BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Sabtu, 24 November 2018
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 18027300 / 1015978

Nama : Tn. BR
Umur : 50 thn
Pekerjaan : Pedagang Pasar
Alamat : Baktiosis, Bengkulu
MRS IGD : Tanggal 23-11-2018 17.30 WIB
MRS bangsal : Tanggal 24-11-2018 14.30 WIB,
R. Komering 1.1, kamar 1.6
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Badan semakin lemas sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

-
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1 tahun SMRS
Pasien mengeluh lemas disertai dengan pandangan
berkunang-kunang, pasien juga mengeluh cepat terasa
lelah bila beraktivitas. Demam ada, demam dirasakan
hilang timbul, dan tidak terlalu tinggi, keluhan disertai
dengan adanya lebam yang timbul pada kulit di daerah
perut tanpa ada riwayat terbentur sebelumnya.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien berobat ke RS Curup dikatakan kurang darah,
pasien dirawat dan ditransfusi 3 kantong darah, kemudian
pasien disarankan untuk dirujuk ke RSMH untuk
pemeriksaan dan tatalksana lebih lanjut.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan….
Pasien dirawat di RSMH dan di lakukan pemeriksaan
sumsumtulang, dikatakan anemia aplasik. Pasien dirawat
selama 9 hari, kemudian pasien rawat jalan dan kontrol
rutin di RS Curup.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 3 bulan SMRS
Pasien kembali mengeluh badan terasa lemas disertai
pandangan berkunang-kunang sehingga mengganggu
aktivitas, mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam(+), BAK
tidak ada keluhan, pasien juga mengeluh timbulnya lebam
pada kulit bagian paha.
Pasien berobat ke RSUD Curup, dilakukan pemeriksaan,
dikatakan sel darah merah dan trombosit pasien rendah,
pasien lalu dilakukan tranfusi sebanyak 7 kantong sel darah
merah, namun pasien belum perbaikan, lalu pasien di rujuk
ke RSMH untuk tatalakasana lebih lanjut.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan..
Pasien dirawat di RSMH slama 7 hari dan dilakukan
pemeriksaan sumsum tulang kembali dengan hasil MDS,
kemudian pasien rawat jalan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 minggu SMRS
Pasien kembali mengeluh badan lemas disertai
pandangan berkunang-kunang yang mengganggu
aktivitas. Mimisan (-), gusi berdarah (-), BAK berdarah (-)
dan BAB hitam (-), demam (-). Pasien juga mengeluh
timbul lebam pada tangan.
Pasien berobat ke RSUD curup ditransfusi 2 kantong
darah kemudian rawat jalan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 3 hari SMRS
Pasien mengeluh badan bertambah lemas, keluhan
disertai pandangan berkunang-kunang, keluhan tidak
disertai demam, mimisan(-), gusi berdarah (-), mual (-)
muntah (-), pasien juga mengeluh lebam lebam pada
tangan. Pasien lalu berobat ke Poli RSMH, lalu disarankan
untuk dirawat via UGD
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Riwayat asma ada terkontrol dengan berotec

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat kencing manis disangkal

 Riwayat darah tinggi disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat kelainan darah dan penyakit keganasan dalam

keluarga disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

• Riwayat minum jamu-jamuan (-)

• Riwayat kontak dengan pestisida (-)
• Riwayat terpapar bahan kimia jangka panjang disangkal
• Riwayat mengkonsumsi obat herbal disangkal
• Riwayat merokok ada, sejak 10 tahun yang lalu, banyaknya 12 batang
per hari. Index brinkman 120 kesan perokok ringan
• Pasien seorang pedagang di pasar, berobat menggunakan BPJS kelas
3 kesan sosial ekonomi kurang.
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 94 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit, tipe pernafasan normal
Temp: 36,8 ºC
VAS : 0
TB : 165 cm
BB : 60 kg
IMT : 22 (normoweight)
PS : 80%
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

atrofi papil lidah (-), mukosa mulut dan lidah pucat
(+), gum hipertrofi (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri ICS V
LMC sinistra
A : HR 90 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
disemua katup normal, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P :Sonor pd kedua lap. paru, batas paru-hepar ICS V
peranjakan paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor disemua lapangan paru
A : Vesikuler(+), ronkhi (-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar, venektasi (-)
P : lemas, hepar tidak teraba membesar, lien teraba
schufner II, nyeri tekan (-)
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
Akral hangat (+), edema pretibia (-), palmar pucat (+)
Ptekiae (-), hematome (+) pada kedua tangan, palmar eritem
(-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH
Tanggal 24-11-2018
ELEKTROKARDIOGRAFI RSMH
Tanggal 10 November 2018
 Irama Sinus
 Regular
 HR = 95 x/m
 Normo Aksis
 Gelombang P normal
 PR interval 0,16 det
 Gelombang Q normal
 QRS kompleks 0,06 det
 Segmen ST normal
 Gel T normal
 S di V3 + R di aVL < 28;
LVH (-)
 R/S di V1 <1 : RVH (-)
 drop beat (-) : AV Block (-)
 Kesan : Normal EKG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM
RSMH, tanggal 23 November 2018)

