SINDROME

DIARRÉICO
HOSPITAL GENERAL DE CUAUTITLÁN “GRAL.
JOSÉ VICENTE VILLADA”

DR. FRANCISCO JOSÉ MEJÍA ÁLVAREZ

R1 DE MEDICINA INTERNA
 C o n c e p t os generales

Definición

Aumento del volumen, fluidez o frecuencia

de las deposiciones

Dato objetivo Heces con peso ≥200 grs/día

Estudios consistencia (heces blandas o líquidas)

epidemiológicos y ≥3 deposiciones/día
EPIDEMIOLOGÍA
 SINDROME DIARREICO
Epidemiología
Patógenos Frecuentes

Rotavirus 10-50%
VIRUS Adenovirus entéricos 3-5%

E.coli enterotoxigénica 12-34%

E. coli enteropatógena 5-40%

BACTERIAS Campylobacter jejuni 5-20%

Shiguella 8-30%

Cholerae Variable

Salmonella no tifi 1-5%

Crytosporidium 3-8%
G.Lamblia 2%
PROTOZOOS E.Histolytica 1%
 SINDROME DIARREICO
Epidemiología en el Mundo

CAUSAS

Más
comunes: Fuentede
-Rotavirus Infección
agua
-E.coli Malnutrición
Más Acceso Otras:
propensos a agua -Alimentos mal
potable elaborados o
almacenados en
condiciones
Segunda mayor causa de
antihigiénicas
! malnutrición en niños
menores de cinco años.
-Pescado y marisco
de aguas
OMS. Nota descriptiva N°330. Abril de2013 contaminadas
 SINDROME DIARREICO
Epidemiología Mundial

OMS, The top 10 causes of death, Fact sheet N°310, Updated July2013
 SINDROME DIARREICO
Epidemiología Mundial

OMS, The top 10 causes of death, Fact sheet N°310, Updated July2013
 Causas

Motoras Neoplasias
o Sme. de intestino irritable o CAde colon
o Neuropatía DBT o Linfomas
Infecciosas Fármacos
o Giardia lamblia o ATB
o Entamoeba Hostolytica o Laxantes
o Clostridum difficile o AINES
Inflamatoria o Colchicina
o Enfermedad de Crohn o Antidiabéticos orales
o Colitis ulcerosa o Antineoplásicos
Smes. de Malabsorción Alcohol
Enfermedad diverticular Metales pesados
Endocrinopatías Cx. Abdominal previa
o Hipertiroidismo Inmunodeprimido
o Síndrome carcinoide o Cryptosporidium,
o Enfermedad de Adisson microsporidium, Isospora,
CMV
o TAR
 Osmótica
Aguda
Acuosa Alta Funcional Secretora
Persistente
Inflamatoria Baja Orgánica Exudativa
Crónica
Motora
C o n c e p t os g e n e r a l e s

Clasificación según tiempo de evolución

AGUDA

PERSISTENTE
< 14 días
CRÓNICA
> 14 días

> 30 días
Diarrea aguda

Infecciosa Etiología No infecciosa

Causa más frecuente

•Drogas
•Absceso rectosigmoideo
•Colitis isquémica
•Bacterias •Sepsis
•Enteritis actínica
•Apendicitis
•Impactación fecal
•Virus •Diverticulitis
•Alergia
•Anexitis
•SII
•Parásitos •Peritonitis
•Intoxicación por
•Obstrucción colónica
2º causa de morbilidad metales pesados
y mortalidad
a nivel mundial
 Clasificación según características macroscópicas
Acuosa
(no inflamatoria)
• Líquida sin sangre
• Gran volumen (h/1 lt/día)
V. cholerae, ECET,
Estafilococo, clostridium,
rotavirus, Norovirus,
Giardia, Cryptosporidium
Disentería
(inflamatoria)
• Con sangre, pus o moco
• Fiebre >38.5ºC
• Frecuentes y poco volumen
• Smas rectales, dolor abdominal
Salmonella, Campylobacter, Shigella,
ECEH, ECEI, Yersinia, ameba,
Plesiomonas, aeromonas, C. difficile
Diarrea aguda
infecciosa

Generalidades

• Muy frecuente
• 90% autolimitadas
• Cuadros leves
• Niños y ancianos  Mayor morbi-mortalidad
• No suele ser necesario realizar pruebas diagnósticas

Guidelines on acute infectious diarrhea in adults

Am J Gastroenterol 2017;92:1962-75
 Diarrea aguda
infecciosa

BACTERIAS VIRUS PARÁSITOS

• VVibbrrioocchhooleeraaee(OO11,OO113399) • RRootaavvirruuss PProrotoozozoooss

• VV.ppaaraahhaaeemmoolyyticcuuss • NNoorroovivirru
• Principal uss
causa • GGiaarrddiaainnteesstinnaaliss
• EEsschcheerricchhiaaccooli • Apaíses
en Addeennoovvi riruuss • CCryypptoossppoord i diuummhhoommn
• PPle•esPrincipal
sioommoonnaass causa • AAsstrroovvirruuss • Principal causa i nsis
desarrollados • Issoossppooraabbeelli
• AAeeroen • CCMMVV
ommopaísesonnaass • EEnenntaamm países
ooeebbaahhiststoolyytticcaa
• BBaactcen teerroodesarrollo
iddeessfrraaggiliss • CCooroonnaavviruuss
• BBa l aen
sstoocdesarrollo
cyysstisshhoommn i nsi s
• CCaammppyyloobbaaccteerjeejuunni •Pico en invierno
• CCyyclcloossppoorraaccaayyeetaanneennssiss
• CC.ccooli
• MMiccroossppooriddiuumm
• CC.uuppssaalieennssiss
• SSa•almPico
moonneeestacional
laannoo--typyphhi • Pico estacional
• CClooen HHeelmiminntooss
sstrriddiuverano
ummddifffficcilee en verano
• YYeerrsisinniaaeennteerrooccoolíticcaa • SStrroonnggyyol od
i deessssteerrccoorraaliss
• YY.ppsseeuuddootuubbeerccuuloossiss WGO Practice Guidelines • SScchhiststoossoommaa
• SShhiggeelaa Acute diarrhea 2008 • CCaappilaarriaa
Diarrea aguda

Diarrea nosocomial

• Primera o segunda causa de enfermedad nosocomial

• Hospitales, hogares de ancianos, psiquiátricos y UTI

• 30-50% pacientes internados en UTI

• Multifactorial
 Diarrea aguda

Diarrea nosocomial

Causas

• Diarrea infecciosa (C. difficile)

• Medicamentos - Contaminación bacteriana de la fórmula

- Dumping (soluciones hipertónicas)

• Alimentación por SNG 35% - Lactosa en pacientes con intolerancia

- Elixires con sorbitol
- Fórmulas de bajo contenido de Na
• Impactación fecal - Hipoalbuminemia o malnutrición

• Tratamiento oncológico (5-fluorouracilo, radiación)

 Diarrea inducida por drogras

•DAiaIaNrrEeSa
•LDaciaturrleoasa •Metoclopramida
•oLsamxaóntitcea •ErDiDtriaormreicaina •Anteinxeuodpaltáivsaicos
•Leche
s de Mg m•oTto4ora
•Colchicina
Colitis
•AINES
microscópica
•Laxantes
D•AiaTrrBea •AMG
•ATB
•CEoslteesattiroarmreiana
s•eAcIrNreEtoSra •AntinCeooplitliássicos
•Digitales •Orlistat psInemuduonmomseumprbersaonroessa
•s
Diarrea aguda
infecciosa

Algoritmo diagnóstico y de manejo

1) Evaluación clínica, duración y severidad

2) Evaluar aspectos epidemiológicos
3) Examen físico
4) Metodología de estudio
5) Tratar la deshidratación (oral si es posible)
6) Tratamiento antibiótico y/o sintomático
7) Notificar posibles brotes
Diarrea aguda
infecciosa

Evaluación clínica, duración y severidad

Duración de síntomas

Tipo de diarrea (acuosa, disentería) y frecuencia

Síntomas disentéricos (fiebre, tenesmo, pujo)

