JOURNAL READING

”Management of Diabetic Nephropathy in the Elderly: Special Considerations”

Oleh :
Baiq Hulhizatil Amni
H1A 212 011

Pembimbing
dr. I Gusti Ngurah Ommy Agustriadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD PROVINSI NTB
2017
 PENGANTAR
DIABETES penyakit yang umum terjadi pada usia
MELITUS lanjut

setengah dari semua penderita diabetes di Amerika Serikat

Perkembangan komplikasi pada berusia lebih dari 60 tahun.
organ lain
puncak DM yakni antara usia 65 sampai 74 tahun

Salah satu komplikasi Menjadi perhatian lebih

Karena rentan jatuh traumatik, polifarmasi, gangguan kognitif dan depresi

NEFROPATI DIABETIK

>50% -> kasus gagal ginjal tahap akhir

Penyebab utama ESRD > 65 tahun
 NEFROPATI DIABETIK

Albuminuria patologis persisten (ekskresi albuminuria >300 mg/24 jam urine tampung dan penurunan
fungsi ginjal dengan menilai kreatinin/GFR

Pertimbangan lain untuk diagnosis nefropati diabetik yaitu lama durasi mengidap DM dan vaskulopati diabetik

• Nefropati diabetik pada orang tua lebih sering disebabkan oleh DM tipe 2
• Memerlukan waktu 5-10 tahun

Manifestasi awal ginjal pada DM :

Hipertensi glomerulus diikuti oleh GFR dan peningkatan albuminuria biasa terjadi 5 tahun/ lebih setelah onset DM
 Patogenesis

Kompleks dan tidak

sepenuhnya dapat dipahami

Faktor patogen :
• Hiperglikemia
• Peningkatan tekanan sistemik dan glomerulus
• Peningkatan aktivitas RAAs
• Peningkatan stimulasi beberapa sitokin dan faktor pertumbuhan dengan faktor metabolisme dan faktor
hemodinamik

Terapi dipertimbangkan berdasarkan :

• Kondisi kesehatan secara keseluruhan
• Status fungsional
• Komorbiditas
• Harapan hidup secara individual
 Strategi terapi Nefropati Diabetik
pada lansia

Modifikasi diet
Tujuan

Kontrol gula darah

Penundaan
perkembangan Interupsi RAAs Menggunakan ACEI dan atau Angiotensin Type-1, ARB,
nefropati diabetik modifikasi diet dan agen penurun kolesterol

Kontrol tekanan darah

Kontrol kolesterol
 MODIFIKASI GAYA HIDUP

Komponen paling penting dari manajemen Nefropati Diabetik:

• Olahraga yang dapat ditoleransi
• Berhenti merokok : faktor resiko independen terjadinya progresi ND pd pasien DM
tipe 2. jika berhenti merokok resiko turun 30% progresi untuk ND.
• menurunkan konsumsi alkohol
• Menurunkan BB pada pasien dengan BB berlebih
 KONTROL GULA DARAH

Rentan terhadap beberapa penyakit komorbid, resiko terjadinya

Pasien tua + DM
hipoglikemia, rentan terhadap ESO yaitu hipoglikemia

HIPOGLIKEMIA

Menyebabkan peningkatan risiko jatuh traumatik, eksaserbasi kondisi

komorboditas
 Studi kontrol acak risiko
kardiovaskular pada DM
10.251 peserta (rata2 usia 62,2
tahun)
Median Hb terglikasi 8,1%
PENELITIAN 1
Membandingkan terapi intensif dengan
standar
PENELITIAN 2
Dilakukan oleh ADVANCE (Action in
Diabetes and Vascular Disease) &
VADT (Veterans Affairs Diabetes
Trial)
Kontrol glikemik
intensif (HbA1c <
Pengobatan intensif
6,0 %) ADA ( American Diabetic
mengakibatkan angka
kematian dibandingkan Association)
pengobatan standar. Dan • Dokter harus
tidak signifikan untuk mempertimbangkan
Kontrol glikemik
standar (HbA1c < penurunan angka penyakit tujuan penurunan HbA1c
kardiovaskular yang tidak terlalu ketat
7,0 %- 7,9 %)
pada orang tua yaitu
target < 7,0 %
• Target individual HbA1c
mempertimbangkan:
1. Kesehatan umum pasien
2. Harapan hidup pasien
lanjut usia
Tidak menunjukkan
peningkatan angka kematian,
kejadian peny. Kardiovaskular
pd kel. Kontrol intensif dan
tidak ada manfaat pada
kontrol glikemik
 Agen Hipoglikemik &
Dosis

1. Pemilihan obat
2. Dosis agen hipoglikemia oral dan insulin diturunkan ketika fungsi ginjal
menurun dan pada orang tua.
3. menghindari hipoglikemia dan ES

alasan dosis obat diturunkan :

1. Katabolisme insulin pada ginjal berkurang
2. Pada pasien biasanya terdapat adanya anoreksia
3. Neoglukogenesis ginjal terganggu
 METFORMIN

Umumnya ditoleransi baik pada orang tua dan resiko terjadinya hipoglikemik
minimal jika diberikan sebagai monoterapi

Tetapi meningkatkan resiko terjadinya asidosis laktat pada pasien insufisiensi ginjal

Sebelum diberikan terapi ini terlebih dahulu cek faal ginjal

Duong et al. Berpendapat pemakaian metformin aman selama dosis metformin kurangi pada penyakit ginjal
dan hati-hati pemberiannya pada pasien CKD
 Thiazolidinediones

Menyebabkan :
• Retensi cairan
• Edema
• Gagal jantung kongestif

Studi : individu > 66 tahun -> menunjukkan yang diterapi rosiglitazone, dikaitkan menyebabkan :
1. Peningkatan terjadinya gagal jantung kongestif
2. Infark miokard akut
3. Kematian dibandikan dengan agen hipoglikemia yang lain
 sulfonilurea

Bisa terjadi peningkatan hipoglikemia pada usia tua

Hati-hati digunakan jika GFR <60 ml/menit dan dihindari jika GFR < 30ml/ menit
 DPP-4 INHIBITOR dan
GLP-1 analog

Tanpa episode hipoglikemia pada orang tua

 KESIMPULAN

TUJUAN UMUM:
Pengobatan kontrol gula darah untuk mengurangi resiko dan perkembangan
dari nefropati diabetik

TUJUAN SPESIFIK:
1. Memperhatikan nilai HbA1C
2. Pemilihan agen dan dosis obat hipoglikemik yang ditentukan secara individual setiap pasien
3. Mempertimbangkan potensi manfaat dan bahaya pada berbagai tingkat HbA1c serta obat hipoglikemik
 KONTROL TEKANAN
DARAH

- Sekitar 40% pasien dengan DM tipe 2 pada usia 45 memiliki HT, meningkat 60 % pada usia 75 tahun
- Pasien normotensif pada ND progresifitas lebih lambat daripada pasien dengan HT

- pada pasien non DM bisa dilakukan yang mungkin bermanfaat untuk pasien DM:
1. Modifikasi diet
2. Penurunan berat badan
3. Meningkatkan aktivitas fisik

Akan tetapi terapi utama untuk pasien DM yaitu secara farmakologis

 Target :
- Uji coba ACCORD (usia rata-rata 62,2 tahun)

Menunjukkan peningkatan tingkat hipokalemia dan disfungsi ginjal ketika menargetkan TD sistolik <120 mmHg
dibandingkan target TD <140 mmHg

Target :
- Uji coba ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes)

