DIABETES Y

EMBARAZO
Externas: Flor de María Enríquez Ramírez
Irma Leonor Menchú Cifuentes
Fecha: 05/11/2018
Diabetes Mellitus

 La diabetes mellitus (DM) es un grupo de trastornos metabólicos

caracterizados por la hiperglucemia debida a defectos en la secreción o acción
de la insulina.
 Existen múltiples procesos fisiopatogénicos involucrados en su aparición que
varían desde la destrucción autoinmunitaria de las células β del páncreas hasta
alteraciones que conducen a la resistencia a la acción de la insulina
 Clasificación de DM
 Se clasifica con base en los procesos patogénicos involucrados.

Secreción anómala
La deficiencia
de insulina o
absoluta de insulina
resistencia a ella
caracteriza a la
caracteriza a la
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
 CLASIFICACIÓN DURANTE
EL EMBARAZO
 La diabetes es la complicación médica más frecuente del embarazo.

 Puede dividirse en las que se sabía que tenían diabetes antes del embarazo
(diabetes pregestacional o manifiesta), y las que se diagnostican durante el
embarazo (gestacional).

Gestacional Pregestacional
Clasificación de White durante el
Embarazo
DIAGNÓSTICO DE
DIABETES
DURANTE EL
EMBARAZO
Diabetes Manifiesta

 Mujeres con una concentración plasmática de glucosa

medida al azar mayor 200 mg/dl, más signos y síntomas
clásicos, como polidipsia, poliuria y reducción inexplicable
de peso o una glucosa en ayuno que excede 125 mg/dl.
 Las mujeres en el extremo opuesto del
espectro, o aquellas que sólo tienen
alteración metabólica mínima, pueden ser
difíciles de identificar.

La probabilidad de alteraciones del

metabolismo de carbohidratos está
incrementada de manera apreciable en
pacientes que tienen un fuerte antecedente
familiar de diabetes.

Es posible utilizar las tiras sumergibles para

identificar glucosuria; Incluso entonces, la
glucosuria casi nunca refleja alteraciones de
la tolerancia a la glucosa, sino más bien
filtración glomerular Aumentada.
 Diagnóstico
 No hay consenso respecto del método óptimo para detectar diabetes
gestacional.
 Hoy se recomienda la detección selectiva.
 La detección debe llevarse a cabo entre las 24 y las 28 semanas en aquellas
mujeres que no se sabe tengan intolerancia de la glucosa en etapas previas
del embarazo.
 La Organización Mundial de la Salud ha recomendado la prueba de tolerancia
a la glucosa por vía oral, con 75 g, de 2 h, la cual suele usarse en Europa.

 En Estados Unidos, la prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral con 100 g,
de 3 h, efectuada después de ayuno durante toda la noche, persiste como el
valor de referencia recomendado por el American College of Obstetricians and
Gynecologists.
 DIABETES
GESTACIONAL
 La palabra gestacional implica que la diabetes es inducida por el embarazo
debido a cambios fisiológicos exagerados del metabolismo de la glucosa.

 Más de la mitad de las pacientes con diabetes gestacional por último presenta
diabetes manifiesta en el transcurso de los 20 años subsiguientes, y hay
pruebas cada vez mayores de complicaciones a largo plazo que incluyen
obesidad y diabetes en su descendencia.
 Efectos Maternos y
Fetales
 Al contrario de las mujeres con diabetes manifiesta, las anomalías fetales no
están aumentadas

 En embarazos en mujeres con diabetes manifiesta el riesgo de muerte fetal es

mayor, este peligro no es evidente en quienes sólo padecen hiperglucemia.

 En contraste, aquellas con concentraciones de glucemia en ayuno elevadas

tienen mayores tasas de óbitos fetales no explicados, a semejanza de las
pacientes con diabetes gestacional.
 De manera específica, la American Diabetes Association ha
concluido que la hiperglucemia en ayuno mayor a 105
mg/dl, puede relacionarse con aumento del riesgo de
muerte fetal durante las últimas cuatro a ocho semanas de
gestación.