Síntomas asociados (vómitos, dolor abdominal, mialgias)

• Deshidratación severa (sed, ortostatismo, oliguria, letargia)

• Infantes, ancianos, inmunosuprimidos

 Diarrea aguda

Diarrea aguda severa

• Depleción de volumen
• Fiebre o sangre
• 6 o más deposiciones/día
• Enfermedad que dure más de 48 hs
• Dolor abdominal significativo en mayores de 50 años
• Mayores de 70 años o inmunocomprometidos
Diarrea aguda
infecciosa

Algoritmo diagnóstico y de manejo

1) Evaluación clínica, duración y severidad

2) Evaluar aspectos epidemiológicos
3) Examen físico
4) Metodología de estudio
5) Tratar la deshidratación (oral si es posible)
6) Tratamiento antibiótico y/o sintomático
7) Notificar posibles brotes
Diarrea aguda
infecciosa

Diarrea del viajero

Aguda Infección

Infección persistente
Persistente Proceso postinfeccioso
Enf. crónica no relacionada

Ther Adv Gastroenterol 2009;357-375

Diarrea aguda
infecciosa

Algoritmo diagnóstico y de manejo

1) Evaluación clínica, duración y severidad

2) Evaluar aspectos epidemiológicos
3) Examen físico
4) Metodología de estudio
5) Tratar la deshidratación (oral si es posible)
6) Tratamiento antibiótico y/o sintomático
7) Notificar posibles brotes
Diarrea aguda
infecciosa

Examen físico

“Signos” de deshidratación

•FC >90 •Lengua seca

•Hipotensión postural •Ojos hundidos
•Hipotensión supina •Signo del pliegue
•Sin pulso palpable •Sensorio alterado

Signos de otro origen etiológico

•Dolor abdominal
•Peritonismo
 Diarrea aguda
infecciosa

Algoritmo diagnóstico y de manejo

1) Evaluación clínica, duración y severidad

2) Evaluar aspectos epidemiológicos
3) Examen físico
4) Metodología de estudio
5) Tratar la deshidratación (oral si es posible)
6) Tratamiento antibiótico y/o sintomático
7) Notificar posibles brotes
Diarrea aguda
infecciosa

Metodología de estudio

Coprocultivo, PMF, SOMF, LMF, lactoferrina en MF

En quiénes se deberían solicitar

 El coprocultivo tiene bajo rédito diagnóstico

 Solicitar PMF no es costo efectivo en diarrea aguda
 Retraso del resultado
 Poca influencia en la toma de decisiones
Aislamiento de patógenos entéricos en cultivos de materia fecal
Estados Unidos 1980-1999
Aislamiento, % de cultivos
Nº
Estudio Salmonella, Shigella,
de cultivos % positivos E.C.E.H.
Campylobacter jejuni
Koplan et al. 2468 2.4 2.4 -
Lancet 1980

Guerrant et al. 2020 1.5 1.5 -

Bull NY Acad Med 1987

Siegel et al. 1964 2 0.6; 1.1; 2.3 -

JAMA 1990
1423 (Parásitos) 3 - -
2668 (C. difficile) 21 - -
Choi et al. 1800 2.9 - -
J Clin Microbiol 1996

Slutsker et al. 30463 5.6 1.8; 1.1; 2.3 0.4

Ann intern Med 1997

Van Gilder et al 233212 3.2 0.9; 0.6; 1.4 0.3

FoodNet 1999 217886 (Parásitos) 2.1 -
 Diarrea aguda
infecciosa

• Muchos de los gérmenes que dan cultivos (+) producen

disentería (diarrea inflamatoria)
• Se pueden analizar marcadores de inflamación en MF
Diarrea aguda
infecciosa

Leucocitos en materia fecal

Lactoferrina en MF
(LMF)