DARAH RUTIN
 Hb 6,6 g/dl
 Ht 19 %
 RBC 2,25 juta /mm3
 Leukosit 4.000/mm3
 Trombosit 26.000/µL
 DC 0/0/49/44/7
 MCV 84 fl
 MCH 29 pg

Kesan : Pansitopenia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM
RSMH, tanggal 24 Juli 2017

BMP
Mieloblas 1 Limfoblas 2
Progranulosit 1 Limfosit 9
Mielosit Neutrofil Monosit 1
Metamielosit Neutrofil
M:E Ratio tidak bias dihitung
Inti batang Neutrofil
Inti Segmen Basofil
Kesan : Anemia Aplastik
Eosinofil
Netrofil 21
Eritroblast Basofil
Polikromatofilik
Asidofilik 4
 PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM
RSMH, BMP Ulang tanggal 28 September 2018

BMP
Mieloblas 4 Partikel Ada
Progranulosit 1 Limfoblas 2
Mielosit Neutrofil 1 Limfosit 49
Metamielosit Neutrofil 2 Monosit 1
Inti batang Neutrofil
M:E Ratio 115:33
Inti Segmen Basofil
Eosinofil 1
Kesan : MDS
Netrofil 106
Eritroblast Basofil
Polikromatofilik 2
Asidofilik 31
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM
RSMH, tanggal 02 Oktober 2018
 Interpretasi USG 2 Oktober 2018

Hepar: ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata parenkim

halus homogen, v. porta/a. hepatica tidak melebar, SOL (-)
Gallbladder: Ukuran nomal, dinding tidak menebal, isi kosong,
tak tampak batu/massa/sludge
Lien: Ukuran membesar, parenkim tampak halus dan homogen,
tak tampak SOL
Pankreas: Ukuran normal, intensitas echo parenkim tampak
normal, tak tampak pelebaran
Ginjal kiri dan kanan: Ukuran normal, batas korteks dan medulla
jelas, tak tampak peleberan pelviocalices
Vesika Urinaria: Tak tampak penebalan dinding, tak tampak batu
Kesan: Splenomegali
 DAFTAR MASALAH

Mielodisplasia Syndrome
Asma terkontrol
 PENGKAJIAN MASALAH
Mielodisplasia syndrome

S: Dari anamnesis didapatkan badan lemas, pandangan berkunang-

kunang,
O: Dari pemeriksaan fisik didapatkan, konjungtiva palpebra pucat (+),
palmar pucat (+), organomegali (+)
pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 6,6 mg/dl, Ht 19 %, RBC 2,25
juta /mm3, Leukosit 4.000/mm3, Plt 26.000, fungsi ginjal baik dengan
hasil BMP ulang kesan: MDS
A: Kami pikirkan Pansitopenia ec MDS
P: Rencana terapi Transfusi PRC 600 cc bertahap
Metilprednisolon 3 x 16 mg PO, as.folat 3x1 tab
 PENGKAJIAN MASALAH

Asma

S: Dari anamnesa didapatkan pasien memiliki riwayat asma sejak 10

tahun yang lalu, biasa menggunakan obat semprot jika sesak timbul
O: Dari pemeriksaan fisik
Pada pulmo vesikuler kana=kiri rh(- ) wh(-)
A: Kami diagnosa ini dengan asma terkontrol
P: Kami rencanakan terapi
Berotec inhelaer k/p jika sesak
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Mielodisplasia Syndrome, Asma terkontrol

DIAGNOSIS BANDING
-
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB TKTP kkal
• Edukasi ke pasien : tentang penyakit, tentang rencana
pemeriksaan, prognosis penyakit, tidak boleh beraktifitas
berat
• Tranfusi PRC 600 cc
• Trombopharesis 1 unit
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit (makro)
Inj Methylprednisolone 3x16 mg (PO)
Asam folat 3x1 mg tab (PO)
Vitamin B1B6B12 1x1 tab (PO)
Berotec inhelaer k/p jika sesak
 RENCANA PEMERIKSAAN
• Cek ulang darah rutin post tranfusi
• Spirometri
• Konsul divisi hematologi onkologi medik
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH