Dr.

Luwiharsih,MSc

Bandung 29-30 Nov 1

Bandung 29-30 Nov 2
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

Bandung 29-30 Nov 3

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

Bandung 29-30 Nov 4

 Rumah sakit perlu
Dalam rangka
meningkatkan mutu mempunyai program
pelayanan dan (PMKP) yang menjangkau
menjamin keselamatan
pasien di RS keseluruh unit kerja di
rumah sakit.

instrumen 13-14 Maret 2018 5

 Perlu ada komunikasi dan
koordinasi yang baik antara
Agar program PMKP para kepala bidang/divisi
dapat berjalan medis, keperawatan,
dengan baik penunjang medis, penunjang
dan administrasi dan
keuangan

instrumen 13-14 Maret 2018 6

 Perlu dibentuk
komite/tim PMKP atau
Agar koordinasi dan bentuk organisasi
komunikasi dapat lainnya sebagai
berjalan dengan baik koordinator program
PMKP

instrumen 13-14 Maret 2018 7

 Berdampak
Program PMKP Perlu peningkatan
menjang kau pendekatan mutu pada
setiap unit di RS komprehensif semua aspek
pelayanan

instrumen 13-14 Maret 2018 8

Mengapa perlu program prioritas ?

Tidak semua
Staf RS & proses di RS
Perlu program
sumber daya dapat diukur
prioritas
terbatas dan diperbaiki
bersamaam

Bandung 29-30 Nov 9

Siapa yg bertanggung jawab memilih &
menetapkan prioritas ?

Memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran dan perbaikan di seluruh
rumah sakit adalah Tanggung jawab
Direktur utama RS

Bandung 29-30 Nov 10

 Upaya pengukuran dan
perbaikan/peningkatan mutu yang
mempengaruhi atau mencerminkan
PROGRAM PMKP
aktivitas yang terdapat di berbagai
PRIORITAS RS unit pelayanan, termasuk pengukuran
dan aktivitas yang berhubungan
dengan kepatuhan penuh terhadap
Sasaran Keselamatan Pasien

Bandung 29-30 Nov 11

 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

a) Misi dan tujuan strategis RS;

Sebagai contoh : suatu RS menjadi pusat rujukan regional,
maka Direktur RS akan meningkatkan mutu pelayanan RS tsb
sehingga mampu menjadi rujukan di tingkat regional
tersebut.
b) Data-data permasalahan yang ada di RS
Misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang
masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
Bandung 29-30 Nov 12
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses

penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling
banyak,
Misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih
dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses
pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi
sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.

Bandung 29-30 Nov 13

 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
• Dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada
pelayanan stroke, pelayanan jantung dan pelayanan high cost lainnya
• Perbaikan suatu proses mengidentifikasi pengurangan biaya dan
sumber daya yang digunakan
• Hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut dapat menunjang
pemahaman ttg biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu
dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari
investasi tersebut. Oleh karena itu perlu pembuatan program (tool)
sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada
proses yang lama dan pada Bandung
proses yang baru.
29-30 Nov 14
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari

perbaikan dapat terjadi di seluruh RS, misalnya sistem
manajemen obat di RS
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan
merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.

Bandung 29-30 Nov 15

No DASAR PEMILIHAN PRIORITAS Y/T
Apakah topik yg dipilih sudah sesuai dengan :
a) Misi dan tujuan strategis RS;

b) Data-data permasalahan yang ada di RS

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan

pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak,

d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi

e) Dampak pada perbaikan sistem

f) Riset klinik dan program pendidikan

Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila minimal ada satu jawaban :
Ya

Bandung 29-30 Nov 16

 APAKAH PERLU DILAKUKAN SKORING DALAM MEMILIH
PRIORITAS PELAYANAN KLINIS YANG DIPERBAIKI ?

