Cefalalgia

R1MI NACXIT AHRAXAZEL GALICIA REYNA

PROFESOR ADJUNTO: CHRISTIAN ALEXIS CHONG RUIZ
 Introducción

 Las cefalalgias primarias son enfermedades crónicas caracterizadas por exacerbaciones

agudas repetitivas
 La piedra angular para el manejo en el departamento de emergencias
 Determinar el diagnóstico correcto del tipo de cefalalgia
 Excluir causas secundaria (infección, tumor, hemorragia)
 Iniciar terapia abortiva
 Proveer con un plan de egreso apropiado: diagnostico, educación, prescripción
 Referencia pronta al nivel de atención correspondiente para tratamiento definitivo

Friedman Wolkin Benjamin, Grosberg Mitchell Brian, Diagnosis and management of the primary headache disorders in the emergency department setting,
Emerg Med Clin North Am. 2009 February ; 27(1): 1 - 15
 Epidemiología

 90% de las cefalalgias de reciente presentación se categorizan dentro de: migraña, tipo tensional, cluster y diaria
crónica

 25% episodios recurrentes al año

 4% episodios diarios

 9% consume fármacos de forma periódica

 Cefalalgia no traumática : 2 – 16% consulta en urgencias; 4% asociada a patología grave

 La prevalencia de cefalalgia tensional episódica es de 65%

Poblete Rodrigo, Belollo Fernanda, Alvizú Sergio, Saldías Fernando, Series clínicas de medicina de urgencia. Evaluación del paciente con cefalea no
traumática, Revista Chilena de Medicina Intensiva, 2006; Vol 21 (1): 19- 26
 Manifestaciones Clínicas
Características Migraña Tensional Racimos

Localización Adultos: unilateral 60- 70%, Bilateral Unilateral comenzando en ojo o

bifrontal o global 30% sien

Niños y adolescentes: bilateral

Características Inicio gradual, crescendo, Tensión u opresión ondulante Dolor de inicio rápido, alcanza
pulsatil, intensidad moderada a su pico en minutos, profundo,
severa, agravada con actividad continuo, exquisito y explosivo
cotidiana

Apariencia del paciente Preferencia de permanencia en Activo o requiere descanso Permanece activo
penumbra u oscuridad o lugares
silenciosos

Duración 4 – 72 horas 30 minutos a 7 días 15 minutos a 3 horas

Síntomas asociados Nausea, vómito, fotofobia, Ninguno Lagrimeo ipsilateral,

fonofobia, aura (visual, puede enrojecimiento ocular,
involucrar otros sentidos, o constipación nasal, rinorrea,
causar déficit motor o de habla palidez, síndrome de Horner,
sudoración, inquietud o
agitación, sintomatología
neurológica focal

Nye L. Barbara, Ward N. Thomas, Clinic and Emergency Room Evaluation and Testing of Headache, Headache, 2015; 55 (9) 1301- 1308
 Manifestaciones Clínicas

Desencadenantes Desencadenantes

Dieta Alcohol Estrés Periodos decepcionantes

Chocolate Actividad intensa
Quesos añejos Cambio o perdida (muerte,
Glutamato monosódico separación, divorcio, cambio
Aspartame laboral)
Cafeína Mudanza
Nueces Crisis
Nitritos, nitratos
Cambios conductuales o Clima
Hormonas Menstruación ambientales Viajes (cambio de zona horaria)
Ovulación Estaciones
Remplazo hormonal Altitud
(progesterona) Cambio de programa
Patrones de sueño
Estímulos sensoriales Luz fuerte Dieta
Luz parpadeante Omisión de ingestas
Olores Actividad física irregular
Sonidos, ruido

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Manifestaciones Clínicas
Características Cluster Hemicranea paroxística SUNCT y SUNA Hemicranea continua

Sexo 1:3 a 1:7 1:1 a 2.7:1 1:1.5 2:1

(mujer: hombre)

Dolor

Tipo Transfictivo Palpitante Urente Palpitante

Pesantez Transfictivo Penetrante Penetrante
Penetrante Transfictivo Opresivo
Urente
Severidad Exquisito Exquisito Severo a exquisito Leve a moderado

Sitio Orbita, sien Orbita, sien Periorbitario Orbitario, frontal,

temporal, occipital

Frecuencia 1 diario a 8 por dia 1 a 10 por dia (mayor a 5 1 a 200 por día Continuo con
por dia o mayor a la exacerbaciones
mitad del día)

Duración 15 a 180 minutos 2 a 30 minutos 1 a 600 segundos Meses a años

Componentes Si Si Si (prominente inyección Si

autonómicos conjuntival y lagrimeo)

Inquietud y/o agitación Si Si Frecuente si

Componente migrañoso Si Si Raro Frecuente

(nausea, fotofobia o
fonofobia)
 Manifestaciones Clínicas

Características Cluster Hemicranea paroxística SUNCT y SUNA Hemicranea continua

Desencadenado por Si Ocasional No Ocasional

alcohol

Desencadenante No Raro Si No
cutáneo

Efecto indometacina No Absoluto No Absoluto

Tratamiento abortivo Sumatriptan inyección o Nulo Lidocaína infusión Nulo

spray nasal intravenosa
Oxigeno
Tratamiento profilactico Verapamil Indometacina Lamotrigina Indometacina
Metisergida Topiramato
Litio Gabapentina
SUNCT: short lasting unilateral neuralgiform pain with conjunctival injection and tearing
SUNA: shot lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms

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 Evaluación

 Descartar patología subyacente seria y búsqueda de causas secundarias

 Determinar tipo de cefalalgia primaria usando la historia del paciente

como herramienta diagnóstica. Puede haber traslape de síntomas,
particularmente entre migraña y cefalalgia tensional asi como migraña y
causas secundarias como enfermedad de senos nasales

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 Evaluación

Historia clínica

 Edad de presentación  Efecto de la actividad en el dolor

 Presencia o ausencia de aura o  Relación con alimentos o alcohol
pródromos
 Respuesta a tratamiento previo
 Frecuencia, intensidad y duración  Cambios recientes visuales
del ataque
 Asociación con trauma reciente
 Numero de días con cefalalgia por
mes  Cambios recientes en sueño,
ejercicio, peso o dieta
 Tiempo y modo de inicio
 Estado general de salud
 Cualidad, sitio e irradiación
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 Evaluación

Historia clínica

 Sintomatología asociada y  Cambio laboral o estilo de vida

anormalidades  Cambio de control de natalidad
 Historia familiar de migraña
 Asociación con factores
 Factores precipitantes ambientales
 Efectos de menstruación u
hormonas exógenas

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 Evaluación

Examen físico Examen físico

 Medición de presión y frecuencia  Evaluar estado mental
cardiaca  Evaluar pares craneales
 Auscultar murmullos en cuello, ojos y  Fundoscopia
cabeza como datos de malformación
 Otoscopia
arteriovenosa
 Simetría motora y de reflejos
 Palpar frémitos en cabeza, cuello u
hombros  Coordinación
 Sensibilidad
 Evaluar arteria temporal y cervical
 Marcha
 Evaluar columna y músculos cervicales

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 Evaluación

Examen físico
 Sensibilidad pericraniana (tensional)

 Sensibilización de receptores nociceptivos primarios y neuronas centrales

trigeminovasculares (hiperalgesia y alodinia)

 Activación autonómica: rinorrea, constipación nasal, miosis, ptosis, inyección

conjuntival

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 Evaluación
Signos de causa secundaria

Etología Manifestaciones
Glaucoma Trastorno visual, halos luminosos. Sospecha de
ángulo cerrado subaguda por duración (menor
a 1 hora) unilateral (mayores de 50 años)
Adenoma pituitario Defectos de campo visual
Neuritis óptica Perdida visual unilateral, severa, repentina

Hipertensión intracraneal Visión borrosa con la flexión anterior de la

cabeza, cefalalgia al despertar que mejora con
la sedestación, visión doble o perdida de la
coordinación y balance. Crónica, diaria,
progresivo empeoramiento asociado a nausea
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 Evaluación
Signos de causa secundaria

Etiología Manifestaciones
Tumor Nausea, vómito, empeoramiento de
cefalalgia con cambios posturales,
exploración neurológica anormal,
cambios en el patrón
Feocromocitoma Cefalalgia intermitente con hipertensión:

EPOC, apnea, hipoventilación por Cefalalgia matutina

obesidad

Nye L. Barbara, Ward N. Thomas, Clinic and Emergency Room Evaluation and Testing of Headache, Headache, 2015; 55 (9) 1301- 1308
 Evaluación
Signos de causa secundaria

Etiología Manifestaciones
Tumor Nausea, vómito, empeoramiento de
cefalalgia con cambios posturales,
exploración neurológica anormal,
cambios en el patrón
Feocromocitoma Cefalalgia intermitente con hipertensión:

EPOC, apnea, hipoventilación por Cefalalgia matutina

obesidad

Nye L. Barbara, Ward N. Thomas, Clinic and Emergency Room Evaluation and Testing of Headache, Headache, 2015; 55 (9) 1301- 1308
 Evaluación

Hainer L. Barry, Matheson M. Eric, Approach to Acute Headache in Adults, American Family Physician. 2013; 87(10): 682-687.
 Evaluación

Cuestionario de migraña
 Durante los últimos 3 meses ha sentido:
 Nausea o dolor estomacal
 Molestia con la luz
 Limitación laboral, de capacidad de estudio, o en actividades
cotidianas durante un día

Sensibilidad: 84 %, especificidad 76%

Nye L. Barbara, Ward N. Thomas, Clinic and Emergency Room Evaluation and Testing of Headache, Headache, 2015; 55 (9) 1301- 1308
 Evaluación
Migraña sin aura

Definición Criterios diagnósticos

Cefalalgia recurrente  5 ataques

manifestada por ataques de 4

 Duración 4 a 72 horas (no tratada o tratada sin
éxito)

a 72 horas. De localización  Características

unilateral, pulsátil, intensidad  Unilateral

moderada a severa,  Pulsátil

agravamiento con la actividad  Dolor moderado a severo

diaria y asociado con nausea

 Exacerbado por caminata o subir escaleras

Asociado a
y/o fotofobia y fonofobia


 Nausea o vomito

 Fotofobia o fonofobia

Denmark Olesen Jes, et. Al. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS), The International Classification of Headache Disorders, 3rd
edition (beta version), International Headache Society, Cephalalgia, 2013; 33(9): 629–808
 Evaluación
Migraña con aura

Definición Criterios diagnósticos

Ataques recurrentes de duración  Características
 Aura manifiesta de forma gradual por mas de 5 minutos
de minutos, con síntomas y /o dos o mas síntomas en sucesión

unilaterales reversibles visuales, 


Duración individual de 5 – 60 minutos

Al menos un síntoma aural unilateral

sensoriales o de sistema nervioso  Aura acompañada o seguida por cefalalgia

central que se desarrollan de  Síntomas sensoriales

forma gradual y seguidos de  Visuales

cefalalgia o asociados a 


Sensoriales

Lenguaje o habla
sintomatología migrañosa  Motor

 Retineano

 Tronco encefálico

Denmark Olesen Jes, et. Al. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS), The International Classification of Headache Disorders, 3rd
edition (beta version), International Headache Society, Cephalalgia, 2013; 33(9): 629–808
 Evaluación

Cuestionario tamiz
 ¿Con que frecuencia presenta cefalalgia severa (sin tratamiento le es difícil
mantenerse activo)?

 ¿Con que frecuencia presenta cefalalgia?

 ¿Con que frecuencia consume paliativos o analgésicos?

