c. Causas de Sistemas: se refieren a fallas en los sistemas operativos
que pudieran incluir; falta de aplicación o aplicación deficiente, de los
requisitos del Sistema SSPA.
 Categorías de las Causas Raíz

 Físicas (Componente
/ Equipo)

 Acciones Humanas

 Sistema
(Procedimientos /
Cultura /
Comunicación /

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Entrenamiento /
Documentación).
 Al construir un Árbol, evite éstas prácticas

Las personas tienden a:

 Deducir: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo

mismo”.
 Percibir: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”.
 Suponer:“Hemos visto este problema antes. Debe tener
la misma causa”.

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No use las CREENCIAS de otros como HECHOS
 Análisis de Causa Raíz (ACR)

Principios del Análisis de Causa Raíz:

 Los incidentes o fallas solo pueden ser evitados eliminando las causas raíz.

 Las causas raíz de los incidentes son siempre parte de un sistema.

 Si solo se analiza el Efecto Físico de las fallas o incidentes, probablemente NO

se encontrarán todas las Causas Raíz.

 Si se analiza el Factor Humano se encontrarán algunas causas y

probablemente todavía NO se encuentren las Causas Raíz.

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 Si se analizan los Sistemas que permitieron que el incidente ocurriera, se
estará con certeza frente a las Causas Raíz fundamentales.
 Componentes del árbol lógico deductivo
El como se hace EVENTO El negado o el
Evidente el Evento Incumplimiento de la
Función Deseada
Deductivo

5% 80% 15%
Evidencia # 1 Evidencia # 2 Evidencia # N
Evento:

1.- Es el ultimo elemento en la secuencia de la línea – tiempo (antes de recuperar la función deseada)
2.- El aquello que nos justifica económicamente que se debe eliminar ya que este evento afecta el
negocio.

Evidencias Deductivas:

1.- Es la forma como el sistema hace un llamado de que algo anda mal y pueden ser varias.

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2.- Es como se hace evidente, antes de incumplir la función o la condición satisfactoria del
negocio como cuando ocurre un accidente, incidente, fuga, ausencia de la información.
3.- El peso de cada nodo es lo que contribuye cada uno al nivel de Frecuencia-Consecuencia.
 Componentes del árbol lógico deductivo
Basado en hechos – eventos que ya ocurrieron
EVENTO El negado o el
El como se hace Incumplimiento de la
Evidente el Evento Función Deseada

5% Evidencia # 1 80% Evidencia # 2 15% Evidencia # ….

Como Se
Nivel de Puede Dar ?
Hipótesis
Pesos
10% 60% 30%

Hipótesis A Hipótesis B Hipótesis C

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Como Se
Puede Dar ?
3 20% 30% 30% 20%

Hipótesis B2 Hipótesis B3 Hipótesis B4

Hipótesis B1
Como Se
Puede Dar ?
1 2
Hipótesis:
Componentes del árbol lógico deductivo
1.- Se plantean a partir de la pregunta “ Como se Puede Dar “ esto permitirá ver de forma amplia
cuales son las posibles causas o factores causales.
2.- Cada hipótesis planteada se deberá validar con lo descrito en la línea – tiempo.
3.- Cada hipótesis tiene una posibilidad de darse respecto a un 100% y respecto a las otras,
es aquí donde se le asigna el peso conectándose a su parcela o bajo previo acuerdo del
equipo de trabajo.

Como Se
Línea de Nivel de Puede Dar ?
Hechos Hipótesis
Pesos
10% 60% 30%

Hipótesis A Hipótesis B Hipótesis C

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Como Se
Puede Dar ?
3 20% 30% 30% 20%

Hipótesis B2 Hipótesis B3 Hipótesis B4

Hipótesis B1 Como Se
Puede Dar ?
1
2
 Componentes del árbol lógico deductivo
Basado en hechos – eventos que ya ocurrieron
EVENTO
Suministro de aire a las plantas ZZZ con El negado o el
El como se hace excesivo nivel de humedad Incumplimiento de
Evidente el
la Función Deseada
Evento
Presencia de líquido en regulador de válvula de
EVIDENCIA(S) control de suministro de NH3 en planta ZZZ

Como Se
Línea de Nivel de Puede Dar ?
Hechos Hipótesis
65% 15%
20%
Cambio de condiciones aguas Deficiencias en la
Mal funcionamiento del secado
arriba del secador red de aire

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Como Se
10% Puede Dar ?
3 35% 10% 25%
Humedad Falla en sistemas de
Baja presión de Alta
ambiental separación de
compresión temperatura
excesiva líquidos
Como Se
1 2
Puede Dar ?
 Componentes del árbol lógico deductivo
Matriz de Verificación de las Hipótesis

