You are on page 1of 28

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. “M” DENGAN KASUS


POST OPERASI CRANIOTOMY
DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CEDERA OTAK BERAT (COB) DI
RUANG ICU RSUD PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT
TANGGAL 7 – 10 JANUARI 2019

KELOMPOK 1
LANDASAN TEORI
(CRANIOTOMY)

Definisi
Craniotomi adalah setiap tindakan bedah dengan cara membuka
sebagian tulang tengkorak (kranium) untuk dapat mengakses struktur
intrakranial. Operasi ini adalah sebuah operasi pada otak yang dilakukan
dengan cara mengangkat flap tengkorak untuk sementara dan akan
langsung mengembalikannya pada saat operasi telah selesai dilakukan.
Indikasi Kraniotomi

1. Cedera kepala.
2. Perdarahan otak.
3. Stroke.
4. Aneurisma otak.
5. Tumor otak.
6. Abses otak.
7. Hidrosefalus.
8. Parkinson.
9. Epilepsi.
Resiko
Operasi Craniotomi

1. Resiko Intra Operasi 2. Komplikasi Post Operasi


a. Perdarahan atau pembekuan a. Peningkatan tekanan intrakranial.

darah b. Perdarahan dan syok hipovolemik.

b. Otak membengkak c. Ketidakseimbangan cairan dan

c. Pneumonia elektrolit.

d. Kejang d. Nyeri.

e. Tekanan darah tidak stabil e. Infeksi.

f. Kelemahan otot f. Kejang.

g. Penurunan kesadaran. g. Kematian.


Tanda dan Gejala

1. Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak.


a. Trauma kepala tertutup
b. Trauma kepala terbuk
2. Trauma pada jaringan otak
a. Konkosio
b. Kontosio
c. Laserasi
3. Hematom epidural.
a. Perdarahan anatara tulang tengkorak dan duramater.
b. Lokasi tersering temporal dan frontal
c. Penurunan kesadaran ringan saat kejadian
d. Penurunan kesadaran hebat
4. Hematom subdural.
a. Perdarahan antara duramater dan arachnoid
b.Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil
lambat.
c. Berkembang 7-10 hari
d. Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.

5. Hematom intrakranial.
a. Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih.
b. Selalu diikuti oleh kontosio.
c. Herniasi
ASUHAN KEPERAWATAN
POST OPERASI KRANIOTOMI

ANAMNESA

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Dr.R.Soedjono Selong tanggal 2/1/2019 dengan
keluhan tidak sadar setelah kecelakaan lalu lintas jatuh dari boncengan motor dan terjadi
perdarahan di telinga kanan disertai muntah saat di RSUD Dr.R.Soedjono Selong dilakukan
tindakan pemberian O2 3 lpm, pasang mayo, Suction, infus Rl 20 tpm, injection Cefotoxim
1 gr, inj ketorolac 3%, ranitidin 50 mg, pasang Dower Cateter, dengan persetujuan keluarga
klien dirujuk ke RSUD Provinsi NTB pada tanggal dan hari yang sama jam 17.50 WITA.
Klien tiba di IGD RSUD Provinsi NTB TD: 140/70 mmHg , N: 80x/menit, SPO2: 94%,
Suhu: 36,5º, RR: 20x/menit dilakukan pemeriksaan CT scan, foto thorak dan pelvis serta
pemeriksaan laboratorium, konsul bedah syaraf : pro craniotomy decompresi dan
trakeostomy, persiapan transfusi prc 3 kolf, tanggal 3/10/2018 jam 03:00 WITA, klien
dilakukan operasi cito craniotomy dan trakeostomy, post operasi klien dipindahkan ke ICU
jam 10.00 WITA.
Saat pengkajian tanggal 7/1/2019 jam 15.00 WITA, keadaan umum : lemah, GCS : E2
M3 Vx, kesadaran: stupor, muntah (-), suara nafas ronchi, terdapat akumulasi secret pada
kanul trakeostomi, secret berwarna kuning kehijauan, pupil reaksi terhadap cahaya +/+,
pupil isokor, ukuran 3, bentuk bulat, terpasang ventilator dengan mode BIPAP, f: 12x/menit,
F102:60%, peep: 5, Tinsp: 1.60, f spontan = 4.
PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : Senin 07 Januari 2019


Perawatan di ICU : Hari ke 5
Jam : 15.00 WITA
RM : 61 13 24

I. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama :Ny.”M”
Umur :1-7-1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Sasak / Indonesia
Status perkawinan : Sudah kawin
Alamat : Dusun Pedamekan, RT 02 Sambelia, Lotim