 Los efectos maternos adversos incluyen aumento de la

frecuencia de hipertensión y cesárea.
MACROSOMÍA
 El American College of Obstetricians and Gynecologists, define a los lactantes
macrosómicos como aquellos cuyo peso al nacer rebasa 4 500 g.

 El objetivo perinatal más importante es evitar el parto difícil debido a

macrosomía, con traumatismo concomitante en el momento del nacimiento,
relacionado con distocia de hombro.

 Salvo por el cerebro, la macrosomía afecta casi todos los órganos fetales que
suele caracterizar al feto de una diabética.
 La hiperglucemia
materna

Los bebes de madres que

son diabéticas tienen Hiperinsulinemia
depósito excesivo de grasa neonatal
en los hombros y el tronco
Hiperinsulinemia fetal,
en particular durante la
segunda mitad de la
gestación
Puede generar
hipoglucemia
Lo cual predispone a minutos después del
distocia de hombro o nacimiento. (menos
cesárea
de 35 mg/dl)
Estimula el crecimiento
somático excesivo y da
como resultado la
macrosomía.
 TRATAMIENTO
 Por lo general, se recomienda tratamiento con insulina cuando las medidas
terapéuticas estándar con dieta no mantiene de manera constante la glucosa
plasmática.

 En ayuno menor o igual a 95 mg/dl o

 La glucosa plasmática posprandial a las 2 h menor o igual a 120 mg/dl

Alimentación
 Dieta que proporcione un promedio de 30 kcal/kg/día con base en el peso
corporal previo al embarazo para mujeres no obesas.

 En madres obesas se pide restricción del 30% de carbohidratos

Insulina
Se inicia si las Para iniciar las medidas
concentraciones de terapéuticas por lo
glucosa en ayuno general se usa una dosis
exceden 105 mg/dl total de 20 a 30U
persistiendo a pesar de administradas una vez al
dieta. día, antes del desayuno.

La dosis total casi

De manera alternativa,
siempre se divide en dos
se suministra insulina en
tercios de insulina de
dosis divididas con base
acción intermedia y un
en el peso, dos veces al
tercio de insulina de
día.
acción rápida.
Hipoglucemiantes Orales
 El American College of Obstetricians and Gynecologists no ha recomendado
estos fármacos durante el embarazo.
 Gliburida alternativa de la insulina en el tratamiento de la diabetes
gestacional
 El uso de Metforrmina disminuye la incidencia de diabetes gestacional.
 La metformina debe suspenderse una vez que se diagnostica el embarazo.
 En estudios se han observado alguno de los siguientes procesos relacionados
al uso de metformina en el embarazo:

 Hipoglucemia neonatal
 Insuficiencia respiratoria
 Fototerapia
 Traumatismo obstétrico
 Calificación de Apgar de 7 o menos a los 5 min
 Parto prematuro.
Tratamiento Obstétrico

Las mujeres con diabetes

Se sugiere considerar la
gestacional que no
práctica de cesárea en
requieren insulina rara vez
ecografía mayor o igual a
necesitan parto temprano
4,500 g de peso fetal.
u otras intervenciones.
Valoración después del Parto
Diabetes pregestacional
Conforme empeora la clasificación alfabética, la probabilidad de buenos resultados
del embarazo disminuye
Efectos fetales
 La vigilancia fetal
El cuidado intensivo neonatal
Aborto


