portfolio_______

KOLELITIASIS

Dr. Seisa Gumelar Nastity

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Program Internship Dokter Indonesia di stase IGD RS
Muhammadiyah Babat

OLEH:
SEISA GUMELAR NASTITY

PENDAMPING:
dr. Fara Nurdiana M.Kes
IDENTITAS

– Nama: WN
– Jenis kelamin: Perempuan
– Usia: 40 th
– Tgl masuk: 02 Oktober 2018
ANAMNESIS

– Keluhan Utama: nyeri perut

– RPS:
– nyeri pada perut kanan atas, tembus sampai punggung, sejak 2 hari SMRS. Nyeri terasa
tajam, tidak hilang timbul, semakin lama semakin nyeri.
– mual dan muntah >10x, tidak bisa makan dan minum. BAB dan BAK normal.
– demam 2 hari tidak terlalu tinggi, naik turun
– RPD:
– HT (-) DM (-) Alergi (-), rx gastritis (+)
– RPK:
– Tidak ada yang sakit seperti ini
– HT (-) DM (-)
– R.SOS:
– tinggal di perkampungan
– pasien memiliki 3 anak, suami sudah meninggal
– ibu rumah tangga
– sering makan gorengan dan makanan bersantan.
PHYSICAL EXAMINATION

– VITAL SIGNS
– Nadi : 106x/menit, regular, kuat
– Laju nafas : 18x/meniT
– Suhu : 37,7℃ (Ax)
– Tekanan darah : 140/90 mmHg
– SpO₂ : 99%
– BB 72kg TB 159cm  BMI 28,57 (Overweight)
– KESADARAN  CM 456
–Status Interna: –Inspeksi  hemitoraks simetris, retraksi (-)
–Kepala : mesocephalic, rambut hitam. –Palpasi  nyeri (-), stem fremitus simetris
–Mata : oedema, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) . –Perkusi  sonor/sonor
–Auskultasi  suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
–Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-).
–Telinga : discharge (-/-) – Abdomen
–Mulut : oedem (-), bibir kering (-), sianosis (-). – Inspeksi : cembung, distended (-), frog shape (-), coll vein (-)
–Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1), sekret (-),
– Auskultasi : bising usus (+) N, Met (-)
detritus (-).
–Leher : simetris, pembengkakan KGB (-) – Palpasi : soepel, nyeri tekan RUQ (+), H/L tak teraba, Murphy
sign (+)
–Thorax
–Jantung : – Perkusi : timpani
–Inspeksi  ictus cordis tidak tampak – Ekstremitas
–Palpasi  ictus cordis teraba di ICS V mid clavicular line sinistra,
tidak melebar, tidak kuat angkat – Akral kering hangat merah di keempat ekstremitas
–Perkusi  batas kiri ICS V mid clavicular line sinistra – CRT <2 detik di keempat ekstremitas
Batas atas ICS III parasternal line sinistra
Batas kanan ICS V parasternal line dextrA
–Auskultasi  S1 S2 normal, murmur(-), gallop (-)
–Paru :
LABORATORY TESTS

– Darah rutin (02 Oktober 2018)

– Eritrosit 4,1 jt/mm³
– Hemoglobin 12,9 gr/Dl
– Hematokrit 39,7%
– Lekosit 20.100/mm³
– Trombosit 188.000
– Differential count eos/bas/net/net/lim/mono : 0/0/0/96/1/3
– LED 20/50
– Gula darah acak : 142 mg/dL
– LFT: SGOT 152 U/L SGPT 191 U/L
– HBsAg: negatif
ASSESSMENT

– DIAGNOSIS

KOLESISTITIS e/c SUSP. KOLELITIASIS

– DIFF DIAGNOSIS
– Hepatitis A
 DIAGNOSIS
• USG
• IgM anti-HAV
THERAPY
• IVFD RA 1500 CC/24jam
• Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
• Inj. Omeprazole 1x1 amp
• Inj. Ondancetron 3x1 amp prn muntah
• Po. Urdahex 2x1 tab
• Diit TKTP rendah lemak
MONITORING
Tanda-tanda vital
Keluhan pasien
EDUCATION
penyakit yang diderita, penyebab penyakit serta
pencetus gejala
pemeriksaan yang akan dilakukan dan terapi apa saja
yang akan diberikan komplikasi apa saja yang dapat
terjadi apabila tidak ditangani
pengaturan diit untuk penyakit pada kandung empedu.
 FOLLOW UP
Tgl. SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING
03/10 nyeri perut (+) mual VS  Kolesistitis akut Terapi
(+) muntah (-) TD 130/90 e/c Kolelitiasis DDx  IVFD RA 1500 CC/24jam
belum BAB N 98x/m Hepatitis A  Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
BAK nyeri dan wara RR 20 x/m  S. ISK bawah  Inj. Omeprazole 1x1 amp
kencing seperti teh T 37.5℃  Inj. Ondancetron 3x1 amp prn
GCS 456 muntah
 Po. Sistenol 3x1
K/L: a-i-c-d-  Po. Urdahex 2x1 tab
Tho: dbN  Diit TKTPRL
Abd: BU(+)N Diagnosis
nyeri RUQ dan suprapubis Cek UL
(+), H/L ttb, murphy (+)
timpani
Ext: dbN
 FOLLOW UP
Tgl. SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING
04/10 nyeri perut (+) VS:  Kolesistitis akut Terapi 
mual (+) TD 130/90 e/c Kolelitiasis DDx  IVFD RA 1500 CC/24jam
muntah (-) N 86x/m Hepatitis A  Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
RR 16 x/m  Uretritis  inj. Santagesik 3x1amp
hasil UL: T 37.3℃  Inj. Omeprazole 1x1 amp
Epitel 7-8/uretra GCS 456  Po. Urdahex 2x1 tab
Eritrosit 3-5  Diit TKTPRL
Bakteri +2 K/L: a-i+c-d- Diagnosis
pH 5.0 Tho: dbN Bilirubin D/T
silinder 5-6/lp Abd: BU(+)N
nyeri RUQ dan suprapubis
(-), H/L ttb, murphy (+)
timpani
Ext: jaundice (-)
 FOLLOW UP
Tgl. SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING
05/10 nyeri perut (±) VS:  Kolesistitis akut Terapi 
mual (+) TD 120/80 e/c Kolelitiasis DDx  IVFD RA 1500 CC/24jam
muntah (-) N 90x/m Hepatitis A  Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
RR 20 x/m  Uretritis  inj. Santagesik 3x1amp
hasil Bil T 37.1℃  Inj. Omeprazole 1x1 amp
Bil Total 1,15 mg% GCS 456  Po. Urdahex 2x1 tab
Bil Dir 0,23 mg%  Diit TKTPRL
 Konsul Sp.PD pro USG
K/L: a-i+c-d-
Tho: dbN
Abd: BU(+)N
nyeri RUQ dan suprapubis
(-), H/L ttb, murphy (-)
timpani
Ext: jaundice (-)
 FOLLOW UP
Tgl. SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING
06/10 Nyeri perut (-) TD 120/80 Kolesistitis Hasil Konsul:
Mual (-) N 78x/m Kolelitiasis Rujuk Pro operasi
Muntah (-) RR 16 x/m Urethritis
T 36.9℃
GCS 456

Hasil USG
TINJAUAN PUSTAKA
CHOLELITHIASIS
ANATOMY OF GALLBLADDER
PHYSIOLOGY OF
GALLBLADDER
ETIOLOGY

Obat- Jenis
Usia
obatan kelamin

Penurunan
Obesitas
BB drastis
EPIDEMIOLOGY

– Prevalensi tinggi  Amerika Serikat, Chile, Swedia, Jerman, Austria > Asians >
Afrika Timur
– Wanita  5-20% antara usia 20-50 tahun, 25-30% setelah usia 50 tahun
– Pria  separuhnya pada semua kelompok usia
 CLASSIFICATION

BATU BATU PIGMEN

KOLESTEROL HITAM

BATU PIGMEN
COKLAT
PATHOGENESIS OF
GALLSTONES
 CLINICAL MANIFESTATION

ASIMPTOMATIS SIMPTOMATIS
70% 20% kolik
10% kolesistitis akut
5% CBD
0.1% kanker
– KOLIK BILIER
– Episodik
– Severe
– RUQ/epigastrium
– Onset cepat
– Intensitas tinggi
– Nyeri radiasi

– Dapat disertai dengan:

– Muntah
– Diaphoresis
– Gejala dispepsia
 COMPLICATION
KOLELITIASIS : kolik bilier dan intoleransi makanan
berlemak

KOLESISTITIS : (+) murphy sign (+) demam (±)

ikterus (+) leukositosis

KOLEDOKOLITIASIS : (+) ikterus obstruktif

KOLANGITIS : (+) kolik bilier (+) ikterus (+) demam tinggi  CHARCOT’S TRIAD
CHARCOT’S TRIAD (+) penurunan kesadaran (+) hipotensi  Reynold’s
Pentaud
 Hydrops vesical
Pankreatitis
vellea

A.Cholecystoenter
Empyema
ic fistulas

A.Porcelain
Gallbladder
SUPPORTING DIAGNOSIS
laboratories
– DL
– LFT
– Amilase dan lipase
 SUPPORTING DIAGNOSIS
radiology

USG

ERCP

CT scan

MRCP
THERAPY

Non-Bedah Bedah
– Terapi disolusi oral – Open cholecystectomy
– ESWL – Laparoscopic Cholecystectomy
– Percutaneous therapy
ACUTE CHOLECYSTITIS

– Antibiotik  Sefalosforin golongan tiga atau empat, atau fluorokuinolon, lalu

ditambah dengan metronidazol
– Non-steroid anti-inflamatory drugs (NSAID)
– Istirahat total
– Pemberian nutrisi parenteral
– Diet ringan rendah lemak
– Terapi definitif untuk kolesistitis akut  KOLESISTEKTOMI