TUTORIAL V

dr. Chandra Adilla Sp.M

Ketua: Anggota:
Lensi tirta tribuana 038
• Reza ihza mahendra 037
Sektretaris: • Desi ariyanti 040
Maulina Triqustia 039 • Endra 041
• Erlanda Putra Negara 042
• Putri Ananda Nasution 043
• Amalia Mardiani 044
• Liwahul Hamdi 045
 Trigger 2. Penurunan kesadaran tiba-tiba.
Seorang laki laki usia 65 tahun ketika sedang mengendarai mobil sedannya
terlihat mobilnya membelok kekiri dan makin lama makin lambat, akhirnya
mobil tersebut membentur di trotoar dan berhenti. Ketika dilihat oleh
seseorang ternyata laki laki tersebut kepalanya terkulai dan tertekur didepan
stir mobil. Ketika dipanggil ia tidak menyahut lagi. Untung pintu mobilnya
tidak terkunci dari dalam, sehingga bisa dibuka. Terlihat dia tidak sadarkan diri
dan segera dilarikan kerumah sakit. Pada pemeriksaan di IGD rumah sakit
ditemukan pernafasan ngorok, pola nafas Central neurogenic hyperventilation,
nadi 60/menit, suhu = 38,5o C dan TD = 230/110 mmHg.
 Lanjutan…
Pada pemeriksaan neurologis ditemukan GCS E2M4V2, pupil
anisokor dengan diameter pupil kanan 3 mm dan pupil kiri 6 mm.
Plica nasolabialis kanan lebih datar dibandingkan kiri. Reflek
pupil menurun di kedua mata. Ditemukan hemiparesis kanan dan
reflek patologis babisky di kanan. Pasien diposisikan kepala
dengan elevasi 300 C dan dilakukan pemasangan monitor EKG,
pemasangan akses intra vena dan segera dilakukan pemeriksaan
labor rutin, kimia klinik, dan analisis gas darah dan selanjutnya
Brain CT Scan tanpa kontras.
 Step I

1. Pola nafas (central neurogenic hyperventilation) : Pernapasan cepat dan

berlebihan.
2. GCS E2M4V2: E2(membuka mata dengan rangsang nyeri), M4(menarik
diri dengan rangsang nyeri), V2(mengeluarkan suara tanpa arti).
3. Pupil anisokor: Ukuran diametet pupil yang tidak seimbang.
4. Plica nasobialis kanan lebih datar dibandingkan kiri: Lipatan antara
hidung dan sudut bibir.
5. Reflek patologis babinsky: Pemeriksaan untuk menilai refleks pada jari
kaki dengan memberi goresam di lateral kiri dari bawah atas.
6. CT scan tanpa kontras: untuk membedakan jaringan yang normal dan
yang mengalami patologi.
 Step II
1. Bagaimana definisi dan klasifikasi stroke hemoragik?
2. Bagaimana patogenesa dari stroke hemoragik?
3. Bagaiman gejala klinis dan faktor resiko dari stroke hemoragik?
4. Bagaimana penegakan diagnosa dari stroke hemoragik?
5. Bagaimana pemeriksaan penunjang dari stroke hemoragik?
6. Bagaimana penatalaksanaan dari stroke hemoragik?
7. Bagaimana prognosis dari stroke hemoragik?
8. Bagaimana komplikasi dari hemoragik?
 Step III

1. Stroke hemoragik adalah terjadinya pendarahan pada intraserebral yang

mana akan mengganggu fungsi otak.
Klasifikasi: Intraserebral dan SAH(Sub arachknoid hemoragik).
2. Patogenesa stroke hemoragik:
Adanya lesi vaskular intraserebrum → mengalami ruptur → pendarahan
ke dalam subarackhnoid atau langsung ke dalam jaringan otak → akan
menyebabkan SAH atau MAV → defisit neurologik fokal/global yang
cepat → hemiparesis ( dipicu oleh hipertensi dan atherosklerosis).
3. Gejala klinis: kehilangan kesadaran tiba-tiba, sakit kepala hebat, adanya
rangsangan meningeal, hemiparesis.
Faktor resiko: hipertensi, jantung, merokok.
4. Anamnesis: hemiparesis, buta mendadak, diplobia,
vertigo, afasia, disfagia, sakit kepala hebat.
Pemeriksaan fisik: penurinan kesadaran, gejala
motorik, pupil anisokor, pernapasan
5. Pemeriksaan penunjang: CT sca, MRI tanpa kontras,
darah (darah erifer lengkap, KGD, elektrolit,
hemostasis lengkap, LFT)
6. Penatalaksanaan SH
– Penanganan kondisi fisiologis: penhaturan jalan nafas, jantung,
cairan, dan elektrolit.
– Terapi spesifik yang berhubungan langsung dengan berbagai
patogenesis stroke.
– Profilaksis dan penanganan komplikasi.
– Rehabilitasi.
7. Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan
lokasiserta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow
yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan
mortalitas yang lebih tinggi
8. Deep vein trombosis, disfagia, kejang, hidrocephalus.
 Step IV
STROKE HEMORAGIK