Tidak menemukan manfaat bagi fungsi ginjal dengan sistolik target 120 vs 140 mmHg
 6.400 pasien DM -> studi INVEST
(International Verapamil-
Trandolapril Studi)
Usia Rata2 66 tahun dan diuji secara
cross sectional
Gagal menunjukkan penurunan angka
kematian pada pasien pada TD <130-
139 mmHg
Dilakukan oleh ADAG (American
Diabetes and Aging Guidelines)
dan EDAG (European Diabetes and
Aging Guidelines )
Catatan:
- target sistolik berbeda sesuai dengan
kondisi klinis
Misalnya: pasien gagal jantung, stroke
harus memiliki target TD yang lebih
rendah
Perlu diperhatikan kondisi hipotensi yang KESIMPULAN:
akan meningkatkan resiko penyakit ADAG & EDAG
jantung merekomendasikan TD
140/80-90 mmHg untuk
kontrol tekanan darah
Penurunan tekanan bertahap -> strategi
pasien tua dengan HT untuk menghindari
lightheadness, pusing, resiko jantung
TD 140/80-90 mmHg ->
menjadi ambang batas untuk
pengobatan TD pada pasien
lebih tua DM tipe 2
 AGEN
ANTIHIPERTENSI

Agen yang mempengaruhi RAAs

ACEI/ ARB

Studi HOPE (Heart Outcomes Evaluation Prevention) -> 10 mg ramipril dibandingkan dengan
plasebo pada DM tipe 2 usia rata2 65,3 tahun mengurangi resiko Nefropati sebanyak 25 % dan
resiko kematian akibat penyakit kardiovaskular sebanyak 37 %

Efek: penurunan TD sistemik termasuk intraglomerular dan proteinuria -> memperlambat progresi CKD

Studi pasien dengan usia 65 tahun dengan disertai penyakit kardiovaskular / DM dengan
kerusakan organ aktif tetapi tanpa makroalbuminuria / gagal jantung -> tidak toleran terhadap
ACEI
Pasien diobati dengan ARB Albuminuria tidak meningkat banyak bila dibandingkan dengan terapi
(Telmisartan) dan plasebo menggunakan plasebo

Studi RENAAL(Reduction of End points

in NIDDM with the Angiotensin II 1513 Pasien-> 421 (27,8%) diantaranya berusia > 65 tahun
Antagonist Losartan)

Menunjukkan Losartan mengurangi resiko ESRD sebanyak 50 %

Studi ADVANCE Penambahan ACEI (perindopril) mengakibatkan penurunan proteinuria

dan kematian kardiovaskular pada DM tipe 2

Studi DETAIL Membandingkan ACEI Tidak ditemukan perbedaan

(Diabetics dan ARB pada pasien signifikan pada penilaian hasi
Exposed to DM tipe 2 ginjal dan mortalitas
Telmisartan and
Enalapril)
Penghentian penggunaan obat penghambat RAAs pada pasien lanjut usia
Studi Ahmed et al. rata2 73,3 tahun yang disertai dengan CKD stadium 4&5

Menunjukkan penurunan GFR 16,38-26,60 ml/menit setelah 12 tahun berhenti dari

Agen penghambat RAAs
 Efek samping penghambat RAAs pada orang lanjut usia yaitu AKI,
Hiperkalemia, dan Hipotesi

Resiko terjadi peningkatan kejadian AKI dengan penggunaan penghambat RAAs

terutama pada penyakit renovaskular, penurunan volume dan hiptensi

Studi membandikan efikasi terapi kombinasi antara ACEI dengan ARB dalam memperlambat
terjadi dan progresifitas ND

Pada terapi kombinasi didaptkan perburukan hasil ginjal ( peningkatan kreatinin dan peningkatan kebutuhan
dialisis) dibandikan dengan monoterapi

Akan tetapi jika dijadikan terapi tunggal, kedua agen tersebut aitu ACEI dan ARB menjadi lini
pertama
 INHIBITOR RENIN

• Langsung menghambat aktivitas renin

• Lebih unggul dari ACEI dan ARB
• Penghambatan pada RAAs tidak hanya menurukan tekanan darah tetapi juga
menghambat aksi yang dimediasi oleh reseptor renin
• Aliskiren -> menurukan aktivitas renin plasma meskipun konsetrasi renin meningkat
• Aliskiren memblokade RAAs lebih dibandikan dengan ACEI dan ARB

Paring et al. melakukan studi prospektif :

599 pasien yang disertai dengan DM tipe 2, hipertensi dan proteinuria (usia rata2 60
tahun) ->memblokade RAAs dengan aliskiren dan Losartan