 ¿Ha presentando algún cambio reciente en las características de sus

cefalalgias?
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 Evaluación

Indicaciones de neuroimagen
 Síntomas o signos neurológicos focales
 Inicio con esfuerzo, tos, actividad sexual
 Murmullo orbitario
 Inicio después de los 40 años
 Cambio significativo reciente en el patrón, frecuencia y severidad
 Empeoramiento progresivo a pesar de terapéutica apropiada

Nye L. Barbara, Ward N. Thomas, Clinic and Emergency Room Evaluation and Testing of Headache, Headache, 2015; 55 (9) 1301- 1308
 Evaluación

Hainer L. Barry, Matheson M. Eric, Approach to Acute Headache in Adults, American Family Physician. 2013; 87(10): 682-687.
 Condiciones clínicas

Presentación repentina
Cefalalgia severa que alcanza su máxima intensidad en pocos segundos o menos de 1
minutos después del inicio.

Requiere una evaluación urgente ya que puede presagia una hemorragia

subaracnoidea, síndromes de vasoconstricción cerebral reversible, infección cerebral
(meningitis, sinusitis aguda complicada), trombosis cerebral venosa, disección de arteria
cervical, hipotensión espontanea intracraneal, crisis hipertensiva aguda, síndrome de
leuco encefalopatía posterior reversible, hemorragia intra cerebral, EVC isquémico

Nye L. Barbara, Ward N. Thomas, Clinic and Emergency Room Evaluation and Testing of Headache, Headache, 2015; 55 (9) 1301- 1308
 Condiciones clínicas

Presentación repentina

Se recomienda:
Tomografía de cráneo
Punción lumbar con medición de presión de apertura y análisis de
liquido cefalorraquídeo
Angiografía / venografía TAC o RMN

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Condiciones clínicas

Nueva o de reciente inicio

En mayores de 40 años
En pacientes con cáncer sugiere metástasis
Con enfermedad de Lyme sugiere meningoencefalitis
En pacientes con VIH sugiere infección oportunista o tumor
En mayores de 50 años con sintomatología neurológica focal
 Condiciones clínicas

Crónica

Indica cefalalgias con duración de 15 días o mas al mes por mas

de 3 meses
Migraña crónica, tensional crónica, sobredosis
medicamentosa, hemicrania continua, cefalalgia periódica
persistente

Nye L. Barbara, Ward N. Thomas, Clinic and Emergency Room Evaluation and Testing of Headache, Headache, 2015; 55 (9) 1301- 1308
 Condiciones clínicas

Crónica

De corta duración, con persistencia sintomática

Cluster
Paroxistica hemicrania
Neuralgiforme unilateral de corta duración
Alarma de reloj: en mayores de 50 años
Pulsatil primaria
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 Condiciones clínicas

Ancianos

Población en alto riesgo de presentar cefalalgia secundaria

Arteritis de células gigantes
Neuralgia del trigémino
Hematoma subdural
Herpes zoster agudo y neuralgia post herpética
Tumor cerebral
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 Condiciones clínicas

Embarazadas

Migraña
Pre eclampsia
Post punción de duramadre
Trombosis cerebral venosa

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 Condiciones clínicas

Fiebre
Infección intra craneal Infección sistémica Otras causas
Meningitis Infección bacteriana Migraña familiar hemipléjica
Bacteriana
Fúngica
Viral
Linfocítica
Encefalitis Infección viral Apoplejía pituitaria
Absceso cerebral VIH / SIDA Rino sinusitis
Empiema subdural Otras Hemorragia subaracnoidea
Malignidad del sistema
nervioso central
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Algoritmo de abordaje
 Algoritmo de abordaje

Poblete Rodrigo, Belollo Fernanda, Alvizú Sergio, Saldías Fernando, Series clínicas de medicina de urgencia. Evaluación del paciente con cefalea no
traumática, Revista Chilena de Medicina Intensiva, 2006; Vol 21 (1): 19- 26
 Algoritmo de abordaje

Nye L. Barbara, Ward N. Thomas, Clinic and Emergency Room Evaluation and Testing of Headache, Headache, 2015; 55 (9) 1301- 1308
 Eligiendo Sabiamente: Recomendaciones

