Referat

Hernia Inguinalis
PRECEPTOR
dr. Mizar Erianto Sp. B

Disusun oleh
Alyssa Fairudz Shiba
Andrian Rivanda
Jose Adelina Putri

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2016
Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi
suatu rongga melalui defek atau bagian lemah
dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan
muskulo aponeurotik) yang menberi jalan keluar
pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding
tersebut.
Epidemiologi
Pria
• 97% hernia inguinalis
• 2% hernia femoralis
• 1% hernia umbilikalis

Wanita
• 50% hernia inguinalis
• 34% hernia femoralis
• 16% hernia umbilicus
Anatomi – Kanalis Inguinalis
 Kanalis Inguinalis merupakan saluran oblik yang
menembus bagian bawah dinding anterior
abdomen
 Panjangnya sekitar 4cm pada orang dewasa
 Terbentang dari annulus inguinalis profundus pada
fascia tranversalis, berjalan ke bawah dan medial
sampai annulus inguinalis superficialis(lubang
berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus
externa. Kanalis inguinalis terletak sejajar dan
tepat diatas lig. inguinale.
 Anterior : aponeurosis m. obliquus externus
 Posterior : fascia tranversalis
 Inferior : lig. Inguinale dan lig. Lacunare
 Superior : serabut-serabut terbawah m. obliquus
internus abdominis dan m. tranversus abdominis
yang melengkung
Anatomi – Trigonum Hasselbach
 Dibentuk oleh Oecten Pubis dan Lig.
Pectinea. Batas-batasnya :
◦ Inferior : Lig. Inguinale
◦ Lateral : Vasa epigastrica inferior
◦ Medial : tepi m. rectus abdominis
 Dasarnya dibentuk fascia tranversal yang
diperkuat serat aponeurosis M. Tranversus
Abdominis.
 Hernia yang melewati Trigonum ini disebut
hernia direk, sedangkan yang muncul lateral
dari trigonum ini adalah indirek.
 Vasa Epigastrika Inferior Deep Inguinal Ring

M. Rectus abdomis Lig. Inguinalis

Vasa Iliaca External

Superficial Inguinal Ring
Ductus deferens

Lig. Lacunare
Etiologi
Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat
kemudian dalam hidup.

Kongenital
• Hernia congenital sempurna
• Hernia congenital tidak sempurna

Akuisita
• Tekanan intraabdominal yang tinggi (mengejan, batuk)
• Konstitusi tubuh
• Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal (ascites, tumor jinak
dan ganas, kehamilan, obesitas, peritoneal dialysis,ventrikuloperitoneal shunt)
• Merokok

Akibat dari pembedahan sebelumnya.

 Bagian dari Hernia
 Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Dapat terdiri dari
omentum maupun usus
 Isi hernia
Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus,
ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).
 Pintu hernia / cincin hernia
Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.
 Leher hernia
Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.
 Locus Minoris Resistence (LMR)
Klasifikasi
Lokasi

• Hernia inguinalis
• Hernia Inguinalis Lateralis
• Hernia Inguinalis Medialis
• Hernia umbilikus
• Hernia femoralis

Isi

• Hernia usus halus

• Hernia omentum

Penyebab

• Hernia kongenital atau bawaan

• Hernia traumatic
• Hernia insisional adalah akibat pembedahan
Klasifikasi
Terlihat dan tidaknya

• Hernia externs : hernia inguinalis, hernia scrotalis

• Hernia interns : hernia diafragmatica, hernia foramen winslowi, hernia
obturaforia.

Klinis dan keadaanya

• Hernia inkarserata : isi kantong terperangkap, terdapat gangguan

pasase
• Hernia strangulata : bagian usu terpuntir atau membengkak,
mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot

Sifat

• Hernia reponibel : kantung hernia dapat keluar masuk.

• Hernia irreponibel : kantung hernia tidak dapat dikembalikan kedalam
rongga
 Hernia Inguinalis Lateralis
 Hernia ini disebut latelarlis karena menonjol dari perut di lateral
pembuluh epigastrika inferior.

 Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran,
yaitu annulus dan kanalis inguinalis.

 Hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis melewati spermatic cord

lewat cincin inguinalis interna, dan dapat melalui annulus inguinalis
eksternus sampai di scrotum, disebut hernia scrotalis / lengkap

 Gejalanya berupa benjolan berbentuk lonjong di selangkangan.

Benjolan mengecil/menghilang waktu tidur, bila menangis, mengejan
atau mengangkat benda berat atau berdiri dapat timbul kembali.
 Hernia Inguinalis Medialis
 Hernia inguinalis direk atau hernia inguinalis medialis menonjol langsung ke
depan melalui segitiga Hasselbach

 Daerah yang dibatasi ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh

epigastrica inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial.