Camino o Descripción Que se hará Fecha Quien lo va a Cual es la

Rama de la para Verificar respuesta
Hipótesis Verificarla

Por donde El nombre Cual será la Fecha La persona Cual fue el

viene la de la prueba que responsable resultado
ramificación Hipótesis a demuestre Para cuando que se
de la lógica Verificar que la se va a obtuvo de la
del árbol hipótesis es validar la prueba
falsa o hipótesis

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verdadera
 Matriz de Verificación de las Hipótesis
Camino o Rama Descripción ¿Quién
La Forma como será verifica? Repuesta
Raíz Hipótesis Verificada Fecha Responsable Obtenida
Detección de polvillo del
Mal funcionamiento del
Presencia de agua en la red desecante en PV-101 11-11-1993 Pedro Perez Sí, Existe.
secado
planta NPK
Se detectó ausencia y
mal funcionamiento de
Inspección visual trampas automáticas.
Cambio de condiciones
Presencia de agua en la red y registros de 09-11-1993 Juan Lucas No se obtuvieron
aguas arriba del secado
mantenimiento registros de limpieza
de enfriadores ni de
separadores
Inspección visual Red se ajusta a norma.
Deficiencias en la red de 22-11-1993 Ramón Tines
Presencia de agua en la red para contrastar con Se descarta
aire
normas de diseño
Cambio de condiciones aguas Baja presión de No existen registros de
Registros operacionales 22-11-1993 Juan Lucas
arriba del secado compresión esta falla. Se descarta

No se mide temperatura.
Cambio de condiciones aguas Registros operacionales
Alta temperatura 22-11-1993 Pedro Perez No se obtuvieron
arriba del secado y de mantenimiento
registros de limpieza de
enfriadores

Cambio de condiciones aguas No se mide humedad

Humedad ambiental Registros operacionales ambiental. Siempre que
arriba del secado 22-11-1993 Jesús Sánchez

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excesiva y/o ambientales llueve se registra alta
humedad. Se descarta

Ausencia y fallas de
Cambio de condiciones aguas Inspección visual trampas automáticas.
Falla en sistemas de
arriba del secado y registros de 09-11-1993 Juan Lucas No se obtuvieron
separación de líquidos
mantenimiento registros de limpieza
de separadores
 Basado en hechos – eventos que ya ocurrieron
Suministro de aire a las plantas ZZZ con
EVENTO
excesivo nivel de humedad

Presencia de líquido en regulador de válvula de

EVIDENCIA(S) control de suministro de NH3 en planta ZZZ

Hipótesis
Convertida Hipótesis Falsa
Falla y en Causa

25% 75% 0%

Cambio de condiciones aguas Deficiencias en la

Mal funcionamiento del secado
arriba del secador red de aire

Como Se

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80% Puede Dar ?
3 0% 20% 0%
Humedad Falla en sistemas de
Baja presión de Alta
ambiental separación de
compresión temperatura
excesiva líquidos Como Se
Puede Dar ?

1 2
 Componentes del árbol lógico deductivo
La Matriz de Verificación de las Hipótesis:
1.- Permite verificar cada una de las hipótesis o de los factores causales para convertirlas en
Fallas de Componentes, Fallas Humanas y en las Causas Raíces.

2.- Cada hipótesis planteada se deberá validar con datos verdaderos.

3.- Al validar las hipótesis se ubicaran los caminos a seguir de la lógica donde se le colocaran los pesos
reales o verdaderos.
Hipótesis
Convertida Hipótesis Falsa
Falla y en Causa

25% 75% 0%

Cambio de condiciones aguas Deficiencias en la

Mal funcionamiento del secado
arriba del secador red de aire

Como Se

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80% Puede Dar ?
3 0% 20% 0%
Humedad Falla en sistemas de
Baja presión de Alta
ambiental separación de
compresión temperatura
excesiva líquidos
Como Se
Puede Dar ?
1 2
 Basado en hechos – eventos que ya ocurrieron

EVENTO

5% Evidencia # 1 80% Evidencia # 2 25% Evidencia # ….

