Laporan jaga

Interna
Dwi Admi
• Nama : Ny. S
• TTL : 1963
• Usia : 53 tahun
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Alamat : Jl. Cempaka Putih barat
• Keluhan utama : sesak napas sejak 1 jam
yang lalu
• Keluhan tambahan : batuk
 Riwayat penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSIJ CP dengan keluhan sesak
napas sejak 1 jam yang lalu. Sesak napas timbul saat
pasien pulang kerja. Dada pasien terasa tertekan,
tetapi tidak terasa nyeri, pasien harus duduk untuk
mengurangi rasa sesak. Pasien dari klinik diberikan
oksigen, setelah pemberian oksigen pasien masih
terasa sesak napas dan dadanya masih terasa tertekan.
Pasien mempunyai riwayat asma sejak SD. Sejak
beberapa bulan yang lalu asma tidak pernah kambuh.
Batuk muncul saat pasien merasa mulai sesak, tidak
ada dahak. Pasien mempunyai alergi pada debu.
• Riwayat penyakit dahulu :
– Asma (+) sejak SD
– Maag disangkal
– Diabetes melitus disangkal
– Hipertensi disangkal
• Riwayat penyakit keluarga :
– Asma disangkal
– Maag disangkal
– Diabetes melitus disangkal
– Hipertensi disangkal
• Riwayat pengobatan :
– Oksigen diberikan dari klinik
– Belum pernah diobati sejak keluhan sesak
– Tidak mempunyai pegangan obat asma
• Riwayat alergi :
– Alergi makanan disangkal
– Alergi obat-obatan disangkal
– Alergi debu (+)
• Riwayat psikososial :
– Merokok (-)
– Makan teratur
– Asma timbul saat kena debu, dan asma timbul saat pasien hamil
 Pemeriksaan fisik
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda Vital
– TD : 120/70 mmHg
– Suhu : 36,2oC
– RR : 26 x/menit
– HR : 100 x/menit, isi cukup, reguler, kuat
 Status generalis
• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : Sekret (-/-), nafas cuping hidung (+/+)
• Telinga : Normotia
• Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-)
• Leher : Pembesaran tyroid (-), pembesaran KGB(-)
• Leher :Pembesaran tyroid (-), pembesaran KGB(-)

• Paru

– Inspeksi : Normochest, simetris, retraksi (-)

– Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, vocal premitus sama kanan dan
kiri

– Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

– Auskultasi : Nafas vesikuler (+/+), suara nafas tambahan ronkhi (-/-), wheezing (+/+)

• Jantung

– Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

– Palpasi : Ictus cordis teraba

– Perkusi : batas kanan atas di ICS II linea parasternalis dextra, batas kanan
bawah di ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri atas di ICS II linea parasternalis sinistra,
batas kiri bawah di ICS IV linea midclavicularis sinistra

– Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen
– Inspeksi : Datar, spider navy (-)
– Auskultasi : Bising usus (+), 10 x/menit
– Palpasi : Hepar tidak teraba, nyeri tekan
epigastrim (-)
– Perkusi : Tympani di 4 regio abdomen
• Ekstremitas Atas
• Akral dingin, CRT <2 detik, edema (-/-)
• Ekstremitas Bawah
• Akral dingin, CRT <2 detik, edema (-/-)
 Resume
• Ny. S 53 tahun datang ke IGD RSIJ CP dengan
keluhan dyspnoe sejak 1 jam yang lalu. Sesak
napas timbul saat pasien pulang kerja. Dada
pasien terasa tertekan, pasien harus duduk untuk
mengurangi rasa sesak. Pasien dari klinik
diberikan oksigen, setelah pemberian oksigen
pasien masih terasa sesak napas dan dadanya
masih terasa tertekan. Pasien mempunyai riwayat
asma sejak SD. Sejak beberapa bulan yang lalu
asma tidak pernah kambuh. Batuk muncul saat
pasien merasa mulai sesak. Pasien mempunyai
alergi pada debu.
• Tanda-tanda vital :
• TD : 120/70 mmHg
• Suhu : 36,2oC
• RR : 26 x/menit
• HR : 100 x/menit, isi cukup, reguler, kuat
Daftar Masalah
• Asma bronkial
Assessment
Asma bronkial
• Berdasarkan anamnesis pasien sesak dan batuk. Sudah diberikan
oksigen namun pasien masih merasa sesak. Pasien mempunyai
riwayat asma sejak SD.
• Dari pemeriksaan fisik ditemukan nafas cuping hidung, akral dingin
pada keempat ekstremitas, dan terdengar wheezing pada kedua
lapang paru.
• Rencana diagnosis : spirometri, pemeriksaan laboratorium
• Rencana terapi : oksigen 3-6 L
nebulizer dengan ventolin, fumicot dan bisolvon
• Rencana edukasi : hindari debu, teratur olahraga seperti renang
dan jalan kaki