 Nama : IGJAP

 No.RM : 18043505

IDENTITAS 

Jenis kelamin
Agama
: Laki-laki
: Hindu
PASIEN  Alamat : Badung
 Tanggal lahir : 26/03/2006
 Umur : 12 tahun 7 bulan
 RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
24/10/2018
Pasien tidak bisa berdiri sejak
jumat (19/10/18) karna rasa
nyeri didaerah panggul seperti
tertusuk-tusuk. Nyeri dikatakan
makin meberat. Saat itu riwayat
trauma +.
Dx :
Coxitis dd/ myelitis tranversa dd/
sindroma guillan bare gizi baik
TRIAGE ANAK
12.00 wita
24/10/2018
Planning Diagnostik:
Hasil Rontgen Lumbo Sakral
- Rontgen pelvis, lumbo sakral (24/10/2018) :
- Paralumbal muscle spasm
- Tak tampak gambaran
spondylitis maupun
paravertebral mass
Rencana intervensi
- Parasetamol 10-15 mg/kg/kali ~ 870
mg bila skala nyeri ≥ 6
Foto Lumbosakral AP/ Lateral

- Alignment baik, curve melurus

- Trabekulasi tulang normal
- Superior dan inferior end plate baik
- Korpus, pedicel dan spatium intervertebralis baik
- Tak tampak kompresi dan fraktur
- Tak tampak erosi/destruksi tulang
- Tak tampak soft tissue swelling/ paravertebral mass

Kesan:
- Paralumbal muscle spasm
- Tak tampak spondilitys maupun paravertebral mass
30/10/18
Hasil Rontgen
Pelvis:
Tak tampak erosi,
destruksi tulang
pada pelvis,
allignment baik

-usul :
alih rawat ke TS
alergi imunologi,
kecurigaan
mengarah ke
adanya proses
inflamasi, konsul
ke TS IRM
 Nilai
Parameter 24/10/2018 Satuan Keterangan
Rujukan

WBC 9.61 10µ/&microL 4.1 - 11.0

NE% 77.56 % 47 - 80
LY% 17.86 % 13 - 40
MO% 3.69 % 2.0 - 11.0
EO% 0.36 % 0.0 - 5.0
BA% 0.54 % 0.0 - 2.0
NE# 7.45 10µ/&microL 2.50 - 7.50
LY# 1.72 10µ/&microL 1.00 - 4.00
MO# 0.35 10µ/&microL 0.10 - 1.20
EO# 0.03 10µ/&microL 0.00 - 0.50
BA# 0.05 10µ/&microL 0.0 - 0.1
RBC 5.50 106/&microL 4.5 - 5.9
HGB 14.47 g/dL 13.5 - 17.5
HCT 46.48 % 41.0 - 53.0
MCV 84.59 fL 80.0 - 100.0
MCH 26.34 pg 26.0 - 34.0
MCHC 31.13 g/dL 31 - 36
RDW 11.61 % 11.6 - 14.8
PLT 453.90 10µ/&microL 150 - 440 Tinggi
MPV 5.25 fL 6.80 - 10.0 Rendah