25% 75% 0%

Falla Componente A Falla Componente B Hipótesis C

3 40% 0% 0% 60%

Hipótesis Hipótesis Falla Compo. B2

Falla Compo. B1

Falla Humana Falla Compo, Falla Humana

Secuencia de las Causas Falla Humana

Falla Humana Falla Humana Falla Humana
5 Causas = Fallas de Componentes

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Causa Raíz Causa Raíz Falla Humana Causa Raíz

Causa Raíz Falla Humana Causa Raíz

Causa Raíz
8 Causas = Fallas Humanas
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz 12 Causas Raíces = Deficiencias
Causa Raíz Causa Raíz
 Componentes del árbol lógico deductivo
Las Fallas de Componentes:
Directas
1.- Son típicamente representadas por elementos, componentes, partes que al reemplazarlos se elimina de
forma temporal el problema.
2.- Al eliminar las fallas de los componentes y/o partes estas son las causas directas se da un resultado
inmediato a nivel operativo, pero no es la causa raíz.
Directa A 25% Directa B 75% Hipótesis C 0%

3 40% 0% 0% 60%

Hipótesis Hipótesis Directa B2

Directa B1

Intermedia Causa Intermedia

Secuencia de las Causas Intermedia

Intermedia Intermedia Intermedia
5 Directa = Fallas de Componentes
Causa Raíz Causa Raíz Intermedia Causa Raíz

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Causa Raíz Intermedia Causa Raíz
Causa Raíz
8 Intermedia = Fallas Humanas
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz 12 Causas Raíces = Deficiencias
Las Fallas Humanas: Error o Violación Causa Intermedia

1.- Son aquellas causas donde interviene el ser humano o las personas, estas generan el efecto de la causa
directa o de otra indirecta, típicamente esta asociado al Error Humano.
2.- Al eliminar las fallas humanas que son las causas Intermedias, al cambiar a las personas o al despedirlas
no se elimina el problema de fondo, solo se hace un movimiento a nivel táctico ya que esta no es la
causa raíz.
Falla Componente A 25% Falla Componente B 75% Hipótesis C 0%

3 40% 0% 0% 60%

Hipótesis Hipótesis Falla Componente B2

Falla Componente B1

Falla Humana Falla Compo. Falla Humana

Secuencia de las Causas Falla Humana

Falla Humana Falla Humana Falla Humana
5 Directa = Fallas de Componentes
Causa Raíz Causa Raíz Falla Humana Causa Raíz

Falla Humana Causa Raíz

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Causa Raíz Causa Raíz
8 Intermedia = Fallas Humanas
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz 12 Causas Raíces = Deficiencias
Causa Raíz Causa Raíz
 El Enfoque Tradicional del Error Humano

Los Errores se dividen en:

Negligencia

Carencia de Compromiso

Fallas al seguir las Reglas o Procedimientos

Desde esta perspectiva la gente puede evitar

errores por medio de la selección de un
comportamiento correctamente

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 La Falla Humana (HSE HSG48)

 Error
Descuido
Olvido
Equivocación

 Violación
Rutinaria
Situacional

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Excepcional
 El Error Humano

Definición de Error (HSE HSG48)

Acción o Decisión no Intencional, la cual
involucra una desviación del estándar
aceptado y genera una salida no
deseada

Involucra:

• No intencionalidad

• Estándar Aceptado

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• Desviación del estándar

• Salida No deseada
Las Causas Raíces: Deficiencias Latentes Oportunidades !!!!
1.- Son aquellas causas raíces donde el sistema y/o la organización permite que existan fallas humanas y estas
generan fallas en los componentes , típicamente estas causas raíces están asociadas a las deficiencias
latentes de la organización.

2.- Al eliminar las causas raíces, el sistema y la organización se hacen mas robusta, el cambio se logra a
niveles estratégicos y logran ser sustentables, ya que es la verdadera causa raíz.
Falla Componente A 25% Falla Componente B 75% Hipótesis C 0%

3 40% 0% 0% 60%

Hipótesis Hipótesis Falla Componente B2

Falla Componente B1

Falla Humana Falla Compo. Falla Humana

Secuencia de las Causas Falla Humana

Falla Humana Falla Humana Falla Humana
5 Directa = Fallas de Componentes
Causa Raíz Causa Raíz Falla Humana Causa Raíz

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Causa Raíz Falla Humana Causa Raíz
Causa Raíz
8 Intermedia = Fallas Humanas
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz 12 Causas Raíces = Deficiencias
Causa Raíz Causa Raíz
Para identificar con detalle las causas raíz debe
considerarse como guía de referencia, el
catálogo de Causas Raíz establecido en la
GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y
ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ DE LOS INCIDENTES
Y/O ACCIDENTES SSPA
Clave: 800/16000/DCO /GT /043 /10.

El producto final, del proceso de

investigación y análisis de Causa Raíz, es
una relación de causas origen a nivel
físico, humano y de sistemas, que
provocaron o contribuyeron al incidente
y/o accidente, fundamentadas en
evidencias objetivas de soporte, que se

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toman como base para
emitir las recomendaciones para su
eliminación.
 Pasos para ACR

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4

Solucionando y eliminando los eventos

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 Solucionando y eliminando los eventos
1.- Aprender a validar la lógica con el relato en reversa, sistémica,
estructurada y sistemática la lógica de lo ocurrido.