1. No realizar estudios de neuroimagen en pacientes con cefalalgia estable

que cumplen criterios de migraña
2. No realizar tomografía computarodizada cuando la resonancia
magnética esta disponible, excepto en los departamentos de
emergencia
3. No se recomienda la desactivación quirúrgica de los puntos
desendadenantes migrañosos fuera de ensayos clínicos
4. No prescribir opioides o medicamentos a base de butalbital como
tratamiento de primera línea en cefalalgias recurrentes
5. No se recomienda el uso prolongado o frecuente de analgésicos a
granel
Loder Elizabeth, Weizenbaum Emma, Frishberg Benjamin, Silberstein Stephen,Choosing Wisely in Headache Medicine: The American Headache
Society’s List of Five Things Physicians and Patients Should Question, Headache, 2013; 53:1651-1659
 Caso clínico

 Mujer de 45 años, previamente sana, consulta por episodio agudo de

cefalea hemicránea derecha de carácter sordo e intensidad moderada,
que se inicia veinte minutos antes de la consulta, mientras se encontraba
realizando el aseo de su casa. La intensidad de la cefalea fue
rápidamente progresiva, alcanzando la intensidad máxima (10/10) en
menos de treinta segundos, se acompañó de intensas náuseas, sin
vómitos.

Poblete Rodrigo, Belollo Fernanda, Alvizú Sergio, Saldías Fernando, Series clínicas de medicina de urgencia. Evaluación del paciente con cefalea no
traumática, Revista Chilena de Medicina Intensiva, 2006; Vol 21 (1): 19- 26
 Caso clínico

 No hubo deterioro cognitivo, vértigo, parestesias, alteraciones del

lenguaje, trastornos de la motricidad o sensibilidad, ni inestabilidad de la
marcha. Niega haber presentado episodios similares o cefalea ocasional.
Nunca ha fumado, no consume fármacos, drogas ilícitas ni
contraceptivos hormonales. No tiene antecedentes personales ni
familiares destacables. Sus familiares refieren que la paciente pasa por un
momento de estrés familiar intenso

Poblete Rodrigo, Belollo Fernanda, Alvizú Sergio, Saldías Fernando, Series clínicas de medicina de urgencia. Evaluación del paciente con cefalea no
traumática, Revista Chilena de Medicina Intensiva, 2006; Vol 21 (1): 19- 26
 Caso clínico

 A su arribo a la Unidad de Emergencia se constata una paciente en

regulares condiciones generales, quien refiere cefalea intensa, está
consciente, vigil, orientada en tiempo y espacio, y en el examen físico
general destacan signos vitales dentro de rangos aceptables (frecuencia
cardíaca: 90 latidos/ min, presión arterial: 160/90 mmHg, temperatura:
36,6°C). El examen físico general y segmentario fue normal y el examen
neurológico no demostró alteraciones de los pares craneanos, motilidad,
sensibilidad, pruebas cerebelosas, o trastornos de la marcha. Los signos
meníngeos fueron negativos.

Poblete Rodrigo, Belollo Fernanda, Alvizú Sergio, Saldías Fernando, Series clínicas de medicina de urgencia. Evaluación del paciente con cefalea no
traumática, Revista Chilena de Medicina Intensiva, 2006; Vol 21 (1): 19- 26
 Caso clínico

 Se administró en forma simultánea ketorolaco 60 mg, metoclopramida 10

mg y dexametasona 4 mg, vía intravenosa, y se solicitó una tomografía
axial computada (TAC) de cerebro sin medio de contraste debido a las
características particulares de la cefalea (primer episodio de cefalea
ictal). A su regreso del Servicio de Radiología, la paciente refiere que ha
cedido el dolor y mantiene un examen neurológico normal. La paciente
ingresa con el diagnóstico de hemorragia subaracnoídea a la Unidad de
Cuidados Intensivos.

Poblete Rodrigo, Belollo Fernanda, Alvizú Sergio, Saldías Fernando, Series clínicas de medicina de urgencia. Evaluación del paciente con cefalea no
traumática, Revista Chilena de Medicina Intensiva, 2006; Vol 21 (1): 19- 26
 Caso clínico

Poblete Rodrigo, Belollo Fernanda, Alvizú Sergio, Saldías Fernando, Series clínicas de medicina de urgencia. Evaluación del paciente con cefalea no
traumática, Revista Chilena de Medicina Intensiva, 2006; Vol 21 (1): 19- 26