 Dasar segitiga Hasselbach oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat
aponeurosis muskulus transfersus abdominis yang kadang-kadang tidak
sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah.

 Pada pemeriksaan fisik didapati massa tumor pada annulus inguinalis eksterna
yang mudah mengecil bila tidur, disebut direkta karena langsung menuju annulus
inguinalis eksterna.

 HIM disebabkan tekanan intraabdomen melebihi kekuatan dinding abdomen

disebabkan kelainan intra dan ekstra abdomen.
Perbedaan Hernia Indirek dan Direk
Indirek Direk

Penyebab Congenital – Akuisita Akuisita

Deskripsi Penonjolan melewati atas Keluarnya langsung

cincin inguinal akibat gagak menembus fascia dinding
penutupan cincin inguinalis abdomen. Bentuk hernia
interna waktu embrio bulat
setelah penurunan testis.
Bentuk hernia lonjong
oblique

Letak pada vasa Lateral Medial di trigonum

epigastrica inferior Hasselbach

Dibungkus oleh fascia Ya Tidak

spermatica interna

Onset Biasanya usia muda Pada orang yang lebih tua

(pria>wanita) (pria>wanita)
 Indirek Direk

Bilateral 20% 50%

Muncul saat berdiri Tidak segera mencapai Mencapai ukuran

ukuran terbesarnya terbesarnya dengan segera

Reduksi saat berbaring Tidak tereduksi segera Tereduksi segera

Penurunan ke skrotum Dapat Tidak dapat

Oklusi cincin internus Terkontrol Tidak terkontrol

Leher kantong Sempit Lebar

Komplikasi Strangulasi, inkarserasi, Jarang

obstruksi

Terapi Herniotomi dan herniorafi Herniotomi

Valsava test denga FT Tangan di cincin eksternus Tangan di cincin eksternus

teraba tekanan pada unung teraba tekanan pada sisi
jari, jalan keluar hernia medial dan hernia timbul
tertutup lagi
 Hernia Reponibel dan Ireponibel
Reponibel
• Isi dapat keluar masuk lewat
cincin hernia, tanpa ada
gangguan vaskularisasi
• Terdapat benjolan dilipat paha
yang muncul pada waktu
berdiri, batuk, bersin atau
mengedan dan menghilang saat
berbaring atau saat direposisi.
• Obstruksi (-), sakit (-), toxic(-)
Ireponibel
• Isi tidak dapat direposisi
kedalam rongga perut karena
perlekatan isi kantong pada
peritoneum kantong hernia.
Gejala berupa benjolan yang
iredusibel
• Terdapat benjolan pada lipat
paha yang muncul pada waktu
berdiri, batuk, bersin atau
mengedan dan tidak
menghilang saat berbaring atau
direposisi
• Obstruksi (-), sakit (-), toxic(-)
 Hernia Inkarserata dan Strangulata
Hernia Obstruksi /
Inkarserata
• Obstruksi pada leher
hernia.
• Gejala berupa hernia
tegang, lunak, dan iredusibel,
distensi abdomen, perut
kembung, tak ada flatus dan
feces, muntah
• Obstruksi (+), nyeri(+),
toxic (-)
Hernia Strangulata
• Isi hernia terjepit cincin
hernia, isi kantong
terperangkap, terjadi
gangguan pasase usus dan
vaskularisasi sehingga
terjadi nekrosis
• Gejalanya berupa
strangulasi : tanda-tanda
dari hernia obstruksi tetapi
ketegangan semakin nyata.
Kulit diatasnya dapat hangat,
inflamasi, dan berindurasi
• Obstruksi (+), nyeri (++),
toxic (++)
 Patofisiologi
 Hernia Inguinalis Lateralis
Kegagalan penutupan processus vaginalis sewaktu
turun ke dalam skrotum. Kantong yang dihasilkan
bisa meluas sepanjang kanalis inguinalis, jika meluas
ke skrotum disebut hernia lengkap.
 Hernia Inguinalis Medialis
Tekanan intraabdominal melebihi kekuatan dinding
abdomen yang disebabkan karena kelainan intra dan
ekstra abdomen.
 Jepitan cincin hernia (Hernia Strangulata)
Gangguan perfusi jaringan→ bendungan vena →
udema jaringan → peredaran darah terganggu → isi
hernia nekrosis →perforasi→peritonitis
 Diagnosa – Inspeksi
Hernia inguinal
• Lateralis : terdapat benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke
medial,tonjolan berbentuk elips pada lipat paha, skrotum/labia dalam posisi
berdiri/berbaring.
• Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat, dapat mengecil ketika
tidur. Karena besarnya defek dinding posterior, jarang ireponibilis.

Hernia skrotalis : benjolan hingga skrotum yang merupakan tojolan

lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.

Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.

Hernia umbilikal : benjolan di umbilikal.