2.- Conocer cuales elementos componen la matriz de acción.

3.- Establecer las acciones especificas para eliminar las causas raíces y
así garantizar efectos por Errores Humanos.

4.- Identificar los costos asociados por cada causas identificadas.

5.- Establecer un plan de acciones integral para eliminar las causas de

fondo.

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6.- Generar un plan de beneficios que ayude a evitar la recurrencia de
los eventos no deseados.
 Matriz de Acción para eliminar las Causa Raíces Latentes que permiten
las Fallas Humanas que generan las Fallas de Componentes

Hacer el Valor de la Acciones Costo o Quien lo va Fecha Beneficio de

Relato desde Rama Especificas a Valor de ejecutar o va a Especifica cada tarea
las Causas Tomar para cada acción ser el Comparar los
Raíces Cuales es el eliminar las especifica responsable costos de la
pasando por peso que Causas propuesta por cada rama vs los
las Causas tiene en Raíces , las acción costos de la
Intermedias valor Fallas recomendada acción
Fallas monetario la Humanas y recomendada
Humanas rama lógica las Fallas de a tomar
luego las los
Fallas en los componentes
componente
s luego la

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evidencia y
el evento
tope

Emitir Recomendaciones:
Para cada una de las causas raíz
identificada se debe emitir al menos
una medida preventiva o correctiva.
Este reporte se remitirá a través de
la Línea de Mando a la Máxima
Autoridad del centro de trabajo, a
fin de que las lecciones aprendidas
permitan al centro de trabajo tomar
acciones preventivas y correctivas
para evitar recurrencias.
Los atributos que debe contener
una recomendación son:
a. Debe estar dirigida a eliminar la
causa raíz del incidente.
b. Se debe describir claramente la
intención de la acción.
c. Debe ser equivalente al riesgo
encontrado.
d. Debe ser técnica y
económicamente factible.
e. Debe prevenir la recurrencia del
evento.
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f. Debe ser evaluada, verificada,
validada y autorizada para
asegurar su ejecución.
Reporte Final de la Investigación Técnica:
Los resultados, las conclusiones y las
lecciones aprendidas del proceso de la
investigación técnica de incidentes deben
quedar registrados en el reporte final.
Este reporte debe ser elaborado y aprobado
por la Línea de Mando donde ocurrió el
incidente.

La información contenida en este reporte

final será al menos la indicada en la siguiente
diapositiva:

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Identificación: • Instalación/Producción: (daños a
Lugar, fecha y hora del incidente: las instalaciones y afectaciones a la
Equipo: producción y sus costos)
Descripción de Incidente: • Ambiente: afectaciones a los
recursos naturales y al medio
• Antecedentes ambiente por emisiones al aire, agua,
• Relato suelo y subsuelo, así como sus costos.
• Cronología • Comunidad; daños a la propiedad
• Acciones inmediatas tomadas
Descripción y evaluación de Consecuencias: Clasificación por sus Consecuencias:
(daños y perdidas causados por motivo del ➢Incidentes personales

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incidente). ➢Incidentes de Proceso/Industrial
• Personales ➢Incidente Transportación
➢Incidente Fenómeno Natural
Calificación final por Severidad:
Menor, Moderado o Grave.
Análisis Causa Raíz:
* Causas raíz:
a. Físicas (condiciones inseguras, Practicas
Inseguras)
b. Humanas (actos Inseguros, Practicas
Inseguras, usos y costumbres)
c. Sistemas; elementos de los sistemas
SSPA, SAA, SAST, ASP y Proceso de
Disciplina Operativa
d. Otras; Causas Ajenas al proceso o
instalación, Fenómenos Naturales, de
Seguridad Física.
Medidas Preventivas y Correctivas:
e. Descripción de la medida
f. Clase de recomendación: HUMANA,
MATERIAL, TECNICA (con avisos a
Mantenimiento)
g. Tipo de medida (preventiva,
correctiva.
h. Prioridad (Muy alta, alta, media, baja y
muy baja.
i. Costos
j. Fecha programada para el
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cumplimiento de cada medida para su
ejecución
k. Las recomendaciones deben ser
elaboradas y aprobadas por la Línea de
Mando donde ocurrió el incidente.
Medidas Preventivas y Correctivas:
l. Responsables de ejecución, control y
verificación
Nombre y firmas del Equipo Investigador:
m. Líder del equipo investigador
n) Asesores o peritos
o) Integrantes del equipo de
investigación técnica y análisis de
incidentes
p) Testigos
q) Supervisor de contratos de obras
y servicios
Revisión, Aprobación y Autorización del
Reporte Final de la Investigación Técnica
a. Autorizado
b. No Autorizado y Retorna a equipo
investigador para revisión.
Anexos:
fotografías, declaraciones, evidencias,
graficas, ACR, registros de los sistemas de
control, etc..

