Kelompok 4 KONSEP DEKUBITUS • Definisi Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama • Etiologi Faktor Ekstrinsik : 1. Tekanan 2. Gesekan dan pergeseran 3. Kelembaban Faktor Intrinsik : 1. Usia 2. Penurunan sensori persepsi 3. Malnutrisi 4. Mobilitas dan aktivitas • Patofisiologi Dekubitus Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan. Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan yang besar biasanya akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya sehingga memicu terjadinya iskemia. • Manifestasi Klinis Stadium 1 : • Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. • Perubahan sensasi • Perubahan konsistensi jaringan Stadium 2 : Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal. Stadium 3 : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam. Stadium 4 : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. • Penatalaksanaan Dekubitus Farmakologi : • Berikan antibiotic dan antibakteri Non Farmakologi : • Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam. • Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. • Mengangkat jaringan nekrotik. • Terapi diet KONSEP ASKEP Lansia Dengan Dekubitus • Pengkajian Identitas klien Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain. Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan • Keluhan Utama Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus. • Riwayat Penyakit Sekarang Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan. • Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : DM. • Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM. • Pengkajian psikososial Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu: • Frustasi • Ansietas/kecemasan • Keputusasaan • Aktivitas sehari-hari Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka akan terjadi ulkus pada daerah yang tertekan. • Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami. Tanda-Tanda Vital : Pemeriksaan pada TD, N, S, RR Pengkajian fokus : sistem integument : Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), ada atau tidaknya lesi, vaskularitas, elastisitas dan turgor kulit. • Diagnosa Keperawatan • Nyeri akut b.d agen pencedera fisik • Gangguan integritas jaringan b.d faktor mekanis (penekanan atau gesekan) • Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, penurunan kekuatan otot • Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit • Perencanaan Keperawatan Rencana keperawatan Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nyeri akut b.d agen pencedera NIC : fisik Manajemen Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, NOC : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Control Nyeri dan faktor presipitasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2. Observasi reaksi nonverbal dari …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria ketidaknyamanan hasil: 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab dan menemukan dukungan nyeri, mampu menggunakan tehnik 4. Kontrol lingkungan yang dapat nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mempengaruhi nyeri seperti suhu mencari bantuan) ruangan, pencahayaan dan kebisingan Melaporkan bahwa nyeri berkurang 5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: dengan menggunakan manajemen nyeri napas dala, relaksasi, distraksi, kompres Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, hangat/ dingin frekuensi dan tanda nyeri) 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 7. Monitor vital sign berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur Gangguan integritas NOC NIC jaringan b.d faktor mekanis Integritas jaringan : Perawatan luka tekan (penekanana atau gesekan) kulit dan mukosa Pengaturan posisi Penyembuhan luka 1. Jaga kulit agar tetap bersih dan Setelah dilakukan kering tindakan keperawatan 2. Mobilisasi pasien (ubah posisi selama …. Masalah pasien) setiap dua jam sekali pasien dapat teratasi 3. Monitor kulit akan adanya kriteria hasil: kemerahan Perfusi jaringan 4. Oleskan lotion atau minyak/baby normal oil pada daerah yang tertekan Tidak ada tanda- 5. Monitor aktivitas dan mobilisasi tanda infeksi pasien Ketebalan dan 6. Observasi luka : lokasi, dimensi, tekstur jaringan kedalaman luka, normal karakteristik,warna cairan, Menunjukkan granulasi, jaringan nekrotik, tanda- pemahaman dalam tanda infeksi lokal, formasi traktus proses perbaikan 7. Ajarkan pada keluarga tentang kulit dan mencegah luka dan perawatan luka terjadinya cidera 8. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet berulang TKTP, vitamin Menunjukkan terja - dinya proses penyembuhan luka NOC NIC Gangguan Ambulasi Pengaturan posisi Pergerakan Peningkatan mekanika mobilitas fisik Setelah dilakukan tubuh tindakan 1. Monitoring vital sign b.d nyeri, keperawatan 2. Kaji kemampuan pasien selama dalam mobilisasi …. Masalah pasien 3. Latih pasien dalam penurunan dapat teratasi pemenuhan kebutuhan kriteria hasil: ADLs secara mandiri kekuatan otot meningkat sesuai kemampuan dalam 4. Dampingi dan Bantu aktivitas fisik pasien saat mobilisasi dan Mengerti bantu penuhi kebutuhan tujuan dari ADLs peningkatan 5. Ajarkan pasien bagaimana mobilitas merubah posisi dan Memverbalisa berikan bantuan jika sikan perasaan diperlukan dalam 6. Berikan anlgesik untuk meningkatkan mengurangi nyeri kekuatan dan kemampuan berpindah NOC NIC Resiko infeksi Control Resiko Control Infeksi Setelah dilakukan 1. Cuci tangan setiap b.d kerusakan tindakan sebelum dan sesudah keperawatan tindakan keperawatan integritas kulit selama 2. Monitor tanda dan gejala …. Masalah pasien infeksi sistemik dan lokal dapat teratasi 3. Inspeksi kulit dan kriteria hasil: membran mukosa Klien bebas terhadap kemerahan, dari tanda dan panas, drainase gejala infeksi - Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup seha • Impelemntasi Keperawatan (Sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah dibuat) • Evaluasi Keperawatan • Diagnosa 1 : • Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) • Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri • Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) • Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang • Tanda vital dalam rentang normal • Tidak mengalami gangguan tidur • Diagnosa 2 : • Perfusi jaringan normal • Tidak ada tanda-tanda infeksi • Ketebalan dan tekstur jaringan normal • Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang • Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka • Diagnosa 3 : • meningkat dalam aktivitas fisik • Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas • Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah • Diagnosa 4 : • Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi • Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi • Jumlah leukosit dalam batas normal • Menunjukkan perilaku hidup seha Danke Freunde..!!!!