MINOCA

MINOCA
Myocardial infarction with non

obstructive coronary artery disease
Dr Sergio Alberto Rodriguez Lopez
Residente de primer año de cardiología
EPIDEMIOLOGÍA
• 20% de los infartos tipo 1
• Prevalencia de 8.8% registro ACUITY
• CRUSADE 10%
• Pacientes mas jóvenes
• Leve predominancia en hombres vs mujeres
Pathophysiology, diagnosis and management of MINOCA: an update
Giancarla Scalone, Giampaolo Niccoli and Filippo Crea European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 00(0)
DEFINICIÓN
ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries Stefan Agewall1*, John F.
Beltrame2, Harmony R. Reynolds3, Alexander Niessner4, Giuseppe Rosano5,6, Alida L. P. Caforio7, Raffaele De Caterina8, Marco
Zimarino8, Marco Roffi9, Keld Kjeldsen10, Dan Atar1, Juan C. Kaski6, Udo Sechtem11, and
Per Tornvall12, on behalf of the WG on Cardiovascular Pharmacotherapy
Troponinas
• Organo específico no
enfermedad específico
• Utilizar el contexto clínico

correcto
• Falsos positivos en caso de

anticuerpos heterofilos
False positive cardiac troponin elevation due to heterophile antibodies: more common than we recognise?
Abbas Zaidi1 and Richard Cowell2
BMJ Case Rep. 2010; 2010: bcr1120092477.
Estudio de imagen
• Coronariografia y
ventriculograma
• Resonancia magnetica
Criterios
angiográficos
• Ausencia de estenosis
potencialmente significativa
• IVUS alta carga

ateroesclerotica en coronarias
con angiografía normal
• Espasmos coronarios ocurre

• Se recomienda IVUS para
busqueda de disrupción de
con o sin placa
placa (ulceracion,ruptura o
ateroesclerotica
erosion)
• La ateresclerosis puede ser un
inocente observador
Ventriculografía
• Patrón epicardico: alteración
de contractilidad de un solo
territorio coronario
• Patrón microvascular:
alteración de la contractilidad
de mas de un territorio
coronario
Resonancia magnetica
• Método de imagen diagnostico principal en MINOCA
• Patrón de reforzamiento tardío con gadolinio para

isquemia
• Subendocárdico: sugiere isquemia
• Subepicárdico: cardiomiopatia
• No reforzamiento isquémico: miocarditis o infiltración
• Patron de edema (t2)
ical use of multimodality imaging in the assessment of dilated cardiomyopathy,DOI: 10.1136/heartjnl-2013-304539 · Source: PubM
CLASIFICACION
EPICARDICAS
DISRUPCION DE PLACA
• Engloba hallazgos por imagen o
anatómicos de ruptura ulceración o
erosión de la placa ateromatosa
• 40% de los pacientes con MINOCA
• Presentan mínimo grado de

ateroesclerosis
• La disrupción puede ocurrir en

vasos angiográficamente normales
• La mionecrosis es generada por

trombosis, vasoespamo o
combinación
DISRUPCION DE PLACA
ESPASMO
CORONARIO
• Hiperreactividad de la capa muscular a
sustancia vaso espásticas
• 27% MINOCAS
• Prueba de acetilcolina intracoronaria
• Reducción de la luz coronaria >75%
• cambios en ekg desnivel positivo o

negativo del st de 0,1 mv en 2 derivaciones
• Dolor precordial
ESPASMO
CORONARIO
• Tratamiento:
• Estandar
• Calcio antagonistas
• Nitratos
• Refractario
• Fasudil (inhibidor ro kinasa)
• Denopamina (agonista b1)
• Colocación de Stent
• Denervación simpatica
DISECCION CORONARIA
ESPONTANEA
• Disección capa muscular coronaria genera obstrucción del vaso e infarto
• Mas comun en mujeres (70-80%) jóvenes 35-40 años
• Se asocia a fibro-displasia muscular en la mayoria de los casos
• Cambios a nivel de intima y media por estimulo hormonales (embarazo)

se han asociado
• Se asocia poco a ateroesclerosis y no se recomiendan las estatinas, se

considera el uso de BB y antiagregación simple
• Se recomienda un manejo conservador ya que la PCI y el stent tienden a

propagar la disección
Microvasculares
Tako-tsubo
• Aturdimiento cardiaco agudo, reversible,
en ausencia de coronariopatía
obstructiva
• Mujeres usualmente postmenopausicas
• Elevación de troponinas leve
• Mejoría del patrón contractil al usar

infusión de adenosina
• RMN: aumento intensidad en t2, con

ausencia de reforzamiento tardío con
gadolinio
International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology European He
Tako-tsubo
• Mortalidad de 1-2% anual
• Complicaciones
tempranas son el mayor
riesgo (falla cardiaca,
arritmias, ruptura pared
libre, trombo mural)
• Tratamiento soporte, beta