 El control metabólico materno

 Han reducido 2 a 4% las pérdidas perinatales
en presencia de diabetes manifiesta.
 2 causas principales de muerte fetal:
- Malformaciones congénitas
- Deceso fetal no explicado
 I/T se relaciona con control inadecuado de la
glucemia.
 Mujeres con valores de glucosa preprandiales
persistentes >120 mg/dl presentaron aumento
de riesgo.
 Efectos fetales
Malformaciones
Parto prematuro
 En algunos estudios se analizaron: 9% de
pacientes diabeticas parió de manera
espontánea antes de las 35 semanas en
comparación con 4.5% de las no
diabéticas.
 En otro estudio la incidencia fue de 28%,
cinco veces mas en comparación con la
de la población normal.
Efectos fetales
Alteración del crecimiento Fetal
 Macrosomía: glucemia materna promedio > 130
mg/dl.
 Distribución de pesos al nacer se sesga hacia
valores mayores en comparación con embarazos
normales.
 Restricción del crecimiento fetal: privación
del sustrato por la enfermedad vascular materna
avanzada o por malformaciones congénitas.
 Estudios ecográficos :
- 32 semanas: crecimiento excesivo de la
circunferencia abdominal fetal.
- 29 y las 34 semanas: el crecimiento fetal
acelerado era evidente en aquellas con mal
control de la glucemia.
Muerte fetal inexplicable
 “inexplicables” no quedan de manifiesto factores, como
insuficiencia placentaria obvia, desprendimiento prematuro
de placenta, restricción del crecimiento fetal u
oligohidramnios.
 Estos lactantes son grandes para la edad gestacional y
mueren antes del trabajo de parto (35 semanas o después )
 Estudios de cordocentesis aportaron: disminución del pH y
aumento de la Pco2, el lactato y la eritropoyetina .
(hipotesis: «hiperglicemias» aberración crónica de transporte
de oxigeno)
 Las muertes fetales explicables
- insuficiencia placentaria con preeclampsia grave.
- La cetoacidosis
Morbilidad y mortalidad neonatales
 Síndrome de dificultad respiratoria
 Hipoglucemia: Por hiperplasia de las células b de los islotes fetales inducida por hiperglucemia
materna crónica.
 Hipocalcemia
 Hiperbilirrubinemia y policitemia

 Miocardiopatía hipertrófica: que

progresa a insuficiencia cardiaca congestiva
(mayores concentraciones del péptido natriurético proauricular N-terminal
en sangre del cordón y el péptido natriurético procerebral)
 Herencia de diabetes: 6%
sólo si el padre tiene diabetes. Si ambos
progenitores padecen DM1, el riesgo es de 20%.
 Efectos maternos
Nefropatía diabética
 Microalbuminuria: 30 a 300 mg de
albúmina/24 h.
 Etapas tempranas cinco años después
del inicio de la diabetes
 5% de las embarazadas con diabetes ya
presenta afección renal, clase F de
White
Retinopatía diabética
 Primeras lesiones visibles: microaneurismas.
Neuropatía diabética
• En embarazadas, es infrecuente.
• Gastropatía: de origen diabético,
origina náusea y vómito, trastornos
nutricionales y alteraciones en el
control de la glucosa.
• Tratamiento: metoclopramida y
antagonistas de los receptores H2
Efectos maternos
Preeclampsia Infecciones
 Complicación más a menudo de un
parto prematuro en diabéticas.  Se vinculaba con un aumento de dos a tres
 Factores de riesgo: complicaciones veces en las complicaciones de la herida
vasculares y proteinuria quirúrgica después de una cesárea.
preexistente, con hipertensión  Más frecuentes:
crónica o sin ella.
- Vulvovaginitis por Cándida
 Riesgo:
- Infecciones urinarias
- 11 a 12% en la clase B.
- vVías respiratorias
- 21 a 22% en la clase C.
- Infección renal se relacionó con aumento del
- 21 a 23% en la clase D. parto prematuro.
- 36 a 54% en las clases F-R.
 Efectos maternos
Cetoacidosis
• Complicación más grave,
exclusiva de la DM1
• Presentación: hiperemesis
gravídica,
• La falta de apego a las
indicaciones es un factor
prominente.
 Tratamiento
Cuidados previos a la concepción
Primer trimestre
 Concentraciones de glucosa:
 Tratamiento con insulina
- preprandiales autovigiladas de 70 a 100 mg/dl.
- posprandiales , 140 mg/dl.
- 120 mg/dl a 1 y 2 h, respectivamente.
 Folato 400 mg/día alrededor del momento de la
concepción y en el curso de las etapas tempranas del
embarazo, con el propósito de disminuir el riesgo de
que surjan malformaciones del tubo neural.
 Tratamiento
Segundo trimestre

 Concentraciones maternas de fetoproteína

disminuidas

Tercer trimestre y parto

 En una mujer con diabetes en la clase B o C
según la clasificación de White, se ha usado
con frecuencia cesárea para evitar parto
traumático
gracias