• Menunjukkan terjadi pengurangan albuminuria 20 % dibandingkan dengan losartan,

walaupun untuk perbedaan rendah tekanan darah
 ANTAGONIS ALDOSTERON

Antagonis reseptor mineralokortikoid spironolactone dan eplerenone mengurangi proteinuria ketika diberikan
sendiri dan memiliki manfaat antiproteinuri tambahan ketika diberikan dengan ACEI atau ARB

spironolakton mengurangi kematian jantung mendadak dan kematian akibat gagal jantung progresif pada
pasien dengan gagal jantung berat dengan efek samping serius yang minimal.

Dalam studi efikasi Eplerenone pada infark miokard, pasien (usia rerata 64 tahun) secara acak dipilih untuk
menerima pengobatan eplerenone (secara inisial diberikan 25 mg/hari, dititrasi hingga maksimum 50
mg/hari) atau placebo.

Penambahan eplerenone mengakibatkan berkurangnya dalam mortalitas secara keseluruhan dan tingkat
mortalitas akibat kardiovaskuler.
 Agen yang tidak mengganggu sistem
renin-angiotensin-aldosterone

pasien yang tidak toleran terhadap ACEI dan/atau ARB, atau yang membutuhkan
penurunan tekanan darah lebih lanjut yang dapat dicapai dengan obat-obatan ini,
akan membutuhkan pengobatan agen kelas antihipertensi lainnya.
 Calcium Channel Blockers (CCB)

Tuomilehto et al. menemukan bahwa CCB dihidropiridin aman pada pasien diabetes usia lanjut, dan CCB dihidropiridin
mengurangi mortalitas dan kejadian kardiovaskular pada pasien berusia > 60 tahun. Namun, CCB dihidropiridin tampaknya
kurang efektif dalam mengurangi proteinuria bila dibandingkan dengan ACEI, meskipun mencapai efek yang sama pada
kontrol tekanan darah.

CCB non dihidropiridin ditemukan dapat mengurangi proteinuria dan memperlambat progresi penyakit ginjal pada penderita
diabetes. Bakri et al. juga menunjukkan bahwa CCB non dihidropiridin sebanding dengan ACEI dan lebih unggul daripada beta-
blocker dalam mengurangi proteinuria dan menunda progresi penyakit ginjal pada pasien usia lanjut (rata-rata usia 63 tahun)
dengan nefropati diabetik.

Oleh karena itu, ketika pasien usia lanjut dengan diabetes disertai albuminuria dan nefropati yang tidak dapat mentolerir ACEI
atau ARB, CCB non dihidropiridin, seperti diltiazem atau verapamil dapat digunakan.
 Beta-blocker dan diuretik

meskipun ACEI lebih unggul daripada beta-bloker dalam mengurangi proteinuria; kedua obat sama-sama mengurangi
penurunan fungsi ginjal pada pasien dengan usia rata-rata 60-93 tahun.

studi UKPDS pada pasien dengan usia rata-rata 56 tahun menunjukkan bahwa ACEI dan betabloker sama-sama efektif
dalam mengurangi komplikasi baik makrovaskular dan mikrovaskular pada diabetes mellitus.
Diuretik efektif dalam mencegah kejadian kardiovaskular mayor pada pasien usia lanjut baik diabetes dan non diabetes

studi GUARD pada populasi tua yang lebih muda (usia rata-rata 57,7) menunjukkan bahwa kombinasi ACEI dengan
hidroklorotiazid memberikan penurunan lebih besar pada albuminuria daripada kombinasi ACEI dan CCB dihidropiridin

studi lainnya yang dilakukan pada populasi yang sedikit lebih tua (usia rerata = 68 tahun) menunjukkan bahwa kombinasi
ACEI/hidroklorotiazid tidak seefektif kombinasi ACEI/CCB dalam memperbaiki penurunan GFR pada pasien risiko tinggi yakni
dengan diabetes dan hipertensi.