Hernia inkarserata atau strangulasi : eritema dan udema

Diagnosa - Palpasi
Hernia Inguinalis : Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum
pubicum merupakan pertengahan canalis inguinalis ditekan lalu
pasien disuruh mengejan. Jika terlihat benjolan di lateralnya berarti
hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis

Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum

inguinal

Hernia inkarserata : nyeri tekan

Diagnosa – Perkusi, Auskultasi

Perkusi
• Bila didapatkan perkusi perut kembung
maka harus dipikirkan kemungkinan hernia
strangulata

Auskultasi
• Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi
abdomen pada hernia yang mengalami
obstruksi usus (hernia inkarserata).
Finger Test
 Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
 Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal
inguinal.
 Penderita disuruh batuk:
• Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis
• Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis
Ziemen Test
 Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh
penderita).
 Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
 Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
• jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.
• jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
• jari ke 4 : Hernia Femoralis
Thumb Test
 Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita
disuruh mengejan
• Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
• Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis
Lateralis
Pemeriksaan Penunjang

Darah dan Urin

• Leukositosis dengan shift to the left -> strangulasi

• Elektrolite imbalance, BUN, kadar kreatinin tinggi
akibat muntah dan dehidrasi
• Urinalisis : menyingkirkan masalah UT yang
menyebabkan nyeri lipat paha

Pemeriksaan radiologis

• USG untuk menegakan diagnosis dan

menyingkirkan DD
Diagnosis Banding
Keganasan

• Limfoma, retroperitoneal sarcoma, metastasis, tumor testis

Penyakit testis primer

• varicocele, epididimitis, torsio testis, hidrokel, testis ectopic, undesensus testis

Aneurisma arteri femoralis

Nodus limfatikus

Kista sebasea

Hidraenitis

Abses psoas

Hematoma

Ascites
 Terapi - Konservatif
Reposisi Reposisi spontan Bantal
bimanual pada anak penyangga
• Tangan kiri • Menidurkan anak • menahan hernia
memegang isi dengan posisi yang telah
hernia Trendelenburg, direposisi dan
membentuk pemberian harus dipakai
corong sedatif parenteral, seumur hidup.
sedangkan tangan kompres es di • Cara ini sudah
kanan atas hernia, tidak dianjurkan
mendorongnya kemudian bila • Relaps tinggi
ke arah cincin berhasil, anak
hernia dengan boleh menjalani
tekanan lambat operasi pada hari
dan menetap berikutnya.
sampai terjadi
reposisi
Terapi - Operatif
1. Open Anterior Repair
2. Open Posterior Repair
3. Tension Free Repair with Mess
4. Laparotomi
Open Anterior Repair
 Operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice)
melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus
abdomins ekternus dan membebaskan funikulus
spermatikus
 Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi
kanalis spinalis, celah direct dan indirect
 Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis
spinalis di rekonstruksi.
Open Posterior Repair
 Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik
Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding
abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk
ke properitoneal space. Diseksi kemudian
diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis.
 Posterior repair sering digunakan pada hernia
dengan kekambuhan karena menghindari jaringan
parut dari operasi sebelumnya
Tension Free Repair with Mess
 Operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow )
menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik open
anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk
memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis,
mesh yang tidak diserap.
 Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan
tegangan dan ditempatkan disekitar fascia
 Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini
dan angka kekambuhan dilaporkan
kurang dari 1 persen.
Laparoskopi
 Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan
menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal
(TAPP) atau total extraperitoneal (TEP)
 TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum
abdomen dan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini
memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan
peritoneum
 TEP adalah prosedur laparoskopic langsung yang mengharuskan masuk
ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau
pembuluh darah bisa cidera selama operasi.
Komplikasi

Akibat perjalanan penyakit dan pemeriksaan

• Isi hernia tertahan dalam kantong hernia

jika ireponibel, jika isi terlalu besar/akreta
• Hernia strangulata yang menimbulkan
obstruksi usus. Kalau isinya usus, dapat
terjadi perforasi yang menimbullkan abses
local, fistel, atau peritonitis. Bila strangulasi
karena gangguan vaskularisasi terjadi
keadaan toksik akibat gangren dan infeksi
menyebar ke seluruh daerah di perut
• Inflamasi, ireponibel, obstruksi, hemmoragic
Komplikasi
Pasca Operasi

• Hernia berulang
• Menurunnya aliran darah, testis/saraf pada
pasien laki-laki karena radang, edema, dan
perdarahan skrotum post operasi
• Cedera v. femoralis, n. illioinguinalis, n.
illiofemoralis, duktus deferens, buli
• Perdarahan, infeksi, hematom, bendungan v.
femoralis, fistel urine/feses, luka di usus
• Atrofi testis, orkitis sistemik, emboli paru,
infeksi mesh, parestesi
THANK YOU