Patologie pleurala

Rapel Anatomo-Fiziopatologic
 Seroasa compusa din doua foite
◦ Pleura parietala
◦ Pleura viscerala
◦ Creeaza un spatiu virtual – Spatiul pleural
 Acopera tot plamanul pina la nivelul
hilului
 Formeaza ligamentul triunghiular
 Patrunde la nivelul scizurilor
 Vascularizatie arteriala pleura viscerala:
arterele bronsice
 Vascularizatie arteriala pleura parietala:
arterele intercostale, mamare interne
 Inervatie senzitiva : numai la nivel parietal
Structura si functia pleurei
 Formata din celule mezoteliale (strat monocelular la
suprafata pleurei parietale si viscerale)
 Membrana bazala – Tesut interstitial submezotelial
 Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic

 Rol
◦ Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale
 infectii, infmatie, tumori, particule inhalate (azbest)
◦ Recrutare celule imune
◦ Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala
◦ Participa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de
degradare
 Lichidul pleural
 Rol mecanic: cavitatea pleurala este « virtuala » (<30 ml lichid pleural)
◦ Transmite instantaneu variatiile de volum ale custii toracice la plaman
◦ Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative
◦ Previne colapsul alveolar
 Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal)
 Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor
de la nivel pleural
 Lichidul pleural are rol de lubrifiant
 Produs in cantitate mica - 0,15 ml/kg/h (partea superioara)
 Reabsortie rapida la nivel parietal (300 – 600 ml/zi)
◦ Predominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii Wang
 In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0,3 ml/kg )
 Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia
 Cum apare un epansament pleural ?
 In pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine)
◦ Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica)
◦ Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca)
◦ Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)
◦ Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic)
◦ « aspirare » de lichid din peritoneu – ascita (canalele Ranvier)

 In pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine)

◦ Cresterea permeabilitatii capilare
◦ Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita)
◦ Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radioterapie) sau mediastinal
◦ Leziuni inflamatorii sau neoplazice
 Semne clinice
 Circumstante de descoperire
◦ Rareori fortuit

 Durere toracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si

blocheaza respiratia
◦ Absenta in transudate !!!

 Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea

plamanului subiacent

 Tuse seaca la schimbarile de pozitie

 Semne generale in functie de etiologie

◦ Febra
◦ Transpiratie
◦ Alterarea starii generale
Examenul clinic
 Sdr pleuritic
◦ Abolirea vibratiilor vocale
◦ Matitate la percutie (« lemnoasa ») decliva
◦ Abolirea sau diminuarea murmurului vezicular

 Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea

hemitoracelui
 Suflu pleuretic (marginea sup)
 Egofonie

 SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:

◦ Pleurezii mici
◦ Pleurezii inchistate
Pleurezii medii

◦ Curba lui Damoiseau

Curba Damoiseau

 Pe măsură ce lichidul se acumulează, opacitatea

omogenă bazală este limitată superior de o linie
concavă ascendentă superior şi intern - linia lui
Damoiseau

 Această imagine nu e determinată de o imagine reală

a lichidului ci de faptul că pe măsură ce ne depărtăm
de hil şi ne apropiem de perete, razele X nu mai
pătrund perpendicular pe lama de lichid şi parcurg o
distanţă mai lungă de lichid generând o absorbţie mai
mare (Davis şi colab. 1963)
Pleureziile inchistate sau cloazonate
 Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale
 Utilitatea cliseului de profil
Pleureziile inchistate
Lichidul se poate acumula intre foitele pleurale, rezultand un sindrom limitat
topografic:
• scizura orizontala
- imagine radiologica tipica in incidenta de profil (opacitate fusiforma sau rotunda
proiectata in jumatatea anterioara a hemitoracelui)
• marea scizura
- imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara
- imaginea radiologica de profil: imagine “in clepsidra” de la T4 la unghiul
sternodiafragmatic
• mediastinal
- radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau
tringhiulare infrahilare
• diafragmatic (bazal)
- radiologic: imagine care bombeaza portiunea medie a diafragmului
• laterotoracic
- inchistare situata pe peretele toracic
• apical
- inchistare situata la varf (opacitate in groapa supra/subclaviculara)

! punctiile pleureziilor inchistate se efectueaza sub control ecografic sau

radiologic
In cazurile dificile
 Mobilitate in functie de pozitie
 Pleureziile mici = numai pe profil
 Cliseu in decubit lateral (incidenta lui Müller /
Trendelenburg )
 CT indicat
Ecografia pleurala
Epansamentele mixte

Imagini hidroaerice
 Distinctie intre abces pulmonar si
hidropneumotorax
 RX fata si profil
 CT indicat
Semnul Bernou
Stabilirea apartenenţei unei
opacităţi la plămâni sau la
elementele învecinate, după
aspectul unghiului de contact:
• opacităţile parenchimatoase
fac unghi ascuţit cu zona de
contact
• opacităţile ce aparţin zonei
de contact fac unghi obtuz
Tomodensitometria (CT)
 Diagnostic de pleurezie
 Densitate hidrica (0 UH)
 Permite analiza pleurei si a altor structuri
 Dg diferential
 Atelectazie completa
◦ NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALE
◦ Rx: atractia mediastinului
 Pahipleurita (CT util sau eco. pleurala)
 Pleureziile interlobare sau inchistate ≠ opacitati
parenchimatoase (CT)
 Paralizie frenica (epansament subpulmonar)
Punctie pleurala
 Confirma pleurezia
 Poate da dg definitiv in ≈ 20 % din cazuri
 Orienteaza diagnosticul in ≈ 55 % des cazuri
 Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din
cazuri .