2. Penanggung Jawab
Nama : Nn. “N”
Umur : 10 April 1990
Agama : Islam
Hubungan : Anak
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Tidak sadar post kecelakaan lalu lintas.

b. Riwayat Penyakit Masa lalu


Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi sejak 5
tahun yang lalu dan rutin minum obat serta kontrol ke puskesmas, keluarga
klien mengatakan klien baru pertamakali ini dirawat di rawat inap, tidak
pernah dioperasi dan tidak memiliki riwayat alergi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti
yang dialami klien
4. Pengkajian saat ini (pola fungsi gordon)

a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan


Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan bahwa klien selalu memperhatikan
masalah kesehatannya, jika klien sakit hanya membeli obat
diapotik jika parah segera periksa ke rumah sakit/ puskesmas.
Saat sakit : Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan itu mahal harganya
walaupun menggunakan bpjs tetapi biaya hidup keluarga yang
menungu setiap harinya seperti makan, minum, dan transportasi, seta
keluarga meninggalkan pekerjaan.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan biasanya klien makan nasi sayur dan
lauk pauk dengan porsi sedang biasanya makan 3 kali sehari,
minum 5-6 gelas/ hari (1200 ml).
Saat sakit : Klien makan melalui selnag ngt sonde susu 6x100 ml.

c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasanya BAB 1-2 kali sehari ,
konsistensi padat, bau khas feses, berwarna kuning kecoklatan,
BAK 3-4 kali sehari berwarna kuning jernih , bau khas urine
Saat sakit : Klien BAB 1 kali selama klien dirawat di icu, klien BAK 200 cc
selama 3 jam
d. Kolom Aktivitas dan Latihan

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 0 1 2 3 4 5


SELAMA SAKIT
Makan – minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitaas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
e. Pola Hubungan Klien
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien memiliki hubungan yang
baik dengan keluarga maupun tetangga
Saat sakit : Banyak kerabat klien yang menjenguk klien saat dirawat di
ICU
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Supor GCS : E2M3Vx
Postur tubuh : Tidak ada kifosis, lordosis, skoliosis.
TTV : TD:142/98 mmHg
HR : 101x/menit
SPO2 : 100%
S : 38,2ºc
Pernafasan : Suara nafas terdengar ronchi, terdapat akumulasi secret
berwarna hijau dan kekuningan keluar pada kanul
trakeostomy

6. Pengkajian B6
a. B1 breath (pernafasan)
Pergerakan dinding dada : simetris, irama teratur
Pemakaian otot bantu nafas : tidak ada
Suara nafas : ronchi, nafas spontan : 4x/m
Batuk : tidak produktif
Sputum : kental berwarna kuning kehijauan
Alat bantu nafas : penggunaan ventilator mode BIPAP,
t:12x/m, F102: 60%, peep: 5, T insp: 1.60,
fspon:4 trakeostomy.
2. B2 Blood (kardiovaskular)
Irama jantung : reguler
Akral : hangat
Pulsasi : teraba kuat
Perdarahan : drain terpasang dalam keadaan tervakual, jumlah produksi
drain dikepala ±200 cc
CVP : tidak terpasang
CRT : <2 detik
Vital sign : TD: 142/98 mmHg,HR:101x/m, spo2:100%
Edema : terdapat oedema pada kedua ekstremitas atas, albumin 2,4
mg/dl, petting oedema <5detik

3. B3 Brain (persyarafan)
GCS : E2M3Vx
Tanda TIK : tidak ada muntah, pusing(-),gelisah(-)
Konjungtiva : mata kanan normal, mata kiri merah
Reflex pupil : reaksi terhadap cahaya +/+, pupil isokor ukuran 3+/+3mm,
bentuk pupil bulat
4. B4 Bladder (perkemihan)
Urine : jumlah urine 200 cc selama 3 jam, berwarna kuning
jernih, bau khas urine
Kateter : ada, jenis poli kateter
Genetalia : bersih

