LAPORAN KASUS IGD

RSUD DR. R. KOESMA TUBAN

Disusun oleh :
dr. Retno Asti Hapsari

Pembimbing :
dr. Susi Hargiono, Sp.S
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. W
Umur : 95 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ngepeh 2/5 Jambangan Paron
MRS : 30 Juli 2015 pkl. 06.55
Triase : Merah
 ANAMNESIS

Allonamnesis dengan anak dan cucu pasien (tgl 31 Juli 2015

pukul 07.00 di bangsal Tulip)

KELUHAN UTAMA : penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mendadak mengalami penurunan kesadaran ± 1
jam SMRS, pasien tidak sadar setalah sholat subuh.
Sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala (+),
muntah (+) 1x, demam (-), kejang (-). BAB, BAK tidak
ada keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat darah tinggi (+)
Riwayat DM (-)
Riwayat trauma (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

(tgl 31 Juli 2015 pukul 07.10 di bangsal Tulip)

Kesadaran : Koma, GCS 5 (E1V1M3)
Tanda Vital : Tensi : 200/110 mmHg
Nadi : 124x/menit, reguler
RR : 22x/menit.
Suhu : 36,50C
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil anisokor 5/3mm,
reflek cahaya (+/+)
Leher : simetris, JVP tdk meningkat
THORAX
PULMO COR
• I : simetris saat • I : IC tdk tampak
statis-dinamis, • Pa : IC teraba di SIC
retraksi (-) V 2cm medial
• Pa : stem femitus LMCS
kanan = kiri • Pe : konfigurasi
• Pe : sonor seluruh jantung dbn
lapangan paru • Au: bunyi jantung
• Au: Suara dasar I-II normal, bising (-),
vesikuler (+/+) suara gallop (-)
tambahan (-/-)
Abdomen :
I : datar
Pa : supel, nyeri takan (-), hepar/lien tak teraba
Pe : timpani
Au: BU (+) N
 
Ekstremitas : Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
Status Neurologikus
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Simetri : (+)
Nyeri Tekan : Sulit dinilai
Pulsasi : (-)
Leher : Sikap : Lurus
Pergerakan : Sulit dinilai
Kaku Kuduk : (-)
Susunan Saraf Pusat
N. I (olfactorius)
Subyektif : Sulit dinilai
Dengan bahan : Sulit dinilai
 
N.II (Opticus)
Tajam penglihatan : Sulit dinilai
Lapangan pandang : Sulit dinilai
Melihat warna : Sulit dinilai
Fundus Okuli : Sulit dinilai
N.III (occulomotorius)
Sela mata: 1,5 cm /1,5cm
Pergerakan bulbus : Sulit dinilai
Strabismus : Sulit dinilai
Nistagmus : Sulit dinilai
Eksoftalmus : -/-
Pupil : Besarnya : 5mm/3mm
Bentuknya : bulat, anisokor
Reflek terhadap sinar : (+)
Reflek Konsensual : (+)
Reflek Konvergensi : Sulit dinilai
Melihat Kembar : Sulit dinilai
N.IV (Trochlearis)
Pergerakan mata : Sulit dinilai
(Kebawah-Keluar)
Sikap Bulbus : Sulit dinilai
Melihat kembar: Sulit dinilai
 
N.V (Trigerminus)
Membuka mulut : Sulit dinilai
Mengunyah : Sulit dinilai
Menggigit : Sulit dinilai
Refleks kornea : Sulit dinilai
Sensibilitas muka : Sulit dinilai
N.VI (Abdusens)
Pergerakan mata (kolateral)
Sikap bulbus: Sulit dinilai
Melihat kembar: Sulit dinilai

N.VII (Facialis)
Mengerutkan dahi : Sulit dinilai
Menutup mata : Sulit dinilai
Memperlibatkan gigi : Sulit dinilai
Bersiul : Sulit dinilai
Perasaan lidah : Sulit dinilai

N.VIII (Vestibulo – Cochlearis)

Detik arloji : Sulit dinilai
Suara berbisik : Sulit dinilai
Tes Weber : Sulit dinilai
Tes Rine : Sulit dinilai
N.IX (Glossopharingeus)
Perasaan lidah belakang : Sulit dinilai
Sensibilitas faring : Sulit dinilai
 