Untuk akreditasi TIDAK WAJIB menggunakan skoring dalam

memilih prioritas. Tetapi bila RS sulit untuk memilih
prioritas/tidak ada titik temu antar kepala bidang dan profesi
dalam memilih prioritas, silahkan menggunakan skoring
dalam memilih prioritas. Tetapi lengkapi dengan data
sebagai dasar pemilihan Bandung 29-30 Nov 17
 Pilih topik prioritas
Misi RS dan Tujuan Strategi peningkatan mutu Identifikasi
RS (RS rujukan regional) (perbaikan) implementasi prioritas
pelayanan klinis  peningkatan mutu yan
Data Permasalahan di RS TUJUAN di unit- unit mana saja
(komplain, Capaian
indikator, dll)
Sistem & Proses yg standarisasi 5 proses &
Lakukan
bervariasi dlm penerapan hasil asuhan klinis (5
pengukuran mutu
PPK-CP) pada prioritas
(Stroke) melalui indicator
peningkatan mutu
mutu area klinik
Sistem yan klinis kompleks pelayanan
(IAK), area
yg perlu efisiensi (Stroke, manajemen (IAM)
Jantung) dan Sasaran
Keselamatan Pasien Analisa capaian
Dampak perbaikan sistem (ISKP) indicator mutu dan
ke seluruh unit di RS (Sistem analisa dampak
manajemen obat) perbaikan  KENDALI
MUTU DAN KENDALI
BIAYA DI RS & UNIT-2
Riset Klinis & pendidikan
Dasar pemilihan
profesi kesehatan
prioritas
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618 TKRS 5 EP 5
 PERAN PARA PIMPINAN DALAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DI RS

• Menetapkan topik prioritas

Tkrs 4 EP 3; TKRS 5 EP 2
peningkatan mutu (perbaikan)
Melakukan pelayanan  tetapkan TUJUAN
Direktur RS koordinasi • Menetapkan implementasi prioritas
pemilihan topik peningkatan mutu yan di unit- unit
Para Ka bid/divisi prioritas mana saja
peningkatan
• Menetapkan 5 PPK-CP yg akan di
Komite Medik & pimp mutu
evaluasi di unit-2 area prioritas tsb
lainnya (perbaikan)
• Menetapkan IAK, IAM dan 6 ISKP
pelayanan
untuk memantau peningkatan mutu
di unit-2 area prioritas tsb

Komite/Tim PMKP Memfasilitasi • Monitoring capaian indicator dan

pemilihan Analisa utk mengetahui dampak
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618 kendali mutu dan kendali biaya
 Dilengkapi profil
Indikator mutu
indikator

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 Pilih topik
Design/redesign Standarisasi
pelayanan klinis
Tetapkan tujuan peningkatan proses asuhan
yg prioritas
mutu klinis
ditingkatkan

Tetapkan
Pengumpulan IAK, IAM dan 6
Analisis data pengukuran
Data ISKP
mutu

Tercapai atau
Hasil Capaian
ada Gap

Bandung 29-30 Nov 21

 Rencana
GAP PDSA/cara lain
perbaikan

Tercapai Dampak
Sustainability
indikator mutu perbaikan

Kendali mutu &

kendali biaya

Bandung 29-30 Nov 22

 Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
Bandung 29-30 Nov
biaya) 23
PENETAPAN PELAKSANAAN
PRIORITAS KEGIATAN

DAMPAK
ANALISA DATA
PERBAIKAN

Bandung 29-30 Nov 24

 EFEKTIFITAS
PELAYANAN

DAMPAK
PERBAIKAN

KOMPLAIN, dll EFISIENSI

Bandung 29-30 Nov 25

Bandung 29-30 Nov 26
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

PRIORITAS Perbaikan unit Topik terkait dengan perbaikan

pelayanan pelayanan yang berdampak
(PMKP 1.2) terhadap unit-unit pelayanan
secara menyeluruh (IRJ, IRI, IGD,
dll) --> PMKP 5; TKRS 5

PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK – 5 PPK – CP, untuk Re- Survei 5 PPK-
CP utk Re-survei CP --> Topik sesuai topik prioritas
(PMKP 2.1)
Bandung 29-30 Nov 27
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012
Indikator Area 11 Indikator Area Klinik, Sesuai area pelayanan, dimana
Klinik (IAK) RS non pendidikan 10 prioritas diterapkan --> IRI, IRJ,
Indikator Area Klinik dll
TIDAK WAJIB menggunakan 11
IAK, tetapi bisa sebagai acuan