Hasil studi ini menunjukkan bahwa sementara beta-bloker dan diuretik dapat membantu dalam pengelolaan nefropati diabetik
pada usia lanjut, kedua agen tersebut mungkin harus digunakan dalam kombinasi dengan ACEI atau ARB.
 Dislipidemia dan obat penurun lipid

Penyakit jantung adalah penyebab kematian utama pada pasien dengan CKD lanjut. Baik DM tipe 1 dan DM tipe 2
berhubungan dengan dislipidemia; terutama hipertrigliseridemia.

studi menunjukkan manfaat kardiovaskular yang signifikan untuk mengobati dislipidemia pada pasien dengan DM.

studi SHARP mempelajari lebih dari 9270 pasien CKD dan hemodialisis dengan usia rata-rata 62 tahun selama periode 5
tahun untuk menentukan dampak dari simvastatin dan ezetimibe dibandingkan dengan plasebo.

menunjukkan bahwa simvastatin dan ezetimibe mengurangi tingkat kejadian aterosklerosis mayor, tetapi tidak memberikan
keuntungan pada kelangsungan hidup atau progresi CKD. Oleh karena itu, keputusan untuk mengobati dengan obat penurun
lipid (statin dan ezetimibe) harus didasarkan pada tingkat LDL.
Studi : Pasien yang diobati, baik
dengan terapi konvensional atau
rejimen intensif terdiri dari kontrol
ketat glukosa, penghambat sistem
RAA, aspirin, dan agen penurun
lipid.
Masa pengobatan rata-rata adalah 7,8 tahun
diikuti oleh rata-rata periode observasi 5,5 tahun.

Selama follow-up 13,3 tahun, mortalitas pada

kelompok terapi intensif adalah 30% dibandingkan
dengan mortalitas 50% pada kelompok terapi
konvensional,

risiko nefropati diabetik yang jelas atau ESRD berkurang secara

signifikan pada kelompok terapi intensif.
dengan tidak adanya kontraindikasi,
Aspirin (ASA) harus diberikan kepada
aspirin mengurangi infark miokard yang tidak fatal, stroke, dan kematian vaskular
pasien nefropati diabetik dalam
sekitar sepertiga, terlepas dari usia atau kondisi diabetes.
dosis rata-rata rendah.
 Rujukan awal pada ahli nefrologi

Rujukan awal kepada ahli nefrologi terkait dengan tingkat perbaikan penurunan GFR dan mortalitas.
pasien CKD untuk diperiksa oleh ahli nefrologi untuk pertama kalinya dalam satu bulan sebelum memulai dialisis.

Ghossein et al. menyarankan bahwa manfaat terbesar untuk pasien ketika rujukan kepada ahli nefrologi dimulai sebelum
konsentrasi kreatinin plasma melebihi 1,5 sampai 2 mg/dL atau GFR kurang dari 60 mL/menit per 1,73 m2.

Rujukan lebih awal kepada nefrolog juga penting untuk pasien usia lanjut. Ahli nefrologi perlu menunjukkan kepada pasien usia
tua dengan CKD lanjut dan keluarga mereka untuk pilihan pengobatan yang tersedia, melalui pengambilan keputusan bersama,
tujuan terapi yang realistis.

Ahli nefrologi juga perlu mendiskusikan pilihan akhir perawatan hidup yang tersedia untuk pasien lanjut usia, terutama mereka
dengan beberapa komorbidits dan kualitas hidup yang rendah
Ringkasan dan Kesimpulan

pendekatan berbasis bukti klinis menekankan penyesuaian individual yang optimal untuk kontrol glikemik, kontrol tekanan
darah dengan blokade sistem RAA sebagai agen lini pertama, dan optimalisasi faktor risiko kardiovaskular.

Hasil yang baik dapat dicapai dengan pengobatan yang menggabungkan intervensi multifaset untuk memperlambat progresi
penyakit ginjal diabetes dan komplikasi yang terkait.
 DAFTAR PUSTAKA
Rahmad, Emaad M. et al. 2012. Management of Diabetic Nephropathy in the
Elderly: Special Considerations. Nephrology and Therapautics. 2012, 2:5
TERIMA KASIH