5. B5 Bowel (pencernaan)
Mukosa bibir : kering
Turgor kulit : Elastis
Lidah : bersih
Keadaan gigi : rapi dan bersih
Nyeri telan : tidak ada reflek menelan
Abdomen : tidak ada distensi
Peristaltik usus : 18x/menit
Hematesis : tidak ada
Melena : tidak ada
Terpasang NGT : terpasang dan di klem
BAB : 1 kali selama dirawat di ICU konsistensi cair, ada ampas,
berwarna kuning kecoklatan
6. B6 Bone (muskuloskeletal)
Turgor kulit : kulit baik kembali cepat
Perdarahan kulit : tidak ada, terdapat luka laserasi di kepala
Pergerakan sendi : terbatas
Fraktur : tidak ada
Decubitus : tidak ada
Kekuatan otot : 2/5 (tidak mampu melawan gravitasi)
Rentang gerak : trace (1) tidak ada gerakan sendi tetapi kontraksi otot
dapat dipalpasi
7. Pemberian Terapi
Nebu combivent / 8 jam
Phenitoin 100 mg/ 8jam
Paracetamol infus 1 gr / 8 jam
Santagesic 1 amp/ 18 jam
Ceftriaxon 2 gr/12 jam
Citicoline 500 mg/ 12 jam
OMZ 40 mg/12 jam
Manitol 100 ml/ 8 jam
Flummucyl tablet 2x600 mg
Infus RL 1500 ml /24
8. Pemeriksaan penunjang tanggal 10/1/2019

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HB 6,8 g/dL 140-180


Leukosit 8,520 /uL 4000-10000
Eritrosit 2,36 Juta/uL 3.50-5.50
Trombosit 142000 /uL 150000-400000
Hematokrit 21 % 25-42
MCV 90,1 fL 80.0-100.0
MCH 28,8 Pg 26.0-34.0
MCHC 31,8 g/dL 32.0-36.0
RDW-SD 42,7 fL 35.0-47.0
RDW-CV 13,7 % 11.5-14.5
PDW 12,1 fL 9.0-13.0
MPV 11,0 fL 1.2-11.1
P-LCR 30,9 % 15.0-25.0
PCT 0,16 % 0.15-0.40
Jenis Hasil Satuan Nilai
pemeriksaan
Kimia Klinik
Fungsi Hati
Albumin 2,4 mg/dL
Diabetes
GDS 119 mg/dL <160.00
Elektrolit
Natrium 114 mmol/L
Kalium 3,5 mmol/L
Klorida 116 mmg/L
9. Pemeriksaan radiologi tanggal 3/1/2019
Ro Thoraks
Hasil : COR dan Pulmo tak tampak kelainan

Ro pelvis
Hasil : tak tampak fraktur subluksasi dislokasi

CT Scan kepala tanggal 2/1/2019


Hasil : multiple ICH fronto temporoeccipital bilateral dengan ukuran
terbesar 36,1 mm x 63,0 mm x 33,0 mm disertai perifocal edema
disekitarnya. Tak tampak midline shifting, SDH parietal kanan,
Hematosinus maxillaris kiri
Analisa Data

Symptom Etiologi Problem

Ds : - Pemasangan trakeastomy dan ventilator


Do : Suara nafas ronchi, terdapat
akumulasi secret, nafas
spontan 4, terpasang Merangsang produksi sputum
ventilator mode BIPAP f:12 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
x/m, Peep: 5, FIO2: 60%,
Tinsp: 1.60, terdapat Mekanisme pengeluaran sputum terganggu
trakeastomy.

Ds : - Cedera otak
Do : GCS = E2M3VX, kesadaran
supor, pupil isokor, reflek Kerusakan sel otak
cahaya +/+, ukuran pupil
berdiameter 3 mm, bentuk
pupil bulat, SPO2 : 100%, N Gangguan Autoregulasi
: 101 x/m, TD : 142/98
mmHg. Hasil CT-Scan : Gangguan perfusi jaringan serebral
Perifocal edema Aliran darah ke otak menurun
disekitarnya, muntah (-).

Gangguan metabolisme

Asam laktak

Odema otak
Ds : -
Do : GCS = E2M3VX, kesadaran Cedera Otak
supor, pola aktivitas dan latihan
tergantung total nilai = 4,
kekuatan otot 2/5 (tidak mampu GCS < 8 dan pingsan > 6 jam Gangguan mobilitasi fisik
melawan gravitasi), rentang
gerak trace 1.
Tirah baring lama

Kelemahan otot
Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d pemasangan trakeastomy dan


ventilator ditandai dengan suara nafas ronchi, akumulasi secret, terpasang
ventilator mode BIPAP f = 12, Peep = 5, FIO2 = 60%.
2. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d edema otak ditandai dengan kesadaran
supor, GCS= E2M3VX, pupil isokor, reflek cahaya +/+ pupil diameter 3 mm,
bentuk bulat, TD = 142/98 mmHg, N = 101x/m.
3. Gangguan mobilisasi fisik b/d kelemahan otot ditandai dengan kesadaran
sopor, latihan tergantung total, kekuatan otot 2/5 (tidak mampu melawan
gravitasi), trace (1) tidak ada gerak sendi tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi.
INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/ Dx Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional


Jam

8/1/18 1 1. Respiratory status ventilation Airway Suction


2. Respiratory status patency 1. Pastikan kebutuhan oral/ 1. Mengetahui kebersihan
3. Aspiration control trakeal jalan nafas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2. Berikan O2 melalui ventilasi 2. Agar kebutuhan O2
selama 2x24 didharapkan mekanik terpenuhi
ketidakefektifan jalan nafas teratasi 3. Posisikan pasien untuk 3. Membantu mengeluarkan
secret
dengan kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi 4. Membantu klien dalam
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 4. Lakukan fisioterapi dada bernafas
suara nafas yang bersih tidak ada bila perlu 5. Membantu mengeluarkan

sianosis dan dyspneu (mampu 5. Keluarkan secret dengan secret.

mengeluarkan secret, bernafas dengan suction 6. Mengetahui adanya suara

mudah. 6. Auskultasi suara nafas, catat tambahan

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten. adanya suara tambahan 7. Membantu mengencerkan

3. Mampu mengidentifkasi dan 7. Berikan bronkodilator dahak

mencegah faktor penyebab.


8/1/18 2. 1. Circulation status Peripheal sensation management
2. Tissue prefussion (management sensai perifer)
Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor adanya daerah tertentu 1. Mengetahui adanya resiko
keperawatan selama 2x24 jam, yang peka terhadap panas/dingin, peningkatan TIK
diharapkan ketidakefektifan tajam/tumpul monitor status 2. Membantu mengurangi TIK
perfusi jaringan serebral teratasi neorologi 3. Mengurangi terjadinya
dengan kriteria hasil : 2. Monitor adanya paratesia, posisikan PTIK
1. Mendemonstrasikan status kepala head up 30o 4. Mengetahui keadaan umum
sirkulasi yang ditandai dengan 3. Posisikan tubuh dalam keadaan pasien
: supinasi 5. Reaksi pupil berguna dalam
a. Tekanan systole dan diastole 4. Monitor adanya tanda-tanda PTIK menentukan apakah batang
dalam rentang yang diharapkan 5. Evaluasi pupil: ukuran bentuk otak masih berfungsi
b. Vital sign dalam batas normal kesamaan dan reaksi terhadap 6. Dapat digunakan untuk
c. Tidak ada tanda-tanda cahaya mencegah perdarahan serta
peningkatan TIK 6. Kolaborasi pemberian terapi dengan memperbaiki aliran darah
dokter serebral.
8/1/19 3 Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat kelemahan 1. Mengetahui kelemahan
keperawatan 2x24 jam diharapkan fisik klien fisik
1. Mampu mandiri total 2. Berikan latihan Rom 2. Melatih kekuatan otot
2. Tidak membutuhkan alat bantu pasif pasien
3. Tidak terjadi atrofi otot 3. Monitor TTV 3. Melihat terjadinya
4. Tidak terjadi dekubitus 4. Latih ketahanan dengan perubahan TTV setelah
merubah posisi tidur dilakukan latihan
5. Jaga keamanan dan 4. Membantu
kenyamanan klien memperlancarkan
sirkulasi darah
5. Memberikan rasa
nyaman untuk pasien
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal / jam Dx Implementasi Respon hasil Paraf
SELASA 8/1/2019 1,2,3 1. Memonitor vital sign klien 1. DS: -
20.00 WITA DO: 140/90mmhg, HR : 99X/M, SPO2: 100%, S: 37,6OC,
Nafas Spontan= 0
20.05 WITA 1,2,3 2. Memposisikan klien untuk memaksimalkan 2. DS :-
ventilasi DO: Klien Dierikan Posisi Head Of Bed 30-400
3. DS:-
20.10 WITA 1,2,3 3. Memposisikan tubuh dalam keadaan supinasi DO:Klien dalam Posisi Supinasi Dengan Head Of Bed 300
4. DS :-
4. Memonitoring adanya tanda-tanda PTIK DO: K/U Lemah, Gcs: E2m3vx, Kes: Supor, Reflek Pupil
20.12 WITA 2 Isokor, Reflek Pupil Terhadap Cahaya (+), Ukuran 3 MM,