• Directo de MF con microsc opio • Inmunoensayo

• Leucocitos polimorfonucle ares • Marcador de polimorfonucl
• En fresco ensible e
• Bioquímico con experienc ia ares ara
% E: 50% • Más s
• Más c
• S:• 70
Cuando son (+) avalan el tto empírico con ATB
• Si son (-) descartan la necesidad de coprocultivo
• La SOMF tiene el mismo significado clínico que los LMF
pero con falsos positivos
 Diarrea aguda
infecciosa
• Proteína citosólica de los neutrófilos
Calprotectina en MF • ELISA
• Método cuantitativo

DDiaaggnnóóssticcoommicrcroobbioolóóggicocoyypprruueebbaasseennMMFFeennppteessccoonn
ddiaarrrreeaaaagguuddaa

Conclusión: CLa
Caalcalprotectina
pprrootteeccttinanaeennMMFF((++podría
fecal )) utilizarse
((>>1155 mmgg//L)L) LLaaccttofofeerrrrinnaa eenn MMFF((++))
como test de screening rápido para detectar diarreas SSOOMMFF((++)infecciosas
)
nn %%
y decidir la realización de un CC ynntto ATB
%% empírico
nn %%
PPt eess co
conn C
CCC nneeggaat i vvoo 119966 2255 122. 88 991 4466. 44 3300
1155. 33
PPt eess co
conn C
CCC ppoossi t i vvoo 119955 116611 8822. 66 15522 7777. 99 7744
3377. 99
EEssppeeccificciddaadd 8877 5544 Am J Med 2008;1099-1106
8855
Diarrea aguda
infecciosa

¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ?

• Diarrea disentérica • Uso reciente de ATB

• Compromiso sistémico • Paciente inmunosuprimido

• Deshidratación severa • Brotes epidémicos

• Si no mejora en 4-7 días • Toxiinfección alimentaria

Diarrea aguda
infecciosa

¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ?

• La ECEH produce diarrea sanguinolenta con lactoferrina

negativa o valores bajos

En casos de diarrea persistente o recurrente con marcadores

inflamatorios (+) sospechar EII

Existen tests comerciales para rotavirus y virus Norwalk

aunque no son necesarios para el manejo individual
 Diarrea aguda
infecciosa

Algoritmo diagnóstico y de manejo

1) Evaluación clínica, duración y severidad

2) Evaluar aspectos epidemiológicos
3) Examen físico
4) Metodología de estudio

5) Tratar la deshidratación (oral si es posible)

6) Tratamiento antibiótico y/o sintomático
7) Notificar posibles brotes
 Diarrea aguda
infecciosa

Tratar la deshidratación

Cuadros leves
Cuadros severos
(hipotensión postural, oliguria)
 Diarrea aguda
infecciosa
Alimentación

Comenzar con sólidos 4 hs después de comenzar la rehidratación oral o EV

Porciones pequeñas y frecuentes (6 comidas/día)

Comidas ricas en micronutrientes y energía

Aumentar ingesta de calorías según tolerancia

Evitar jugos de frutas envasados, grasas, picantes,

lactosa
Diarrea aguda
infecciosa

Algoritmo diagnóstico y de manejo

1) Evaluación clínica, duración y severidad

2) Evaluar aspectos epidemiológicos
3) Examen físico
4) Metodología de estudio
5) Tratar la deshidratación (oral si es posible)
6) Tratamiento antibiótico y/o sintomático
7) Notificar posibles brotes
Diarrea aguda
infecciosa

Tratamiento antibiótico
EMPIRICO costo efectos adversos
resistencia suprainfecciones
inducción de toxina shiga

Diarrea del viajero DA con fiebre >38ºC Diarrea persistente

moderada/severa moderada o severa >10-14 días
Con o sin disentería,
con o sin LMF o GR

Ancianos/Inmunosuprimidos / Sepsis / Ptes conprótesis

Muestra Sospechar Giardia
 Diarrea aguda
infecciosa

Tratamiento antibiótico
DA de la comunidad
Diarrea persistente Giardia

1º QUINOLONAS Metronidazol

2º TMS Diarrea nosocomial Hasta tener

toxina para
C. difficile
Metronidazol
Probióticos
Sólo son útiles
en diarrea por Rotavirus Diarrea del viajero
en niños
Quinolonas Azitromicina Rifaximina
 Diarrea aguda
infecciosa
Criterios de
internamiento

