Professional Documents
Culture Documents
– Audienţa
– Scopul
– Timp disponibil
• Uz droguri recreaţionale
– pentru tutun si alcool se vor folosi metode standard
de cuantificare (pachete an, unitati/sapt)
• Mediu social şi profesional
– Status marital
– Istoric sexual
– Istoric profesional (tipul, durata, expunerea,
semnificatia epidemiologica)
Istoricul medical
• Antecedente heredocolaterale
– Semnificative ?
– Rol prognostic ?
• Altele
– Călătorii
– Animale de companie
– Activităţi recreative
Istoricul medical
• Poate conţine referiri privind absenţa unor
afecţiuni, manifestări sau situaţii
particulare
– “...prezintă dispnee std ... dar nu are istoric de
astm bronşic, nu este fumător şi nu are
antecedente de expunere profesională la
noxe ...”
• Elementele de istoric şi examen fizic sunt
interelaţionate
Examenul fizic
• Formulări standard privind starea generală a
pacientului şi semnele vitale
– “ Pacientul se află în comă (Glasgow ...) prezentând o
alură ventriculară de ..., o frecvenţă respiratorie de ...,
tensiunea arterială ..., saturaţia ... (sub O2 40%)”
• Se menţionează de obicei constatările
patologice; normalul este comunicat doar dacă
are relevanţă în contextul prezentării
– “...frecvenţă respiratorie 30/min, fără utilizare a
muşchilor respiratori accesori sau tiraj...”
Explorări paraclinice uzuale
• profil biochimic/hematologic standard
• electrocardiograma
• echilibrat
• credibil
Evoluţia
• Naturală a afecţiunii
• Complicaţii posibile
Prognostic
• Imediat
• Pe termen lung
• Funcţional
– Capacitatea de muncă
– Calitatea vieţii
Intervenţii
• Profilaxia
– Primară
– Secundară
– Terţiară