5. Memberikan Oksigen Melalui Ventilasi Mekanik Bentuk Bulat. TD 140/90 Mmhg, N : 99x/Menit, Spo2
100%
20.20 1 6. Mengaukultasi suara nafas, catat adanya suara 5. DS :-
WITA tambahan DO: Terpasang Ventilator Dengan Mode BIPAP, F=12,
PEEP : 5, FIO2 : 60%
1 7. Mengeluarkan secret dengan suction 6. DS :-
20.25 WITA DO: Masih terdengar suara ronkhi
7. DS :-
20.30 1,2 8. Memberikan bronkhodilator DO: Klien di suction dan terdapat banyak secret berwarna
WITA hijau kekuning kuningan
8. DS : -
20.40 1 9. Berkolaborasi pempemberian terapi dengan DO : Klien diberikan nebulizer convibent selama 30 menit
WITA dokter. 9. Terapi obat
- Combivent/8 jam
- Phenitoin 100 mg/8 jam
- PCT infus 1 gr/ 8 jam
- Santagesik 2 gr/ 12 jam
- Ceftriaxon 2 gr/12 jam
- Citicolin 500mg/12 jam
- OMZ 40 mg/12 jam
- Manitol 3x100 mg
- Flummucyl 2x600 mg
- Infus RL 1500ml/24 jam
Rabu, 1,2,3 1. Mengobservasi vital sign klien 1. DS :-
9/1/2019 DO : TD : 138/92, HR : 89X/menit, SPO2 :
06.05 WITA 100%, S : 37 C, Nafas Spontan : 2
2. DS :-
06.05 3 2. Mengkaji tingkat kelemahan fisik klien DO : Kekuatan Otot 2/5 (Tidak Mampu Melawan
WITA Gaya Gravitasi, Gerakan Pasif)
3. Memberikan latihan rom pasif 3. DS :-
06.30 WITA 3 DO: Klien Diberikan Rom Pasif ( Fleksi,
4. Memonitor vital sign setelah dilakukan Ekstensi, Hiperekstensi, Abduksi, Rotasi, Eversi,
08.00 WITA 3 ROM pasif Inversi, Pronasi, Supinasi, Oposisi)
4. DS :
5. Melatih ketahanan dengan merubah DO : TD : 139/98 MMHG, HR : 98X/MENIT,
08.05 WITA 3 posisi tidur SPO2 : 100 %, S : 37 C, Nafas Spontan : 4
5. DS:-
20.30 1,2,3 6. Memonitor vital sign klien DO : Merubah Posisi Miring Kiri Dan Kanan
WITA Setiap 2 Jam
6. DS :
20.35 WITA 2 7. Memonitoring adanya tanda-tanda DO : TD : 132/86 MMHG, SPO2 : 99%, HR :
PTIK 86X/MENIT, S : 37 C, Nafas Spontan : 7
7. DS :
21.50 WITA 1 8. Mengaukultasi suara nafas, catat DO : K/U lemah, GCS : E2M3Vx, Kesadaran
adanya suara tambahan Sopor, Pupil Isokor, Reflekpupil Terhadap
Cahaya (+) Ukuran 3 Mm, Bentuk Bulat, N :
21.55 WITA 1 9. Mengeluarkan secret dengan suction 86x/Menit, Spo2 :99%%
8. DS :-
22.00 1 10. Memberikan bronkhodilator DO : Terdengar Suara Ronkhi
WITA 9. DS :-
DO : KLien di suction secret banyak
22.10 WITA 3 11. Menjaga keamanan dan kenyamanan 10. DS : -
klien DO : Klien Diberikan Nebulizer Combivent
Selama 30 Menit
11. DS : -
DO : Kurangi Jumlah Pengunjung Dan Pasang
Side Trail Brankar
EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL/
DX EVALUASI PARAF
JAM
10/1/2019 I S:-
06.00 wita O : K/U Lemah, TD : 132/86 MmHg, SPO2 : 99%, HR : 86x/Menit, S : 37 C, Nafas Spontan : 7,
Suara Ronkhi, Akumulasi Secret, Kental, Berwarna Hijau Kekuningan, Ventilator BIPAP, f : 12,
Peep: 5, Fio2: 60%, Tinsp : 1,60
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Auskultasi suara nafas
- Keluarkan secret dengan suction
- Berikan bronkodilator
07.00 wita II S:-
O : GCS : E2M3VX, Kesadaran : Sopor, Pupil Isokor, Reflek Cahaya (+), Ukuran Pupil 3mm, Muntah
(-), TD : 132/86 MMHG, SPO2 99%, HR 86X/MENIT
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
- Monitor Adanya Tanda Tanda Ptik
- Posisikan Kepala Head Of Bed 30 Dan Posisi Supinasi
- Evaluasi Pupil
08.00 wita III S:-
O : GCS : E2M3VX, Kesadaran Sopor, K/U Lemah, Pola Aktifitas Dan Latihan Tergantung Total
Nilai 4, Rentang Gerak, Kekuatan Otot 2/5
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
- Kaji Kelemahan Fisik Klien
- Berikan Latihan Rom Pasif
TERIMAKASIH

You might also like