•Rectorragia importante
•Dolor abdominal intenso intratable
•Enfermedad subyacente grave
•Edad avanzada
•Vómitos refractarios que impidan rehidratación oral
•Falta de resolución del cuadro en 7 días
 Severidad y duración HC y ex. físico Tratar la
deshidratación
Diarrea de la comunidad
o del viajero

• Diarrea disentérica Cultivo o test para:

• Compromiso sistémico Salmonella, Shigella,
• Deshidratación severa Campylobacter
• Si no mejora en 4-7 días
• >6 deposiciones/día
• >70 años LMF
CQuu
l tivinooplaoranaEaC
• Inmunocomprometidos o O157:H7 + toxina
• Dolor abd. severo en >50 años Lactoferrina Evitar agentes
• Brotes epidémicos antimotilidad
• Toxiinfección alimentaria

• Uso reciente de ATB, QMT Toxina A y B para C. difficile

o internación reciente
IDSA Guidelines – CID 2001
 Severidad y HC y ex. físico Tratar la deshidratación
duración

Diarrea nosocomial
(después de 3 días de internación)

Toxina A y B para C. difficile

•Brote nosocomial Cultivo o test para:

Salmonella, Shigella, Suspender ATB
•Mayores de 65 años
(si se puede)
•Enf. comórbidas Campylobacter
•Neutropenia
Metronidazol
•HIV/SIDA Cultivo para EC (si empeora o
•Infec. entérica sistémica O157:H7 + toxina persiste)

IDSA Guidelines – CID 2001

Severidad y HC y ex. físico Tratar la deshidratación
duración

Diarrea persistente
(>7-14 días)

LMF
Lactoferrina Si es HIV (+) agregar:

PMF seriado p/ Tratar según

Microsporidios resultados
protozoos
MAC
(Giardia, Cyclospora,
CMV
Cryptosporidium,
Strongyloides
Isospora)

IDSA Guidelines – CID 2001

 DROGA INDICACIÓN E. ADVERSOS POSOLOGÍA
4 mg y luego 2 mg
Diarrea aguda Sin efectos en SNC después de c/ deposición
Loperamida acuosa, sin fiebre Constipación no formada. Máx: 8
mg/día menos de 2 días
Difenoxilato y Efectos opiáceos
centrales con altas 4 mg 4 veces/día,
Atropina Igual
dosis. EA de menos de 2 días
(Lomotil) atropina
Igual
Tintura de A veces en HIV 0.5-1 ml VO c/ 4-6 hs
opio cuando falla la menos de 2 días
loperamida

Subsalicilato Cualquier diarrea 30 ml o 2 comp c/ 30´ por

No combinar con
Menos efectiva que 8 dosis. Puede repetirse
de bismuto ATB y no dar en HIV el día 2.
loperamida
Diarrea en SIDA sin
respuesta a otros
Octreotide 100-500 μg SC c/ 8 hs
ttos, patógenos (-) o
microsporidios
 Bien, bien.
¿Y cómo
dice que va
con esa
diarrea
crónica?
 Guías
TACdiagnósticas
con enteroclisis

+
Maximizar el diagnóstico positivo
minimizando el número e invasividad de los estudios
 ¿ Diarrea orgánica o funcional?

¿ Malabsorción o diarrea colónica/inflamatoria?

Conceptos generales

Recolectar MF de 24 hs

Heces con peso ≥200 grs/día

 Clasificación de DC según características de la MF

Esteatorrea

Acuosa
Inflamatoria

Laine L. Gastroenterol 2004;127:287-293

 Guías
diagnósticas

Interrogatorio Examen físico

• Características de la MF
• Alterna constipación/diarrea ?
• La diarrea es nocturna ?
• Antecedentes de anemia
• Se asocia con alimentos, stress,
• Mucosa rectal
• Función esfinteriana
• Estado nutricional ?
• Neuropatía autonómica,
colagenopatías, enf.