Defenisi Gejala Patogenesa Diagnosa Penatalaksa Komplikasi

klinis naan

Faktor Anamnesis Prognosis

Klasifikasi
resiko
P.fisik

P. Penunjang
 Step V
1. Defenisi dan klasifikasi Stroke Hemoragic
2. Patogenesa Stroke Hemoragic
3. Gejala klinis dan faktor resiko Stroke Hemoragic
4. Penegakan diagnosa Stroke Hemoragic
5. Penatalaksanaan Stroke Hemoragic
6. Prognosis Stroke Hemoragic
7. Komplikasi Stroke Hemoragic
STEP 7
 Definisi dan klasifikasi
Kumpulan gejala defisit neurologis akibat gangguan fungsi otak
AKUT baik FOKAL maupun GLOBAL yang MENDADAK,
disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya aliran darah pada
parenkim otak, retina atau medulla spinalis, yang dapat
disebabkan oleh PENYUMBATAN atau PECAHNYA
PEMBULUH DARAH ARTERI ataupun VENA
BERLANGSUNG > 24 JAM
• Perdarahan
intraserebral.
• Perdarahan sub-
arachnoid.

14
Intracerebral
hemorrhage (59%)

SAH (41%)

6
 • Tingkat kematian tinggi diantara
Stroke Hemoragik: SAH
stroke lainnya.

• Ditandai oleh adanya darah di

dalam ruang subarachnoid.
• Bisa juga akibat trauma.
• 80-90% akibat ruptur eneurisma.

• Gejala dan tanda: nyeri kepala

hebat, TRM (+)
16
 Patogenesa
• Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena
pecahnya aneurisma.
• Penyebab pecahnya aneurisma berhubungan dengan
ketergantungan dinding aneurisma yang bergantung
pada diameter dan perbedaan tekanan di dalam dan di
luar aneurisma.
• Setelah pecah, darah merembes ke ruang subarakhnoid
dan menyebar ke seluruh otak dan medula spinalis
bersama cairan serebrospinalis.
• Darah ini selain dapat menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial, juga dapat melukai jaringan otak
secara langsung serta mengiritasi selaput otak.
 Gejala klinis dan faktor resiko

Gejala yang muncul karena serangan stroke hemoragik

dapat berbeda-beda, tergantung seberapa besar jaringan
yang terganggu, lokasi, serta tingkat keparahan
perdarahan yang terjadi.
 Pendarahan intraserebral
Gejala dapat muncul tanpa peringatan dan
memburuk setelah 30 sampai 90 menit.
Tanda dan gejala tersebut di antaranya seperti:
• Kelemahan mendadak
• Kelumpuhan atau mati rasa di bagian
manapun dari tubuh
• Ketidakmampuan untuk berbicara
• Ketidakmampuan untuk mengontrol
gerakan mata dengan benar
• Muntah
• Kesulitan berjalan
• Pernapasan tidak teratur
• Pingsan
• Hilang kesadaran
 Pendarahan subarachnoid
stroke hemoragik subarachnoid (perdarahan
subarachnoid) ditunjukkan dengan gejala awal
berupa penglihatan ganda dan sakit kepala
yang terjadi tiba-tiba. Gejala tersebut terjadi
sebelum pembuluh darah pecah.
• Sebuah sakit kepala yang sangat parah
yang dimulai secara tiba-tiba
• Mual dan muntah
• Ketidakmampuan untuk melihat cahaya
terang
• Leher kaku
• Pusing
• Kebingungan
• Kejang
• Koma
 Penegakan Diagnosa
 anamnesis
Sakit kepala hebat, hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi
tubuh,hemianopia atau buta
mendadak,diplopia. Vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kej
ang atau penurunankesadaran yang keseluruhannya terjadi secara
mendadak.
 Pemeriksaan fisik
Glasgow Coma Scale atau GCS adalah skala yang dipakai untuk
mengetahui tingkat kesadaran seseorang. Dahulu, GCS hanya
dipakai untuk mengetahui tingkat kesadaran orang yang
mengalami cedera kepala.
 Pemeriksaan penunjang
- CT scan
- MRI
- EKG
- hitung darah lengkap, profil pembek
uandarah, kadar elektrolit, dan kadar
serum glukosa
 Manajemen Penanganan Stroke
Empat hal utama dalam penatalaksanaan stroke akut di
rumahsakit:

1. Penanganan kondisi fisiologipasien.

2. Terapi spesifik yang berhubungan langsung dengan berbagai
patogenesis stroke. (rekanalisasi/reperfusi,neuroproteksi)
3. Profilaksis dan penanganankomplikasi.
4. Rehabilitasisecepatnya.
Penanganan kondisi fisiologi umum

• Stabilisasi jantung dan pernafasan.

• Manajemen cairan dan elektrolit.
• Manajemen tekanan darah
• Manajemen peninggian TIK (Tekanan Intra Kranial)
• Penanganan kejang.
• Kontrol hiperglikemia akut (manajemen Gula darah)
• Pengaturan suhu.
 Manajemen Jalan Nafas

Bebaskan jalan nafas:

–Triple manouver.
–Pasang pipa orofaring.
–Suction (hati-hati pada peninggianTIK)
–Pertimbangkan intubasi
 Manajemen Cairan & Elektrolit
Stroke-datang terlambat-dehidrasi??.
• Lakukan rehidrasi (proses pengembalian cairan kemabli)
IV 50 –150cc/jam
• Pilih cairan isotonik, jangan berikan cairan hipotonik
karena akan menyebabkan/memperberat edema otak
• Bila TIK ↑, hati-hati kelebihancairan.
• Pantau elektrolit setiap hari dan segera terapi bila
adakelainan.
 Manajemen Tekanan Darah
Pada stroke akut, TD biasanya meningkat (pada>80% pasien
dalam 48 jam pertama).
• Pada stroke iskemik, pemberian antihipertensi pada jam-jam
pertama adalah berbahaya.
• Obat anti hipertensi perlu dipertimbangkan terhadap pasien
stroke hemoragik atau bila ada kerusakan organ target lainnya.
• Cegah hipotensi karena dapat terjadi memperluas area infark.
• Berikan obat antihipertensi ( pilihan obat Nicardipin atau
Diltiazem
 Manajemen tekanan tinggi intra kranial (TTIK)
Pada pasien yang menunjukkan TTIK yang nyata maka intubasi
dan pemberian hiperventilasi harus dilakukan, dilanjutkan
dengan pemberian manitol 20% dengan dosis 0, 50 sampai 1
g/KgBB diberikan secara IV bolus selama 20 menit dan dapat
diulang setiap 4 sampai 6 jam. Posisikan kepala pasien setengah
duduk 15-30 derajat dengan leher yang lurus, tidak fleksi dan
tidak extensi.
 Terapi obat-obatan
Terapi trombolitik
–Boleh dilakukan bila onset < 3 jam.
•AntiPlatelet.
–Aspirin (100–300 mg/hari) (level I).
•Statin (Artorvastatin,Simvastatin).
•AsamFolat.
•Nimodipin (untuk SAH)
 Lanjutan….
• Anticoagulation (heparin / UFH,LMWH)
–Mencegahembolus.
–Untuk stroke emboli (fibrilasi atrium, gangguan katup)
•Neuroprotektan
–Citicholine
–Piracetam
 Komplikasi dan Prognosis
 Komplikasi
Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang
paling ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edem
serebri sering mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama.
Perdarahan awal juga berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan
perluasan dari hematoma tersebut adalah penyebab paling sering
deteorisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien yang dalam
keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24
jam pertama. Kejang setelah stroke dapat muncul. Selain dari hal-hal
yang telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari
disabilitas permanen
 Prognosis
Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan
lokasi serta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow
yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan
mortalitas yang lebih tinggi. Apabila terdapat volume darah yang besar
dan pertumbuhan dari volume hematoma, prognosis biasanya buruk dan
outcome fungsionalnya juga sangat buruk dengan tingkat mortalitas
yang tinggi. Adanya darah dalam ventrikel bisa meningkatkan resiko
kematian dua kali lipat. Pasien yang menggunakan antikoagulasi oral
yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral juga memiliki
outcome fungsional yang buruk dan tingkat mortilitas yang tinggi.