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r) Representante de los Servicios
Preventivos de Medicina en el
Trabajo.
s) Representante Sindical de la
CLMSH
Ejercicios Prácticos:
Análisis Causa Raíz

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Tiempo de poner en
práctica lo aprendido

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 Ejercicio 1

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 Descripción de hechos
Incendio en almacén de PT
 En el almacén de producto terminado de una empresa química se registró un incendio
que consumió la mayor parte de las instalaciones, el incendio al parecer se originó en
uno de los pasillos que aparentemente se estaban usando como almacenamiento
temporal de producto terminado (madera y papel) debido a un sobre inventario ya que
uno de los clientes hizo una devolución argumentando que estos no cumplieron con
las especificaciones indicadas.
 El incendio se propagó del almacén de producto terminado al 60% de las
instalaciones.
 De acuerdo al peritaje de bomberos, el incendio inició a las 02:20 de la madrugada, el
vigilante llamó al Gerente de la Planta a las 02:28 y este a su vez le indicó que llamara

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a la estación de bomberos más cercana. El departamento de bomberos más cercano
se encontraba a 12 Km. del lugar y tardó 15 minutos en llegar, siendo las 02:52
cuando llegaron e iniciaron las maniobras para evitar que el fuego se propagara a
plantas vecinas.
 Descripción de hechos
Incendio en almacén de PT
 Después de extinguir el incendio, se identificó que la planta solo contaba con extintores
de 9.0 Kg. de PQS, que estos estaban vigentes y con carga completa.
 El reporte de bomberos también indicó como posible causa una balastra con rastros de
escurrimientos la cual se encontraba en uno de los pasillos como se indica en el croquis
anexo.
 Al amanecer se presentó el representante de la compañía de seguros y su ajustador
para iniciar el proceso de investigación y reclamación.
 Algunos documentos y pruebas físicas se rescataron de entre los escombros. La

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información que se perdió se recuperó de las oficinas corporativas del grupo donde se
concentraba en base diaria por el sistema SAP.
 Reporte Preliminar
N° de incidente:

Instalación:
Clasificación del incidente:
 Incidente Potencial
Incidente con consecuencias:
 personal Calificación del incidente:
 Proceso / Industrial.  Menor
 Transportación.  Moderado
 Distribución  Grave
 Incidentes de Seguridad Física.

Fecha en que ocurre: Hora:

Área de trabajo:

Descripción del evento:

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Acciones inmediatas

Posibles causas:

Agente: (Acto o condición insegura)

 Croquis de las instalaciones incendiadas

Colindante Nte.

Estacionamiento
Oficinas

Vig

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Almacén general

Mancha de
escurrimiento
 Paso 1

• Definir el evento significante a investigar.

Evento significante

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 Paso 2 (Lista de observaciones)

Hechos Reales: (qué fue visto u oído).

Pasillos usados El incendio se 32 minutos en Se encontró una

Como almacén Sobre inventario propagó al resto llegar los balastra con rastro

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temporal de la planta bomberos de escurrimiento
 Paso 3
(Dar peso y seleccionar una observación)

Pasillos usados El incendio se 32 minutos en Se encontró una

Como almacén Sobre inventario propagó al resto llegar los balastra con rastro
temporal de la planta bomberos de escurrimiento

www.pemex.com
30% 15% 15% 5% 30%

R1 R2 R3
 Paso 4 y 5
(Elaborar hipótesis,
verificar)
Ramal 1 Nivel 1
30% 15%
Había un
Pasillos usados
Sobre inventario
Como almacén
Porqué ? o
temporal
¿ como pudo
suceder?

Nivel 1 de
Hipótesis El almacén No se estaba
Por Se excedió la
estaba Acomodando de
Baja demanda producción
a más acuerdo a
de PT Programada
del 100% Lay Out

Causa Probable Cómo verificar Quién Cuándo Resultado

Almacén a más del 100% Verificar inventarios Vs La producción era la planeada y en esta
Superintendente de
de su capacidad Salidas diarias en semana el almacén quedaría al 20% de
producción 08/06/04
Respaldo del sistema su capacidad
Revisar la posición de
No se acomodaba en Los pasillos 14,15 y 16 estaban ocupados

www.pemex.com
restos de tarimas Jefe de seguridad
Base al lay Out 08/05/04 Con material
quemadas
Verificar el reoprte de Las ventas se habían incrementado en un
Ejecutivo de ventas
Baja demanda Ventas en el respaldo 08/05/04 36% en los últimos 3 meses