•
cirugía 70% diagnóstico
Enfermedades sistémicas
vascular, etc.
• Masas abdominales
• Enfermedad pancreática
• Alcohol o drogas
• Viajes recientes
• Antecedentes fliares
Conceptos generales

Clasificación según organicidad

Funcional Orgánica
Antigüedad Larga data, cíclica Corta evolución
Continuidad Alternante Continua
Sensación Insatisfecha Pujos, tenesmo

Frecuencia Diurna, Diurna/NOCTURNA

posprandial Independiente de la dieta
Dolor Peri-evacuatorio Sin relación con las
evacuaciones
Distensión Casi siempre Variable
Pérdida de peso Rara, moderada Suele ser importante
 Clasificación según
organicidad

Funcional Orgánica
Deshidratación No Frecuente

Laboratorio Normal Anormal

Características fecales
Volumen < 200 gr. > 200 gr.

Mucorrea Frecuente Raro

Sangre Nunca Posible

Conceptos generales

Clasificación según localización

Alta Baja
Dolor Leve, periumbilical Cólico, periférico, sacro
Pujo/tenesmo No Presente
Nº deposiciones Pocas Múltiples
Volumen Abundante Escaso
Color Amarillentas Marrones, verdosas
Consistencia Pastosas Acuosas, blandas
Esteatorrea Sí No
Mucorrea No Sí
Sangre Ausente Frecuente
 Evaluación
inicial
L AB ORATORIALES
• Hemograma Laboratorio del hierro
• Uremia Vitamina B12 -Folato
• Ionograma
• Hepatograma ¡¡ Ojo con
• Calcio Ac enfermedad celíaca el déficit
• Proteínas totales selectivo
• Albúmina EMA IgA - tTG Ig A de IgA !!
• Lípidos
• Ferritina
• VES TSH

Serología para VIH

 Evaluación
inicial

E S TU DIO D E M A T E RIA FEC A L

<200 grs/día >200 grs/día

 GGrraassaa
 Sangre Coprocultivo
 pH Aunque es poco
 Ioonnooggrraammaa frecuente en ptes
 Elastasa inmunocompetentes
Cl α1 -AT en países
desarrollados
 Laxantes PMF seriado
 Mg+
 Evaluación
inicial

E S TU DIO D E M A T E RIA FEC A L G RA SA

• Métodos cuantitativos Van de Kamer

1. Homogeinado de MF
• Métodos semicuantitativos Esteatocrito 2. Centrifugación (3 fases:
lipídica, agua, sólida)

• Métodos cualitativos Sudán III

Evaluación
inicial

E S TU DIO D E M A T E RIA FEC A L G RA SA

Sugai et al. J Clin Gastro 1994

Evaluación
inicial

SINDROME DE MALABSORCIÓN

Todas aquellas patologías en las cuales se alteran los procesos

de digestión o transformación de nutrientes (MALADIGESTION)
o de captación y transporte mucoso (MALABSORCION)

WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008

 Evaluación
inicial

•Esteatorrea
•Pérdida de peso •Ceguera nocturna
•Síndrome anémico •Signo de Chvostek
•Distensión abdominal •Dolores óseos
•Edemas •Fracturas patológicas
•Neuropatía periférica •Signos de sangrado
•Acrodermatitis, hiperqueratosis (peteguias, equimosis)
•Glositis

WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008

Evaluación
inicial

SINDROME DE MALABSORCIÓN

Proceso ligado al INTESTINO DELGADO

ya que en el intestino grueso sólo se absorbe agua, ClNa
y pequeñas cantidades de carbohidratos y proteínas

La DIARREA (de características variables) Falta en el

20-25%
es la manifestación más frecuente de los casos
 Evaluación
inicial
DIARREACRONICA

ESTEATORREA
MALADIGESTION MALABSORCION

LUZ intestinal PARED intestinal

Insuficiencia pancreática exócrina

Sobrecrecimiento bacteriano
 Insuficiencia pancreática
exócrina

Se debe destruir más del 90% del tejido acinar para que aparezcan
síntomas de malabsorción
Pancreatitis crónica Fibrosis quística Cáncer de páncreas