Indikator Area 9 Indikator area Sesuai area pelayanan, dimana

Manajemen manajemen prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ,
(IAM) dll
TIDAK WAJIB menggunakan 9
IAM tetapi bisa sebagai acuan
Bandung 29-30 Nov 28
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012
Indikator SKP 6 SKP 6 SKP

Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd PPK-

terhadap PPK-CP CP
• Capaian indikator • Capaian indikator
• Dampak Kendali mutu &
biaya

Bandung 29-30 Nov 29

 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012
DASAR High Volume, High Cost, • Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS rujukan
PEMILIHAN High Risk, Problem Prone regional)
• Data Permasalahan di RS (komplain, Capaian
indikator, dll)  Problem Prone
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan
(Stroke)  High Volume
• Sistem yan klinis kompleks yg perlu efisiensi
(Stroke, Jantung)  High Cost-High Risk
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS
(Sistem manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi kesehatan

Bandung 29-30 Nov 30

 Bagaimana memilih IAK pada pelayanan klinis prioritas ?

PPK –
CP/Prosedur/algorit Evaluasi kepatuhan
Tetapkan IAK
ma/standing DPJP
order/protokol

Bandung 29-30 Nov 31

 Bagaimana memilih IAM pada pelayanan klinis prioritas ?

• Berhubungan dng IAK, misalnya : IAK : pemberian aspirin

pada pasien AMI  IAM : ketersediaan obat aspirin 100 %

• Masalah di unit yg termasuk tempat implementasi

pelayanan klinis prioritas  IAM : complain pasien, evaluasi
kepuasan pasien, laporan IKP, utilisasi alat, dll

Bandung 29-30 Nov 32

Contoh : Design/rancangan Peningkatan
mutu pelayanan Prioritas

Bandung 29-30 Nov 33

 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

Dasar pemilihan : Pelayanan Jantung merupakan unggulan RS

Tujuan : Meningkatkan mutu pelayanan jantung secara keseluruhan dng

terus menerus mengurangi risiko terhadap proses asuhan pasien

Tujuan khusus :

- Mengurangi angka kematian .....

- Mengurangi komplain pasien

- Dll

Rencana pelaksanaan perbaikan di : Unit Rawat jalan, Unit Rawat Inap,

ICU/ICCU, Kamar operasi
Bandung 29-30 Nov 34
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

Rencana perbaikan :

a) Rencana implementasi  Menyusun Langkah-langkah

b) Standarisasi proses asuhan klinis  5 PPK

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran

Keselamatan pasien

d) Pengukuran mutu area klinik

e) Pengukuran mutu area manajemen

f) Rencana evaluasi keberhasilan

Bandung 29-30 Nov 35
 a) LANGKAH-LANGKAH
1. Membentuk Tim adhoc Peningkatan mutu pelayanan jantung yang terdiri
dari Pimpinan Medis, Komite Medis, KSM Jantung dan Komite PMKP

2. Tim adhoc menyepakati hal-hal sbb :

o 5 PPK yang di evaluasi,

o IAK, IAM dan ISKP yang akan diukur dan dikumpulkan datanya

3. Melakukan edukasi ke PPA dan unit tempat implementasi perbaikan

mutu pelayanan

4. Melakukan monitoring pengumpulan data dan analisa datanya

5. Melakukan evalausi keberhasilan

Bandung 29-30 Nov 36
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

b) Standarisasi proses asuhan klinis

Penetapan 5 PPK yang akan implementasikan dan monitoring

kepatuhan DPJP terhadap PPK – CP sebagai berikut :
1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
2. Heart Failure
3. -------------
4. ………………
5. ………………

Bandung 29-30 Nov 37

 Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan PPK
CP (5) PPK - CP
- CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang

Standarisasi
Mutu asuhan
proses klinis meningkat
asuhan klinis
Bandung 29-30 Nov 38
 - Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

Bandung 29-30 Nov 39

 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan

pasien sbb :

1. SKP 1 : ……………………..

2. SKP 2 : ……………………..

3. SKP 3 : ……………………..

4. SKP 4 : ……………………..

5. SKP 5 : ……………………….

6. SKP 6 : ……………………….
Bandung 29-30 Nov 40
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

d) Pengukuran mutu area klinik (IAK)

1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for

patients having an acute myocardial infarction (AMI).

2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute

myocardial infarction.