Verificar el plan Durante el último mes se elevó la

Superintendente de Producción para compensar el
Mensual de producción Incremento en ventas registrado en los
Exceso de producción producción 08/06/04
Vs reportes diarios Últimos 3 meses.
 Paso 4 y 5
(Elaborar hipótesis, verificar)
Ramal 1 Nivel 2

El almacén No se estaba acomodando

Nivel 1 de estaba De acuerdo al Lay Out Por Se excedió
Baja demanda la producción programada
Hipótesis a más
del 100%

Porqué ? o
¿ como pudo
suceder? Llegó
El almacén
Porque el un equipo
No se planeó una estaba
montacarguista nuevo y se
Mayor demanda a más
No lo conocía Colocó en el
del 100%
Almacén

Causa Probable Cómo verificar Quién Cuándo Resultado

El montacarguista no Revisar la matriz de Gerente de calidad 08/06/04 No se le había entregado el Lay Out al
conocía el Lay Out control de documentos montacarguista después de la última
y registros modificación. Con fecha 12/12/2003

www.pemex.com
Llego un equipo nuevo Preguntar al área de Jefe de 08/05/04 El equipo nuevo llegó al puerto de Ver. y
y se acomodó en compras mantenimiento no había sido liberado
almacén
No se planeó una Revisar la planeación Superintendente de 08/05/04 No se consideró un incremento en la
mayor demanda de ventas del 2004 producción cartera de clientes y había 3 nuevos
El almacén estaba a Verificar inventarios Vs/ Almacenista 08/06/04 La producción era la planeada y en esta
más del 100% salidas diarias en semana el almacén quedaría al 20% de
respaldo del sistema su capacidad
 Paso 4 y 5
(Elaborar hipótesis, verificar)
Ramal 1 Nivel 3

No se acomodaba
El almacén En base al Lay Out Se excedió
Nivel 1 de estaba Por
la producción programada
Baja demanda
Hipótesis a más CAUSA FISICA
del 100%

Porqué ? o
¿ como pudo
El montacarguista no suceder? Llegó El almacén
Nivel 2 Conocía el lay Out un equipo No se planeó una estaba
de FACTOR HUMANO
nuevo y se mayor demanda a más
Colocó en el del 100%
Hipótesis Almacén

Causa Probable Cómo verificar Quién Cuándo Resultado

El montacarguista no Revisar la matriz de Gerente de calidad 08/06/04 No se le había entregado el Lay Out al
conocía el Lay Out control de documentos y montacarguista después de la última
registros modificación. Con fecha 12/12/2003

www.pemex.com
Llego un equipo nuevo y Preguntar al área de Jefe de 08/05/04 El equipo nuevo llegó al puerto de Ver. y no
se acomodó en almacén compras mantenimiento había sido liberado

No se planeó una mayor Revisar la planeación de Superintendente de 08/05/04 No se consideró un incremento en la

demanda ventas del 2004 producción cartera de clientes y había 3 nuevos
El almacén estaba a Verificar inventarios Vs/ Almacenista 08/06/04 La producción era la planeada y en esta
más del 100% salidas diarias en semana el almacén quedaría al 20% de su
respaldo del sistema capacidad
 Paso 4
(Elaborar hipótesis, verificar)
Ramal 1 Nivel 4

No se acomodaba Se excedió la
Nivel 1 de El almacén En base al Lay Out producción
Por
Hipótesis estaba
Baja demanda
programada
a más CAUSA FISICA
del 100% CAUSA FISICA

El montacarguista no Llegó No se planeó una

Nivel 2 de Conocía el lay Out un equipo mayor demanda El almacén
estaba
Hipótesis FACTOR HUMANO
nuevo y se
FACTOR HUMANO a más
Colocó en el
del 100%
Almacén
o
Porqué ? o
¿ como pudo
suceder? Porque ventas no informó
Nivel 3 de

www.pemex.com
No se tiene un Con oportunidad a
Hipótesis adecuado No hay una Producción del ingreso de
Porque lo perdió control de los planeación Nuevos clientes
documentos estrategica

CAUSA RAIZ No hay un

Procedimiento de
DEL SISTEMA
CAUSA RAIZ comunicación efectiva
DEL SISTEMA
 Paso 4
(Elaborar hipótesis, verificar)
Ramal 2 Nivel 1

El incendio se propagó 32 minutos en

al resto de la planta llegar los bomberos

Se trianguló la
Los bomberos No había una Porque había
Porqué ? o comunicación en
llegaron tarde adecuada PCI tráfico intenso
¿ como pudo Una emergencia
suceder?