Estudios por imágenes Estudios funcionales

Ecografía Elastasa fecal

Eco-endoscopía Quimiotripsina fecal
TAC Test de secretina
CP-RM Test NBTP/PABA
CPER Test de Pancreolauril
 Insuficiencia pancreática
exócrina

CPRE Gold standard

Sensibilidad 70 % Especificidad 94%

• Colangio-pancreato RM
Sensibilidad 91 % Especificidad 92%
• ECO
Sensibilidad 50-60 %

• TAC
Sensibilidad 74-90 %

• Eco-endoscopía
Sensibilidad 84 % Especificidad 97%
 Insuficiencia pancreática
exócrina

La ELASTASA FECAL (por Elisa) es el método de elección

ante una diarrea de probable origen pancreático
Sensibilidad 63, 100 y 100% (insuf. pancreática leve, moderada, severa)
Especificidad 93 %

Test de Secretina Test de NBTP/PABA (Bentiromide)

Sensibilidad 90% Sensibilidad 64-83 %
Especificidad 92% Especificidad 81-93%

Quimotripsina fecal Test de pancreolauril

Sensibilidad 49- 85% Sensibilidad 85%
Especificidad 90 % (insuficiencia pancreática severa)
 Sobrecrecimiento
bacteriano

Small bowel overgrowth is a common cause of chronic diarrhea

Estudio prospectivo en 87 pacientes

Marcus et. al. J Gastroenterol Hepatol 2004;19(8): 904-9

 Sobrecrecimiento
bacteriano

Etiología

Cirugías
Trastorno motor Otros
Anomalías anatómicas
• Intestino irritable 70-84%??? • Resección intestinal • Aclorhidria en
Pimentel. AJG 2000
Van Citters. Curr Gastroenterol Rep 2005 • Cirugía gástrica: ancianos
• Hipotiroidismo B II + vagotomía 50% • IBP
• Neuropatía diabética Vagotomía + piloroplastia 5%

• Pseudoobstrucción intestinal • Divertículos

• Enfermedad celíaca • Fístulas
• Esclerodermia
• Enteropatía actínica World J Gastroenterol 2010; 2978-2990
 Sobrecrecimiento
bacteriano

El CULTIVO DELASPIRADO INTESTINALes el gold standard

para el diagnóstico (>106 organismos/ml)

Método poco estandarizado y un resultado positivo puede

no reflejar SCB con significado clínico

TESTDELAIREESPIRADO
 Sobrecrecimiento
bacteriano

TESTDELAIREESPIRADO

Glucosa: Sensibilidad 62-93 % Especificidad 78- 100%

Lactulosa: Sensibilidad 17- 68 % Especificidad 44-100 %

Algunas bacterias fermentan los hidratos de carbono en hidrógeno
(3-25% no tienen bacterias productoras de hidrógeno)
• Variaciones según tránsito orocecal

Un resultado (+) avala el diagnóstico, si es (-) no lo descarta

¿PRUEBA TERAPÉUTICACON ATB?

 Malabsorción de sales biliares

Sales libres en la luz ↓ circulación E-H

(diarrea secretora Acuosa Esteatorrea ↓ quilomicrones
colerética) Maldigestión de grasas

• Post-colecistectomía
• Enfermedad de Crohn
• Enteritis actínica
• Resección intestinal
• SII
• HIV- SIDA
• Disfunción ileal idiopática
• Ileítis autoinmune
 Malabsorción de sales biliares

Se- HCAT
75 (Taurocolato- Selenio75)
Sensibilidad 80% Especificidad 98%

7 - hidroxi4-colesterol 3-uno sérico

Sensibilidad 80% Especificidad 85% (VPP 74 % VPN 98 %)

Pruebas terapéuticas
 Colestiramina
 TCM
 Evaluación
secundaria

MALABSORCION MUCOSA

Enteropatías Enteropatías
difusas proximales segmentarias distales

• Linfoma
• Enfermedad celíaca • Hipo-globulinemia
• Enfermedad de Crohn
• Giardiasis • A--lipoproteinemia
• IPSID
• Enf. de Whipple • Mastocitosis
• Enteritis actínica
• Enteritis HIV-SIDA • Parásitos, micosis
• Isquemia mesentérica
• Enteritis eosinofílica • Atrofia parcial en SCB
• TBC
• Amiloidosis
• Yeyunoileítis ulcerativa
Evaluación
secundaria