3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB

(angiotensin receptor blocker) for patients who have LVSD (Left
Ventricular Systolic Dysfunction) after having an acute
myocardial infarction.

Bandung 29-30 Nov 41

 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

d) Pengukuran mutu area klinik (IAK)

4. Adult smoking cessation advice/counseling given to patients

who had an acute myocardial infarction.

5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients who had an

acute myocardial Infarction

6. Acute myocardial infarction (AMI) patients who expire during

the hospital stay

 Indikator JCI boleh digunakan, TETAPI TIDAK WAJIB.

Bandung 29-30 Nov 42

 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

e) Pengukuran mutu area manajemen

• Evaluasi kepuasan pasien

• Laporan KTD 2 X 24 jam

• Ketersediaan aspirin 100 %

f) Rencana analisa keberhasilan

• Analisa capaian indicator dng metoda statistic

• Analisa kepatuhan DPJP minimal 80 %

• Analisa dampak terhadap efisiensi pelayanan

Bandung 29-30 Nov 43

 Dilengkapi
Indikator
dng profil
Mutu
indikator

Bandung 29-30 Nov 44

a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan data,
b) definisi operasional, i) frekuensi analisa data
c) tujuan, dimensi mutu, j) metodologi analisa data,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan
k) sumber data
indikator,
l) penanggung jawab pengumpul
e) numerator, denominator, formula
data,
pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
m) publikasi data.

g) cakupan datanya (total atau

sampel)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45
JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU,  Efisiensi

 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR.

NUMERATOR
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 46
DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA.  Retrospective

 Sensus Harian/Concurent

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU

SAMPEL)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 47

FREKUENSI PENGUMPULAN  Harian
DATA,  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA DATA  Bulanan

 Triwulan
 Semester
 Tahunan

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng membandingkan

standar & utk mengetahui capaian indikator

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 48

METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar
Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng
praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING

PJ PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :

Eksternal
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 49
 Contoh lainnya : Design/rancangan
peningkatan mutu manajemen obat di RS

Bandung 29-30 Nov 50

 TOPIK : Peningkatan mutu system manajemen obat di RS

Tujuan : menurunkan medication error ….%

Rencana perbaikan :

a) Rencana implementasi  unit-2 yan

b) Standarisasi penggunaan obat pada 5 PPK

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien pada

system manajemen obat

d) Pengukuran mutu area klinik  medication error

e) Pengukuran mutu area manajemen  ketersediaan

f) Rencana evaluasi keberhasilan

Bandung 29-30 Nov 51

Contoh : Design/rancangan peningkatan
pelaksanaan pencegahan pengendalian
infeksi

Bandung 29-30 Nov 52

 TOPIK : Peningkatan mutu PPI di RS

Tujuan : Menurunkan angka infeksi daerah operasi kurang dari …. %

Rencana perbaikan :

a) Rencana implementasi  unit-2 yan

b) Standarisasi 5 PPK-CP tindakan

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan

pasien

d) Pengukuran mutu area klinik  IDO

e) Pengukuran mutu area manajemen  ketersediaan handrub

f) Rencana evaluasi keberhasilan

Bandung 29-30 Nov 53
STANDAR AKREDITASI TERKAIT PRIORITAS
PERBAIKAN

Bandung 29-30 Nov 54

PMKP 5
TKRS 5

instrumen 13-14 Maret 2018 55

Standar TKRS 5

• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di

rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang
akan diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor

1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan 10 TL

5 TS
program peningkatan mutu prioritas 0 TT
mutu prioritas dengan 2) Program peningkatan
memperhatikan poin a) mutu riset klinis dan
sampai dengan f) yang pendidikan profesi
ada di maksud dan tujuan kesehatan (untuk RS
(lihat juga PMKP Std 4 EP pendidikan)
1 (R)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 57
 Elemen penilaian TKRS 5
2. Ada bukti peran Direktur Rumah
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
dalam proses penyusunan program
peningkatan mutu prioritas,
monitoring pelaksanaan dan rencana
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
Telusur Skor
D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur 10 TL
RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi
yang membahas tentang :
5 TS
• penyusunan program prioritas, termasuk 0 TT
kajian dasar pemilihan prioritas.
• monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian
indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
b) Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area klinik,
area manajemen
c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
data dari setiap indikator yang ditetapkan
d) Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Para Kepala Bidang
W • Komite PMKP
58
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor

3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 10 TL
riset klinik 5 TS
pendidikan profesi kesehatan 2) Bukti tentang Indikator mutu 0 TT
sebagai salah satu program program pendidikan profesi
kesehatan
peningkatan mutu prioritas di Rumah 3) Bukti hasil pengumpulan dan
Sakit Pendidikan. (D,W) analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
W
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis 10 TL
data 6 indikator SKP 5 TS
Sasaran Keselamatan Pasien
0 TT
tercantum pada program
W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
peningkatan mutu prioritas (lihat
PMKP 5 EP 4) (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 59
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor

5. Ada bukti kajian dampak D Bukti tentang laporan analisis data 10 TL

PMKP serta dampak perbaikan 5 TS
perbaikan di Rumah Sakit secara terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya yang telah dicapai di
0 TT
keseluruhan dan juga pada tingkatan
tingkat RS maupun ditingkat
departemen/unit layanan terhadap departemen
efisiensi dan sumber daya yang
W Komite Mutu Keselamatan pasien
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D) /Kepala unit Pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 60

Standar PMKP 5

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator

instrumen 13-14 Maret 2018 61

 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan 10 TL

dengan para kepala bidang/divisi penetapan prioritas pengukuran mutu - -
dalam memilih dan menetapkan pelayanan 0 TT
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi. (R)

2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

ditetapkan pengukuran mutu dengan
5 TS
menggunakan indikator area klinis. • Direktur
W 0 TT
(D,W) • Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
instrumen 13-14 Maret 2018 62
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL

- -
ditetapkan pengukuran mutu dengan 0 TT
menggunakan indikator area W • Direktur
• Para kepala bidang/divisi
manajemen. (D,W) • Komite PMKP

4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran 10 TL

keselamatan pasien - -
ditetapkan pengukuran mutu dng
• Direktur
0 TT
menggunakan indikator sasaran
W • Para kepala bidang/divisi
keselamatan pasien. (D,W) • Komite PMKP

instrumen 13-14 Maret 2018 63

 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 10 TL

3, dan 4 5 TS
ditetapkan dilengkapi dengan 0 TT
profil indikator yang meliputi a)
sampai m) di maksud dan
tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

komite/tim PMKP melakukan
supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh
0 TT
Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

W • Direktur rumah sakit

• Komite/tim PMKP
• Staf pengumpul data
instrumen 13-14 Maret 2018 64
Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing
order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
instrumen 13-14 Maret 2018 65
PMKP 5.1
TKRS 11.2

instrumen 13-14 Maret 2018 66

 Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi 10 TL

panduan praktik klinis, alur klinis - -
evaluasi pelayanan atau protokol 0 TT
kedokteran dengan panduan
praktik klinis, alur klinis atau
protokol. (R)

2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 TL

DPJP 5 TS
menunjukkan adanya
W 0 TT
perbaikan variasi dalam lima
 Komite PMKP
fokus area pada pemberian • Komite medis
pelayanan. (D,W)
instrumen 13-14 Maret 2018 67
 Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau 10 TL

melaksanakan audit klinis dan audit medis 5 TS
atau audit medis pada 0 TT
panduan praktik klinis /alur W • Komite PMKP
klinis prioritas di tingkat rumah • Komite medis
sakit (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 68

Standar PMKP 7.2

• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun

instrumen 13-14 Maret 2018 69

 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program 10 TL

PMKP prioritas 5 TS
organisasi lainnya telah 0 TT
mengumpulkan dan menganalisis W Komite/Tim PMKP

data program PMKP prioritas yang

meliputi a) sampai dengan d) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)

2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
menindaklanjuti hasil analisis data
5 TS
Direktur
W Kepala bidang/divisi
0 TT
yang meliputi a) sampai d) yang ada
Kepala unit pelayanan
dimaksud dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
instrumen 13-14 Maret 2018 70
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 10 TL
kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan perbaikan di 0 TT
rumah sakit secara keseluruhan (D,W) W Komite PMKP

4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber 10 TL
daya prioritas kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan efisiensi W (Lihat TKRS 5 EP 5) 0 TT
penggunaan sumber daya (D,W)

• Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS

instrumen 13-14 Maret 2018 71

 Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
instrumen 13-14 Maret 2018
biaya) 72
PENGUKURAN MUTU
UNIT PELAYANAN

KKS-24 JANUARI 2018 73

Standar PMKP 6

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu unit kerja.

instrumen 13-14 Maret 2018 74

PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

instrumen 13-14 Maret 2018 75

 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria 10 TL

pemilihan indikator mutu - -
regulasi tentang unit 0 TT
pengukuran mutu dan
cara pemilihan indikator (Lihat TKRS 11 EP 1)
mutu di unit kerja yang
antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang
ada di maksud dan tujuan
(R)

instrumen 13-14 Maret 2018 76

 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

2. Setiap unit kerja dan D Bukti indikator mutu di setiap unit 10 TL

pelayanan melakukan telah kerja dan unit pelayanan
5 TS
memilih dan menetapkan
0 TT
indikator mutu unit (lihat juga • Komite PMKP
W
TKRS 11 EP 1) (D,W) • Unit kerja
• Unit pelayanan
(Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2)

instrumen 13-14 Maret 2018 77

 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator 10 TL

dilengkapi profil indikator meliputi a) mutu di EP 2 5 TS
sampai dengan m) yang ada di 0 TT
maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) W • Komite PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan

4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan 10 TL

proses pengumpulan data dan pelaporan data 5 TS
pelaporan (D,W) (Lihat TKRS 11 EP 3) 0 TT
W

Penanggungjawab data unit kerja

instrumen 13-14 Maret 2018 78
 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

5. Pimpinan unit kerja D 1) Bukti form ceklis 10 TL

2) Bukti pelaksanaan 5 TS
melakukan supervisi supervisi dan hasil 0 TT
terhadap proses terhadap progres
pengumpulan data dan
pengumpulan data tindak lanjutnya
dan pelaporan serta W
• Kepala unit pelayanan
melakukan perbaikan • Penanggungjawab data
mutu berdasarkan hasil unit kerja

capaian indikator mutu

(D,W) instrumen 13-14 Maret 2018 79
 PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN

1. Pemilihan indikator mutu unit berdasarkan :

a) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki di unit

b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah

sakit. Indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah
sakit, sumber data umumnya dari unit dan menjadi
indikator mutu unit.

KKS-24 JANUARI 2018 80

 PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN

c) Pengukuran mutu nasional, sumber data indikator mutu nasional

adalah di unit. Karena itu indikator mutu nasional menjadi indikator
mutu unit,

d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan

panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan
indikator mutu

e) Bila di unit ada KSO alat medis, outsourcing yan, misalnya pelayanan
gigi, maka perlu ada indikator yang memonitor mutu alat tersebut. Unit
akan mengumpulkan data nya. Indikator menjadi indikator mutu unit

KKS-24 JANUARI 2018 81

Standar TKRS 11

• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit,
melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang
spesifik berlaku di Unit nya.
 Elemen penilaian TKRS 11 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 TL

kriteria pemilihan indikator mutu unit indikator mutu unit
- -
seperti di a ) sampai dengan c ),
0 TT
yang ada di maksud dan tujuan (R)

2. Kepala unit mengusulkan indikator
mutu untuk setiap unit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c)
yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W)
D Bukti usulan tentang indikator mutu dari 10 TL
masing-masing unit pelayanan
5 TS
0 TT
Kepala unit pelayanan dan Komite
W PMKP/bentuk organisasi lain tentang
proses pengusulan indikator

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 83

 Elemen penilaian TKRS 11 Telusur Skor

3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan 10 TL

pengumpulan data dan membuat data dari setiap unit
5 TS
laporan terintegrasi secara berkala. 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
0 TT
(D,W) tentang capaian indikator mutu,
insiden keselamatan pasien dan
sentinel

W Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim

PMKP dan Kepala Bidang Pelayanan
Medik/ Keperawatan/Penunjang
Medik tentang proses pengumpulan
data dan pelaporan secara berkala
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 84
Standar TKRS 11.1

• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan
oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil
kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di
unit pelayanan tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 86

