CASO CLÍNICO

HOSPITAL UNIVERSITARIO JAPONES

Disertante: Dr. Anyelo I. Amaya A.
MR 1 de NEFROLOGIA
 FILIACIÓN

• Nombre: Y.D.G.
• Edad: 15 años
• Procedencia: Beni, Santa Ana del Yacuma
• Residencia: Portachuelo
• Estado civil: Concubina
• Ocupación: Ama de casa
• Fuente de la información: Paciente
 MOTIVO DE INTERNACIÓN
• Sangrado trans vaginal
• Hipertensión arterial
• Cefalea holocraneana
• Edema generalizado
 ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de aproximadamente 10 hrs de evolución
caracterizado por presentar sangrado trans vaginal en
escasa cantidad, cefalea holocraneana de gran intensidad
motivo por el que acude a hospital de Portachuelo de donde
es valorada evidenciándose PA 190/130 por lo que es
referida a clínica privada de Montero. Donde se le realiza
exámenes complementarios, ecografía renal y obstétrica que
reporta feto único vivo de +/- 24 a 25 SEG, iniciandose
tratamiento antihipertensivo con alfametildopa e hidralasina
.
No habiendo mejoría es referida a nuestro hospital bajo los
DX.: embarazo de 24-25 SEG, hipertensión arterial,
infección del tracto urinario, síndrome nefrótico.
 ENFERMEDAD ACTUAL
Ingresa por emergencia de ginecología en fecha 22/09/16
consiente orientada con Glasgow 15/15, PA 130/100,
FC 98 x min., bajo los DX.:
• Embarazo de 27-28 SEG
• Primigesta precoz
• Síndrome nefrótico
• Infección del tracto urinario
Durante su internación en ginecología es valorada por el
servicio de nefrología y reumatología quienes solicitan
exámenes complementarios y pruebas inmunológicas.
 ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente se torna inestable con tendencia a la
hipertensión con FCF de 110 x min., decidiéndose
conducta quirúrgica de cesárea por riesgo de óbito
fetal y materno.
Ingresa a quirófano en fecha 25/09/16 a horas 14:00 pm.
Pasando en su pos quirúrgico inmediato a UCI medicina
en regular estado general bajo efecto residual de
anestésicos con PA: 180/110, FC: 73 x min., FR: 20 x
min., STO2:95 %.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Edema generalizado a sus 8 años tratado con medicina
natural.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
G1 P0 C0 A0
FUM no refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere
 LABORATORIOS
• ANCA C 1,3
PR-3
• ANCA P 1,2
A-MPO
• ANTI-RO 5,7
• ANTICARDIOLIPINA IG G 2,4
• ANTICARDIOLIPINA IG M 1,7
• B2 GLICOPROTEINAS IG G 3,7
• B2 GLIPOPROTEINAS IG M 1,2
• ANTI DNA Ds IG G-IG M (ELISA DE CADENA DOBLE) 22,1
• ANT-SM 7,1
• C3 1,22
• C4 0,35
• FAN- ANTI-NUCLEOPLASMATICOS
Antinucleares (+)
Patrón moteado moteado fino
Titulo 1/80
Antinucleoplasma (-)
Patrón -----
Titulo -----
sustrato celulas HEP 2
• ANTICUAGULANTE LÚPICO
LA1 screeningn 45,9 seg. (31-44)
LA 2 confirmatorio 40,9 seg. (30-48)
Ratio LA 1/LA2 1,12
 SEDIMENTO URINARIO POR NEFROLOGIA
Volumen 50 ml
Color amarillo
Aspecto suigeneris
Densidad 1.015
pH 6
Hemoglobina negativo
Proteinas >300
Cetonas negativo
Nitritos negativo
Celulas epiteliales no se observan
Hematies 1-3 por campo
Isomorficos 95%
Dismorficos 5%
Glomerulares acantositos 0 %
Glomerulares eliptocitos 2%
No glomeerulares crenados 3 %
Leucocitos 15-20 por campo
Piocitos no se observan
Bacterias no se observan
Cilindro cereo 1 cada 20 por campo
Cilindros
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
EKG : Ritmo sinusal, eje normal, FC 75 x min.
PLACA DE TORAX: AP congestiva con redistribución
de flujo hacia ápices.
ECOGRAFIA GINECOLOGICA: Gestación de mas o
menos 26 SEG, feto único vivo.
ECOGRAFIA RENAL: Liquido libre en cavidad
abdominal, proceso cicatrizal crónico del
parénquima bilateral.
FONDO DE OJO: Normal
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ANATOMIA PATOLOGICA DE PLACENTA:
• Tejido de tipo placentario
• Cordón umbilical trivascular
• Membranas con hemorragias subcorionicas
• Vellosidades con dismadurez y aumento de nudos
sinciciales (hipoperfusión), edema no hidrópico.
• Clínicamente: puerperio inmediato pos quirúrgico,
síndrome nefrótico.
 LIQUIDO ASCÍTICO
Color: incoloro
pH: 8
Densidad:1.020
Sangre: +++
Glucosa: 95
Proteínas: 1gr
Recuento celular: 98
Recuento de mononucleares 98
Recuento de polinucleares 2
GRAM (-)
ZHIEL NIELSEN (-)
NEFRITIS LUPICA Y
EMBARAZO
 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una
enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune y de
causa desconocida. Se caracteriza por un curso
clínico con periodos de actividad y remisión. Tiene
una prevalencia estimada de 20 a 150 casos por
100.000 y una incidencia de 1 a 25 casos por
100.000personas/año. De forma característica,
afecta principalmente a mujeres en edad fértil con
una razón mujer/hombre de 10/1.
 ETIOLOGÍA