MALABSORCION MUCOSA

Anticuerpos Cl α1-AT
EMA, aTG, IgA total

BIOPSIA DE
DUODENO / ILEON

???
DIAGNOSTICO
TID / enteroclisis
LAPAROTOMIA TAC
Mucosa normal Atrofia mucosa
Enfermedad celíaca
Enteritis eosinofílica Abetalipoproteinemia Enf. de Whipple
Giardiasis

Amiloidosis

Linfangiectasias
 Evaluación
secundaria
Endoscopía digestiva baja

Sigmoideoscopía Colonoscopía

• Sin sedación • Con sedación

• Corta duración • Mayor duración
• Fácil preparación • Preparación molesta
• Bajo riesgo de perforación • Riesgo de perforación
• Fácil aceptación • Patología de CD y/o íleon
¿< 45 años? ¿> 45 años?
The prevalence, anatomic distribution and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. GIE 2000
Evaluación
secundaria

DIARREA CRONICA DE ORIGEN COLONICO

CON ENDOSCOPIA NORMAL

Colitis microscópica
Colitis linfocítica
Colitis colágena

BIOPSIA BIOPSIA
 Evaluación
secundaria
“DIARREA DIFICIL”

Osmolaridad de MF GAP osmótico= {290 – (Na+K) x 2}

Volumen < 1 L/día Volumen > 1 L/día

GAP osmótico >125 mosml/kg GAP osmótico <50 mosml/kg
(sustancias no electrolitos) (electrolitos no absorbidos)
Ph fecal bajo Ph fecal >6

OSMOTICA Prueba SECRETORA

de ayuno 48 hs
Cede (internado) No cede
 Déficit de disacaridasas

• E.celíaca
Congénita Déficit de lactasa Adquirida • Post-enteritis
• SCB
• AINE

Sensibilidad 17-68 %
Test del aire espirado (lactosa)
Especificidad 70 %

Disacaridasas en biopsias

Prueba terapéutica
(lácteos deslactosados)
 Evaluación
secundaria
Agregado de orina
Abuso de laxantes DIARREA FACTICIA o agua a la MF

Secretora Dilucional
Osmótica • Múltiples evaluaciones con resultados negativos
• Desórdenes alimentarios
• Otros desórdenes metabólicos y/o clínicos
(hipocratismo digital, hiperpigmentación cutánea, litiasis renal, osteomalacia)

Espectrofotometría o cromatografía

Orina MF
• Antraquinonas • Mg++

• Bisacodilo • Fosfato
• Fenoftaleína
“DIARREA DIFICIL”

En sangre
Hipopotasemia
(excluyendo diuréticos/laxantes)

 VIP Vipoma

 Gastrina ZollingerEllison

 Glucagón Glucagonoma
 Análisis básicos
hemograma, lab. hepático, Ca, B12, SII
folato, TSH, serología p/ celiaquía

Historia sugestiva de diarrea orgánica Smas sugestivos de diarrea funcional

Análisis básicos anormales <45 años + análisis básicos normales

Diarrea difícil
Historia o hallazgos
Historia o hallazgos Laxantes??
sugestivos de
sugestivos Smas persistentes
enf. colónica o
de malabsorción estudios (-)
íleon distal
Diarrea ↑ volumen

Páncreas Internación
Intestino delgado VCC (>45años)
Elastasa o MF: peso, OSM
Biopsia D2 RSG (<45 años)
quimiotripsina fecal y anión GAP
TID / Enteroclisis
Test pancreolauril Laxantes

Estudios Se excluye enf. del

Sobrec. bacteriano Hormonas
Enteropatía estructurales del íleon??
Test aire espirado intestinales
Revisar histología páncreas TID / Enteroclisis
Aspirado y cultivo 99mTc-HMPAO
(gastrina, VIP,
Enteroscopía (CPER, CP-RMI,
yeyunal 75Se-HCAT
5-HIAA urinario)
TAC)