 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu 10 TL

menyediakan data yang di unit yg dipergunakan utk 5 TS
digunakan untuk melakukan melakukan evaluasi terhadap 0 TT
evaluasi terhadap praktik praktik profesional berkelanjutan
profesional berkelanjutan dari dari dokter yg memberi asuhan
dokter yang memberikan medis di unit tersebut
layanan di Unit tersebut, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga, W • Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang pelayanan
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4 EP
medik/keperawatan/penunjang
1(D,W)
medik dan komite medik
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 87
 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di 10 TL

menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan dari
unit yang dipergunakan untuk
5 TS
melakukan evaluasi terhadap praktik
0 TT
profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberi asuhan medis di unit
tersebut

dokter yang memberikan • Kepala unit pelayanan

• Kepala bidang pelayanan medik/
layanan di Unit tersebut, sesuai W
keperawatan/penunjang medik dan
regulasi rumah sakit (lihat juga,
komite medik
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4 EP
1(D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 88
 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator 10 TL

menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap kinerja staf
perawat, sesuai regulasi rumah
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
mutu di unit yang dipergunakan 5 TS
untuk melakukan evaluasi 0 TT
terhadap kinerja perawat yang
memberikan asuhan
keperawatan di unit tersebut
W • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
keperawatan dan komite
keperawatan
89
 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator 10 TL

menyediakan data yang mutu di unit yang dipergunakan 5 TS
digunakan untuk melakukan untuk melakukan evaluasi 0 TT
evaluasi staf klinis pemberi terhadap kinerja staf klinis
asuhan lainnya sesuai regulasi lainnya yang memberikan
rumah sakit (lihat juga, KKS.18 asuhan klinis lainnya di unit
EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1.(D,W) tersebut
W • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
penunjang medik
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 90
Standar TKRS 11.2

• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan
evaluasi.
 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses 10 TL

bahwa setiap Kelompok Staf pemilihan, penyusunan dan - -
Medis (KSM) setiap th memilih 5 evaluasi pelaksanaan PPK 0 TT
(lima) panduan praktik klinis,
alur atau protokol klinis prioritas
untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 92

 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

2. Ada bukti bahwa setiap D Bukti rapat/proses tentang 10 TL

tahun, panduan praktik klinis, pemilihan PPK, alur klinis dan 5 TS
alur klinis atau protokol dipilih atau protokol 0 TT
sesuai regulasi. (D,W)
W • Kepala bidang/divisi medis
• Komite medis
• Kepala unit pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 93

Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan asuhan 10 TL

panduan praktik klinis, alur sesuai PPK di rekam medis 5 TS
klinis dan atau protokol (lihat PAP 1) 0 TT
tersebut telah
dilaksanakan sesuai W PPA terkait
regulasi. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 94

 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

4. Ada bukti bahwa Komite D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

Medik telah melakukan monitoring kepatuhan DPJP 5 TS
monitoring dan evaluasi terhadap PPK (audit medis 0 TT
penerapan panduan praktik atau indikator mutu)
klinik, alur dan atau protokol 2) Bukti tentang kepatuhan
klinis sehingga berhasil DPJP terhadap PPK
menekan terjadinya W
keberagaman proses dan hasil. • Komite medik
(D,W) • Komite PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 95

 PRIORITAS PPK YG
DIEVALUASI

PRIORITAS MUTU Data penilaian

RS kinerja untuk PPA

PENGUKUR
AN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila ada implementasi di

unit)

Indikator mutu unit

Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila ada

implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada

implementasi di unit)
SPM ?
(Standar
Pelayanan Data untuk Penilaian kinerja – PPA (bila ada
Minimum) implementasi di unit)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
 KESIMPULAN
1. Prioritas pelayanan klinis yang akan diperbaiki, harus jelas
2. Unit pelayanan sangat berperan dalam penyediaan data untuk
pengukuran/indikator mutu
3. Data yang disediakan meliputi :
 Indikator mutu unit sesuai dng program mutu unit
 Indikator mutu prioritas RS, bila unit tsb sebagai tempat implementasi
mutu prioritas RS
 Indikator mutu nasional, bila sumber data ada di unit tsb
 Penilaian kinerja profesi klinis
KKS-24 JANUARI 2018 98
Bandung 29-30 Nov 99