N.X (Vagus)
Arcus faring : Sulit dinilai
Berbicara: Sulit dinilai
Menelan : Sulit dinilai
Nadi : Sulit dinilai
 
N.XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : Sulit dinilai
Memalingkan kepala : Sulit dinilai
N.XII(Hypoglossus)
Pergerakan lidah : Sulit dinilai
Tremor lidah : Sulit dinilai
Artikulasi : Sulit dinilai
Deviasi : Sulit dinilai
Badan dan Anggota gerak
Kanan Kiri
Badan
Motorik
Respirasi : Thoracoabdominal
Duduk : Sulit dinilai
Bentuk columna vertebralis : Lurus
Pergerakan columna vertebralis : Sulit dinilai
Sensibilitas
Taktil : Sulit dinilai
Nyeri : Sulit dinilai
Thermal : Sulit dinilai
Diskriminasi: Sulit dinilai
Lokasi : Sulit dinilai
 
Refleks
Refleks kulit perut atas : (+)
Refleks kulit perut tengah : (+)
Refleks kulit perut bawah : (+)
Refleks kremaster : (+)
 
 Kanan Kiri
Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan : Sulit dinilai
Kekuatan: Sulit dinilai
Tonus : Normal Hipotonus
Trofi : Eutrofi Hipotrofi
 
Sensibilitas
Taktil : Sulit dinilai
Nyeri : Sulit dinilai
Thermal : Sulit dinilai
Diskriminasi: Sulit dinilai
Lokasi : Sulit dinilai
Reflek
Biseps: (+) Menurun
Triseps : (+) Menurun
Radius : (+) Menurun
Ulna : (+) Menurun
Hoffman-Tromner : (-) (-)
Anggota gerak bawah
Kanan Kiri
Motorik
Pergerakan : sulit dinilai sulit dinilai
Kekuatan: sulit dinilai sulit dinilai
Tonus : normal hipotonus
Trofi : eutrofi hipotrofi

Sensibilitas
Taktil : sulit dinilai
Nyeri : sulit dinilai
Thermal : sulit dinilai
Diskriminasi : sulit dinilai
Lokasi : sulit dinilai
Reflek
Patella : (+) menurun
Achillea : (+) menurun
Babinsky : (-) (+)
Chaddnek : (-) (-)
Rossolimo : (-) (-)
Mendel-Bechterew : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
Test Laseque: (-) (-)
Test Kernig : (-) (-)
Koordinasi, Gait, keseimbangan
Cara berjalan : Sulit dinilai
Test Romberg : Sulit dinilai
Disdiadokinesis: Sulit dinilai
Ataksia : Sulit dinilai
Rebound phenomenon : Sulit dinilai
Dismetria : Sulit dinilai
 
Gerakan – gerakan abnormasi
Tremor : Sulit dinilai
Athetosis : Sulit dinilai
Miokloni : Sulit dinilai
Khorea : Sulit dinilai
Alat vegetative
Miksi : Sulit dinilai, terpasang DC
Defekasi : Sulit dinilai
Ereksi : Sulit dinilai
 
Tes tambahan
Tes Nafziger : Sulit dinilai
Tes valsafa : Sulit dinilai
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiparesis Sinistra,
Hipertensi Emergency
Diagnosis Topis : Hemisfer Dextra
Diagnosis Etiologi :Stroke Hemoragik 
INITIAL PLAN
IpDx : S:-
O : CT Scan
Ip Rx : Head up 30°
O2 nasal 2 lpm
infus RL 16 tpm
inj. Citicolin 2x250gr iv
inj. Ranitidin 2x60 mg
inj. Ondansetron 2x 8 mg
inj. Neurobion 1x1 ampul

Ip Mx : Kesadaran, TTV, balance cairan

 
Ip Ex :
Menjelaskan kpd keluarga dan penderita ttg
penyakit yg diderita
Menjelaskan kondisi penderita saat ini tidak
stabil
 Menjelaskan ttg tindakan medis dan
pemeriksaan penunjang yg akan dilakukan
Menjelaskan prognosis penyakit pasien
TERIMA KASIH