• Influencias genéticas
•Deficiencia del gen codificante del C4, C1q, C2(compromiso en la
selección negativa de los B autorreactivo)
•Ciertos HLA: B8,DR2, DR3
• Influencias ambientales
•Cambios epigenéticos, hipometilacion del ADN
•Tabaquismo, exposición rayos UV
•Virus/bacterias: péptidos de secuencia similar a antígenos nativos
• Hormonas femeninas
•Cromosoma X
•Aumento de los niveles de estradiol-progesterona
 PATOGENESIS

•Déficit en el clearence de células apoptóticas

•↓ LT citotoxicos y supresores
•↑LT helper
•Activación policlonal de LB
•INMUNOCOMPLEJOS
•Déficit en el clearence
•Activación del complemento
 NEFRITIS LUPICA

Complicación Frecuente y potencialmente seria

•Relación hombre/mujer 1/1
•Pico de incidencia entre los 15 y 45 años
•Más del 85% son < 55años
•Afroamericanos
•Afectacion global:
•Glomérulos
•Vasos
•Capilares
•Túbulos
•Interticio
Acumulacion de inmunocoplejos
(anti DNA, anti-C1q, anticromatina)
•Subendotelio y mesangio
•Membrana basal y subepitelio
 FERTILIDAD EN EL LES

Las pacientes lúpicas son tan fértiles como la

población general.
•Disminución de la fertilidad:
•Pacientes con enfermedad activa bajo altas dosis de
corticoides
•Con enfermedad renal establecida
•Enfermedad renal moderada a severa
 EFECTO DEL LES EN EL EMBARAZO

•Si los flares lúpicos son más frecuentes durante el embarazo sigue siendo
controversial
•Pueden ocurrir durante cualquier trimestre del embarazo
•La frecuencia de las reactivaciones:
•7-33% en mujeres en remision al inicio del embarazo
•61-67% con enfermedad activa al momento de la concepción
•Estabilización de la enfermedad renal durante el embarazo ha sido observado
en algunos pacientes con LES
•Los efectos adversos a corto y largo plazo sobre la función renal no están bien
establecidos
•Puede conducir a la progresión acelerada a la enfermedad renal en etapa
terminal
 SITUACIONES DE ALTO RIESGO
OBSTÉTRICO EN GESTANTES CON LES
SITUACIONES EN LAS QUE EL EMBARAZO DEBE
CONTRAINDICARSE EN PACIENTES CON LES
• Hipertensión pulmonar grave (PAP sistólica estimada >
50 mmHg o sintomática)
• Enfermedad pulmonar restrictiva grave (CVF < 1 litro)
• Insuficiencia cardiaca
• Fracaso renal crónico (Creatinina sérica > 2,8 mg/dl
[500 mmol/l])
• Ictus en los 6 meses previos
• Brote grave de lupus en los 6 meses previos
MEDICACIÓN EN EMBARAZO Y LACTANCIA
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PREECLAMPSIA-NEFRITIS LÚPICA

Ambas causan hipertensión, proteinuria, edema y deterioro de la función

renal y pueden coexistir en la misma paciente.
 CONCLUSIONES

•Tasas elevadas de Brote LES

•Las complicaciones fetales frecuentes: aborto espontáneo, muerte fetal, neonatal,
y RCIU
•Complicaciones Maternas: HTA, preeclampsia
•La tasa de natalidad prematura elevada
•Nefritis lúpica activa: aumenta el riesgo de resultados adversos del embarazo:
nacimiento prematuro e hipertensión
•Evitar el embarazo hasta que todas las manifestaciones de la nefritis sean
inactivas
 CONCLUSIONES

•Enfoque de múltiples especialidades

•Vigilancia y reconocimiento temprano de los signos clínicos de
la pre-eclampsia/ brote lúpico
•Investigación de biomarcadores predictores de reactivación
•Periodo entre la remisión* y el embarazo de entre 12-18meses
•Un screening preeembarazo debria incluir:
•Serología lúpica
•Complemento
•Anticuerpos antifosfolipidos, anti Ro, anti-La
GRACIAS