Causa Probable Como verificar Quién Cuando Resultado

Los bomberos llegaron Verificar el reporte de Jefe de seguridad 08/06/04 El recorrido fue de 15 minutos y está considerado
tarde bomberos en la estación como normal por la distancia

No había una adecuada Revisar el estudio de
Protección Contra riesgo de incendio NOM
Incendio (PCI) 002
Se trianguló la Verificar el plan de
comunicación en una protección civil
emergencia
Había mucho tráfico Preguntar a bomberos y
verificar el tráfico a las
misma hora
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Especialistas 08/05/04 El riesgo de incendio indicaba la instalación de
externos sensores de humo, rociadores automáticos y un
sistema de bombeo y puertas contra incendio
para separar áreas
Especialista externo 08/05/04 El plan de protección civil no estaba terminado
Jefe de seguridad 08/06/04 Durante tres días a la misma hora se identificó
que no había tráfico a esa hora.
 Paso 4y 5
(Elaborar hipótesis, verificar)
Ramal 2 Nivel 1

El incendio se propagó 32 minutos en

al resto de la planta llegar los bomberos

Porqué ? o No había una

Se trianguló
¿ como pudo adecuada
la comunicación
suceder? Protección
Los bomberos En una emergencia Porque había
contra incendios
llegaron tarde tráfico intenso

www.pemex.com
La PCI
estaban
No había
en el puerto.
Presupuesto para
Detenidas para
Mejorar las PCI El vigilante no No tenía un
Liberación
sabía directorio
(42 días)
que hacer De emergencias
 Paso 4 y 5
(Elaborar hipótesis, verificar)
Ramal 2 Nivel 2
El incendio se propagó 32 minutos en
al resto de la planta llegar los bomberos

No había una
Se trianguló
adecuada
Los bomberos la comunicación
Protección Porque había
llegaron tarde En una emergencia
contra incendios tráfico intenso

Porqué ? o
¿ como pudo Las PCI estaban en el
suceder? No había Puerto detenidas para su
El vigilante no sabía No tenía un
Presupuesto para Liberación (42 días)
que hacer ante una directorio
Mejorar las PCI emergencia De emergencias

www.pemex.com
Causa Probable Como verificar Quién Cuando Resultado

Las PCI estaban Verificar con el Agente
detenidas en la aduana Aduanal
El vigilante no sabía que Solicitar al vigilante una
hacer ante una carta de hechos y hacer
emergencia un cronograma para
identificar su actuación y
su capacitación.
Compras 08/06/04 Por errores en la documentación no se había
liberado el pedimento.
Jefe de Seguridad 08/05/04 La declaración de los hechos muestra que el
vigilante no sabe que hacer en una
emergencia y comenta que no ha sido
entrenado y que no tienen un procedimiento.
Los registros de capacitación se quemaron
en el incendio.
 Paso 4 y 5
(Elaborar hipótesis, verificar)
Ramal 2 Nivel 3
32 minutos en llegar
El incendio se propagó
Los bomberos
al resto de la planta
CAUSA FISICA

No había una adecuada

Protección contra Se trianguló
Incendio la comunicación
Los bomberos CAUSA FISICA En una emergencia Porque había
llegaron tarde tráfico intenso

Porqué ? o
¿ como pudo
suceder?
Las PCI estaban en el
No había Puerto detenidas para su
El vigilante no sabía
Presupuesto para Liberación (42 días)
que hacer ante una
Mejorar las PCI Emergencia No tenía un
FACTOR HUMANO directorio
De emergencias

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El agente aduanal no
Clasificó
Adecuadamente
las PCI.
Proceso de capacitación
a emergencias, no
El procedimiento de
consideraba a los
importaciones no
CAUSA RAIZ guardias
Menciona la clasificación CAUSA RAIZ
DEL SISTEMA especializada
DEL SISTEMA
 Paso 4 y 5
(Elaborar hipótesis, verificar)
Ramal 3 Nivel 1

Se encontró una
Balastra con rastros de
escurrimiento

Porqué ? o
¿ como pudo
suceder? Se fundió por corto Se fundió por el
circuito mismo incendio

www.pemex.com
Causa Probable Como verificar Quién Cuando Resultado
Se fundió por corto Revisión interior y Bomberos y 08/06/04 Se encontró que el cableado del almacén de
circuito exterior de cables mantenimiento PT estaba quemado desde el interior del
rescatables mismo.
Se fundió por el mismo Revisión interior y Bomberos y 08/05/04 Se encontró que a diferencia del cableado
incendio exterior del cableado mantenimiento del almacén, el resto solo estaba quemado
rescatable por el exterior.
 Paso 4 y 5
(Elaborar hipótesis, verificar)
Se encontró una
Ramal 3 Nivel 2 Balastra con rastros de
escurrimiento