bloqueadores, ieca/ara 2 y
antiagregación
ESC working group position paper on myocardial infarction with non-
obstructive coronary arteries Stefan Agewall1*, John F. Beltrame2, Harmony
R. Reynolds3, Alexander Niessner4, Giuseppe Rosano5,6, Alida L. P. Caforio7,
Raffaele De Caterina8, Marco Zimarino8, Marco Roffi9, Keld Kjeldsen10, Dan
Atar1, Juan C. Kaski6, Udo Sechtem11, and
Miocarditis
• 33% de los MINOCA
• La causa mas común, comprobada por biopsia, es viral
• Adenovirus, parvovirus b19, cocksackie b y herpes 6 son los mas comunes
• Se recomienda RMN, correlación del 80% con biopsia endomiocardica
• Importancia del diagnostico radica en el pronostico
• Mejoria en el 50% de los pacientes a las 2 semanas
• 12-25% presentaran mayor deterioro y falla cardiaca
• Miocarditis de células gigantes tiene el peor pronostico

Miocarditis
Micro-espasmo
• Representa el 25% de los MINOCAS
• El diagnostico se realiza con prueba de acetilcolina
• Desnivel positivo del st de 0.1 mv o inversión de onda t

en 2 derivaciones
• Sintomas de angina
• Ausencia de espasmo epicardico coronario mayor del

90%
Micro-espasmo
• Tratamiento
• Calcio antagonistas y nitratos
• 36% de los pacientes persisten con sintomas
• Fasudil se considera como otra opción en caso

refractarios
Embolismo Coronario
• Trombosis que afecta al sistema microvascular, pero
también puede afectar al macro
• Factor V leiden, Deficiencia de proteina S y C,
• 14% de pacientes con MINOCA trombofilia primaria
• Antifosfolipidos y otros estados procoagulativos

secundarios pueden considerarse
• Inclusive se considera Foramen oval permeable, fibrilación

auricular y válvulas como causantes
Embolismo
Coronario
• Wohrle et al en un estudio de
FOP, en pacientes con evc
isquemico, indicencia de
isquemia miocardica silente del
10% por RMN
• Tratamiento:
• cierre del foramen oval con

dispositivo
• Anticoagulación en los otros

casos
Pathophysiology, diagnosis and management of MINOCA: an update Giancarla
Scalone, Giampaolo Niccoli and Filippo Crea European Heart Journal: Acute
Resumen

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Myocardial infarction with non

• Prevalencia de 8.8% registro ACUITY

• Pacientes mas jóvenes

• Leve predominancia en hombres vs mujeres

Pathophysiology, diagnosis and management of MINOCA: an update

• Utilizar el contexto clínico

• Falsos positivos en caso de

• IVUS alta carga

• Espasmos coronarios ocurre

Pathophysiology, diagnosis and management of MINOCA: an update

• Patrón de reforzamiento tardío con gadolinio para

• Subendocárdico: sugiere isquemia

• No reforzamiento isquémico: miocarditis o infiltración

• Patron de edema (t2)

Pathophysiology, diagnosis and management of MINOCA: an update

• 40% de los pacientes con MINOCA

• Presentan mínimo grado de

• La disrupción puede ocurrir en

• La mionecrosis es generada por

• Prueba de acetilcolina intracoronaria

• Reducción de la luz coronaria >75%

• cambios en ekg desnivel positivo o

• Fasudil (inhibidor ro kinasa)

• Denopamina (agonista b1)

• Mas comun en mujeres (70-80%) jóvenes 35-40 años

• Se asocia a fibro-displasia muscular en la mayoria de los casos

• Cambios a nivel de intima y media por estimulo hormonales (embarazo)

• Se asocia poco a ateroesclerosis y no se recomiendan las estatinas, se

• Se recomienda un manejo conservador ya que la PCI y el stent tienden a

• Mujeres usualmente postmenopausicas

• Elevación de troponinas leve

• Mejoría del patrón contractil al usar

• RMN: aumento intensidad en t2, con

• Tratamiento soporte, beta

• La causa mas común, comprobada por biopsia, es viral

• Adenovirus, parvovirus b19, cocksackie b y herpes 6 son los mas comunes

• Se recomienda RMN, correlación del 80% con biopsia endomiocardica

• Importancia del diagnostico radica en el pronostico

• Mejoria en el 50% de los pacientes a las 2 semanas

• 12-25% presentaran mayor deterioro y falla cardiaca

• Miocarditis de células gigantes tiene el peor pronostico

• El diagnostico se realiza con prueba de acetilcolina

• Desnivel positivo del st de 0.1 mv o inversión de onda t

• Ausencia de espasmo epicardico coronario mayor del

• Calcio antagonistas y nitratos

• 36% de los pacientes persisten con sintomas

• Fasudil se considera como otra opción en caso

Pathophysiology, diagnosis and management of MINOCA: an update

• Factor V leiden, Deficiencia de proteina S y C,

• 14% de pacientes con MINOCA trombofilia primaria

• Antifosfolipidos y otros estados procoagulativos

• Inclusive se considera Foramen oval permeable, fibrilación

• cierre del foramen oval con

• Anticoagulación en los otros

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