25/10/2018 – 26/10/2018
Nyeri tulang belakang +, sulit
menggerakkan kaki karena
nyeri
Dx:
Coxitis dd/ myelitis tranversa
dd/ sindroma guillan bare gizi
baik
25/10/2018
- Kebutuhan cairan 2260
cc/hari mampu minum
seluruhnya
- Metylprednisolon 2
mg/kg/hari ~ 120 mg/hari ~
40 mg tiap 8 jam
- Ibuprofen 400 mg tiap 8
jam
- Konsul TS Anastesi / APS
jika skor nyeri ≥6
26/10/2018
- Metylprednisolon 2
mg/kg/hari 120 mg ~ 40 mg
tiap 8 jam
27/10/2018
- Diazepam oral 0,1
mg/kg/kali ~ 5 mg tiap 8
jam
- Konsul TS alergi imun
kecurigaan artitis hip joint
/ JIA
29/10/2018
- Besok ganti
metylprednisolon 8 mg tiap 8
jam sambal menunggu jawab
TS alergi imun
30/10/18
TS Alergi imunologi:
Hasil Rontgen
Status lokalis :
Hip joint S Pelvis:
Pain +, swelling -, calor +, Tak tampak erosi,
range of movement terbatas destruksi tulang
PGALS : nyeri sendi pada hip
joint S
pada pelvis,
MD global: 12,3 allignment baik
AJC score : tender 2, swollen 0
Dx: Suspek koksitis
-usul alih rawat ke
Tx: Setuju dengan assessment
koksitis, untuk diagnosis CIA TS alergi
belum memenuhi kriteria imunologi,
dengan nyeri < 6 minggu kecurigaan
Saran untuk pemberian
metilprednisolon segera
mengarah ke
diturunkan bila keluhan adanya proses
membaik, diusahakan inflamasi, konsul
pemberian metilprednisolon
ke TS IRM
tidak lebih dari 2 minggu
Mohon untuk oertimbangkan
NSAID pada pasien itu
 Pemeriksaan khusus:
- Extremitas rotation hip:
31/11/18
terbatas
Demam + - Internal rotation hip:
PDx: MRI Lumbosacral tanpa terbatas
kontras - Galeazzi sign +
1/11/2018-3/11/2018 :
- Patrick test –
TS IRM:
- Pelvic compression test
- MRI lumbosacral tanpa
Dx: coxitis sinistra –
kontras (alat MRI rusak)
Tx: Poliklinik rehab medis  IR, - Psoas sign –
- Cek kultur darah 2 sisi
TENS, Exc - Trendelendberg test +
- Diazepam 2 mg tiap 8 jam
Nyeri kami curigai dapat
TS AI: (Oral)
disebabkan oleh:
- Ditemukan ke arah HNP saran - Proses infeksi (septic
4/11/2018
pemeriksaan DL, LED, CRP, artritis), osteomyelitis,
TS AI:
kultur darah dan torax foto jika infeksi lain
PGALS  dressing problem,
sudah ada hasil dapat - Trauma (fraktur, hip
kesulitan berjalan +, gait
menghubungi kembali joint, sacroiliac joint, soft
abnormal, arms normal, legs
- Saran untuk menyingkirkan tissue injury
abnormal movement, spine
penyebab nyeri sendi yang - Keterlibatan syaraf
normal
dapat disebabkan oleh virus, (spinal cord injury)
MD Global: 12,3
bakteri, TB atau malignancy - Keganasan
AJC score tender 2 swollen 0
Tx: saran konsul ke bagian
- Pemeriksaan reumatioid factor pada hip joint
terkait untuk menyingkirkan
adalah untuk menentukan tipe DD (TS introp, ortopedi),
dan prognosis JIA bukan cek kultur darah dan urin
untuk diagnostic JIA
 WBC 30.76 10µ/&microL 4.1 - 11.0 Tinggi
NE% 94.22 % 47 - 80 Tinggi
LY% 2.74 % 13 - 40 Rendah
MO% 2.67 % 2.0 - 11.0
EO% 0.01 % 0.0 - 5.0
BA% 0.36 % 0.0 - 2.0
NE# 28.99 10µ/&microL 2.50 - 7.50 Tinggi
LY# 0.84 10µ/&microL 1.00 - 4.00 Rendah
MO# 0.82 10µ/&microL 0.10 - 1.20
EO# 0.00 10µ/&microL 0.00 - 0.50
BA# 0.11 10µ/&microL 0.0 - 0.1 Tinggi
RBC 5.63 106/&microL 4.5 - 5.9
HGB 13.97 g/dL 13.5 - 17.5
HCT 47.71 % 41.0 - 53.0
MCV 84.73 fL 80.0 - 100.0
MCH 24.81 pg 26.0 - 34.0 Rendah
MCHC 29.28 g/dL 31 - 36 Rendah
RDW 12.08 % 11.6 - 14.8
PLT 521.50 10µ/&microL 150 - 440 Tinggi
MPV 4.64 fL 6.80 - 10.0 Rendah

Laju Endap Darah (LED/BBS) 57.1 mm/jam < 20 Tinggi

CRP Kuantitatif 132.83 mg/L 0.00 - 5.00 Tinggi

LDH 718 U/L 240 - 480 Tinggi

Thorax foto AP:

Cor : besar dan bentuk kesan

normal
Pulmo : tak tampak
infiltrat/nodul. Corakan
bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak
kelainan

Kesan:
Cor dan pulmo tak tampak
kelainan
 5/11/2018-6/11/2018

Konsul TS ortopedi, introp

MRI lumbosacral dapat
dijadwalkan saat poliklinis jika
masih rusak 7/11/2018

- Stop pemberian diazepam

TS introp: dan ibuprofen
Saat ini kami temukan demam
dengan 1 puncak pasien akan kami
ikuti untuk evaluasi demam 2x24
jam
Saran: lepas stopper jika tidak ada
pemberian obat intravena
Nama Pemeriksaan Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Darah Lengkap (DL)

WBC 23.99 10µ/&microL 4.1 - 11.0 Tinggi
NE% 87.13 % 47 - 80 Tinggi
LY% 9.07 % 13 - 40 Rendah
MO% 3.35 % 2.0 - 11.0
EO% 0.14 % 0.0 - 5.0
BA% 0.31 % 0.0 - 2.0
NE# 20.90 10µ/&microL 2.50 - 7.50 Tinggi
LY# 2.18 10µ/&microL 1.00 - 4.00
MO# 0.80 10µ/&microL 0.10 - 1.20
EO# 0.03 10µ/&microL 0.00 - 0.50
BA# 0.07 10µ/&microL 0.0 - 0.1
RBC 4.78 106/&microL 4.5 - 5.9
HGB 12.67 g/dL 13.5 - 17.5 Rendah
HCT 39.65 % 41.0 - 53.0 Rendah
MCV 82.99 fL 80.0 - 100.0
MCH 26.51 pg 26.0 - 34.0
MCHC 31.95 g/dL 31 - 36
RDW 12.22 % 11.6 - 14.8
PLT 423.70 10µ/&microL 150 - 440
MPV 4.56 fL 6.80 - 10.0 Rendah
CRP (Kuantitatif)
CRP Kuantitatif 89.97 mg/L 0.00 - 5.00 Tinggi
 PERMASALAHAN :

- Penegakan diagnosis
- Terapi definitif
TERIMA KASIH