Se fundió por corto

circuito
Se fundió por el
mismo incendio

Porqué ? o
¿ como pudo
Cables fuera de Por Cableado
suceder?
especificación antiguo

Causa Probable Como verificar Quién Cuando Resultado

www.pemex.com
Cableado fuera de En el sistema de Jefef de 08/06/04 Se encontró que el calibre del cables era 16
especificación respaldo de Mantenimiento y y debió ser calibre 10 ó 12
mantenimiento y en proveedor
cableado rescatable
dentro de tubo conduit
metálico
Por cableado antiguo. Con los registros del Jefe de 08/05/04 El cableado tenía menos de 2 años de
proveedor mantenimiento y antigüedad.
proveedor
 Paso 4 y 5
Se encontró una
(Elaborar hipótesis, verificar) Balastra con rastros de
Ramal 3 Nivel 2 escurrimiento

Se fundió por corto

circuito
Se fundió por el
mismo incendio

Cables fuera de
epecificación
Porqué ? o Por Cableado
¿ como pudo antiguo
suceder?

Mantenimiento El comprador
no indicó en la No indicó las
Requisición Especificaciones
Las En la OC.
especificaciones

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Causa Probable Como verificar Quién Cuando Resultado
El comprador no indicó Solicitar copia de ña OC J. De Matto. 08/06/04 La OC. No indicaba las especificaciones
especificaciones al proveedor
Matto. No indicó Con los registros del Jefe de 08/05/04 El cableado tenía menos de 2 años de
especificaciones en Requ. proveedor mantenimiento y antigüedad.
proveedor
 Paso 4 y 5
(Elaborar hipótesis,
verificar)
Se encontró una
Ramal 3 Nivel 3 Balastra con rastros de
escurrimiento
o

Se fundió por corto

circuito
Se fundió por el
mismo incendio

Cables fuera de
Especificación
CAUSA FISICA
Porqué ? o Por Cableado
¿ como pudo antiguo
suceder?

EL Comprador no indicó Mantenimiento

Las especificaciones del no indicó en la
Cable en la orden de Requisición
Compras Las
FACTOR HUMANO especificaciones

www.pemex.com
y
El comprador es nuevo y no
Conoce todos los
Procedimientos de su función
No se tiene una matriz
De conocimiento que
y Controle los procedimientos CAUSA RAIZ
Por función DEL SISTEMA
 Arbol
Completo
R1 R2 R3
5 3 3 1 5
Pasillos usados
Como almacén El incendio se 32 minutos en Se encontró una
Sobreinventario
temporal propagó al resto de la planta llegar los bomberos balastra con rastro
de escurrimiento

No se estaba No había una Se trianguló

acomodando Se excedió
El almacén Por
de acuerdo al la producción Los bomberos adecuada la
Porque había Se fundió
a más Baja demanda Protección comunicación Se fundió por el
del 100% Lay Out programada llegaron tarde tráfico intenso por corto
contra En una mismo incendio
circuito
incendios emergencia

Porque el
montacargiuista
No lo conocía

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 Causas raíz identificadas, acciones correctivas y
preventivas
• El producto terminado no se acomoda
en base al Lay-Out debido a que el
montacarguista no contaba con este y
además se siguen malas prácticas de
almacenamiento que afecta a la
seguridad de instalaciones y personal.
• El procedimiento de importación no
incluye la revisión de la clasificación
correcta del material importado para
cumplir con los requisitos legales y
NOM´s. aplicables.
• Incluir en el proceso de capacitación a
personal de guardia
• Revisar el procedimiento de control de
documentos y re-entrenar a todo el
personal del almacén en las mejores
prácticas de almacenamiento.
• Se recomienda revisar y adecuar todos
los procedimientos del área de compras
y verificar que cumplan con la 2da
etapa de D.O.
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• Concluir la elaboración del PPA y
difundirlo a todo el personal, además se
deben realizar simulacros para probar la
efectividad de los procedimientos de
atención de emergencias.
Causas raíz identificadas, acciones correctivas y
preventivas
• El comprador es nuevo y desconoce
todos los procedimientos aplicables a
su función.
• Revisar el grado de cumplimiento de
la 3ra etapa de D.O. Y entrenar a todo
el personal de compras en todos los
procedimientos aplicables a su área.
Adicionalmente es necesario llevar a
cabo una auditoria completa de D.O.
En toda la organización y aumentar la
frecuencia de ciclos de trabajo.
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