Indicatii:
 Orice pleurezie fara diagnostic cert

Contraindicatii:
 Boli hemoragice
 Tratament anticoagulant
 Ventilatie Asistata
 Pleurezii de origine cardiaca
Tehnica
 Ac si seringa
 Anestezie locala
 Pozitionarea pacientumlui
esentiala
 Reperaj echografic util
 In zona cu matitate maxima
 Ideal:
◦ Posterior - sp.intercostal 8
◦ Sub virful scapulei
◦ Lateral - sp.intercostal 6
 Marginea superioara a coastei inferioare
Ce trebuie prelevat:
 Numaratoare si formula leucocitara
◦ Pe lama sau automat (hemoleucograma)
 Examen citologic
 Microbiologie nespecifica
 Ex. direct si cultura BK
 ADA (> 40 sugestiv pt etiologie infectioasa)
 Biochimie
◦ Proteine - albumine ( + cele din sange in aceeasi zi )
◦ Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac.
hialuronic – alti markeri)
Exsudat- transudat
Criteriile lui LIGHT
Este un TRANSUDAT daca
◦ Proteine pleurale < 30 g/l sau
◦ proteine pleurale/proteine serice <0,5
SI
◦ LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala SAU
◦ LDH pleural / LDH seric < 0,6

Colesterol in lichidul pleural < 45 mg/dl

IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat

Criterii valabile la prima punctie !!!

 Pleural effusion location

Unilateral Bilateral

Right Left CHF

Cirrhosis Pancreatic disease Malignancies except:

Lung and breast

PD(CAPD) Esophageal rupture Nephrotic syndrome

Subphrenic or intrahepatic Subphrenic or splenic

abscess abscess

Meigs syndrome Diaphragmatic hernia

Amebic liver abscess Pericardial disease

1 February 2019
 Investigations

Pleural
X-ray Ultrasound Ct-scan aspiration

Diagnostic
Can detect as little as
Lateral 5ml, and aids differentiation
PA veiw Of pleyral fluid from pleural
decubitus Fibrosis,thickening or
Consolodation.
Therapeutic

Can detect very

Pleural effusion is Small amount, and
Detected when It can differentiates
250 ml at least Between opacity
present And fluid.
Diagnosticul etiologic
 Antecendentele
 – Expunere profesionala (Azbest)
 Tratamente anterioare

 Semmnele clinice
◦ durere sau nu
◦ Mod de debut
 Examenul radiologic (CT in special este util)
 Examenele complementare (Cord, ficat)
 Diagnosticul etiologic
Aspectul macroscopic al lichidului
 Lichid clar: transudat sau exsudat
(pH <7.2 va deveni purulent in scurta vreme!!!)
 Lichid tulbure : pleurezie purulenta - sinonime
empiem, piotorax
 Lichid hemoragic
 Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate posibila
◦ 60 % din lichidele hematice sunt maligne
◦ 60 % din pleureziile maligne au lichid hematic
 Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) =
hemotorax
 ALTE ETIOLOGII

 Lichid lactescent : chilotorax sau pseudochilotorax

 Lichid verzui : pleurezii reumatoide
 Lichid brun: aspergiloza
 Lichid maroniu inchis (« ciocolata »): abces amebian
 Lichid foarte viscos (acid hialuronic = mezoteliom=
rar)
 Miros putrid : infectie cu anaerobi
 Diagnosticul (exsudate) e dat de
biopsia pleurala !!

 Biopsie « oarba » (Ac Abrams, Cope sau

Castelain)
◦ DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de
tuberculoza
 In toate celelalte cazuri biopsie prin
toracoscopie
 In <4% din cazuri fara diagnostic =
supraveghere
 Pleureziile tumorale
Pleureziile metastatice
 Instalare progresiva in mai multe saptamani
 Alterarea starii generale ± dureri toracice
 Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate
fi identificat)
◦ cancer bronhopulmonar (barbati)
◦ cancer de san
◦ cancer esofagian
◦ cancer colon
◦ cancer renal
◦ cancer ovarian.
Caracteristici
 Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid)
 Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult
mai util )
 Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau
metastatice) leziuni costale

 Lichid serohematic uneori citrin

 Formula leucocitara nespecifica*
 Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta
(biopsie necesar)
 Biopsia « oarba » are un randament scazut (<50%)

 Marcheri tumorali : utilitate modesta

◦ CA125 ovar
◦ CA 153 san
◦ Mezotelina
◦ Acid hialuronic
 Mezoteliom pleural malign

 Singura tumora maligna primitiva a pleurei.

 Apare dupa 60 de ani
 Predomina la barbati
 >60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30
ani • asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile
avansate
 Radiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuza
 Lichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (≥15
mg/L)
 Citodiagnostic : randament redus (25 %)
◦ Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom

 Toracoscopia +++
Hemopatii maligne

Hodgkin ou LNH
 Stadii avansate
 Citologie : lichid limfocitar ; foarte rar celule
Sternberg
 Biopsii « oarbe » neindicate
 Toracoscopia +++
 Pleureziile infectioase

Bacteriene
 Tablou clinic de pneumonie
 Radiologic epansament mic la inceput
 Predomina PMN
 Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic
Doua categorii
A. Necomplicate
• Serocitrine
• Examen direct gram = negativ
• Putin abundente, necloazonate
• pH >7.2
B. Complicate
• Trebuie drenate
• Abundente, frecvent purulente
• Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa
inceperea antibioterapiei
• pH <7.2
Pleurezii virale
 Se asociaza unei pneumonii virale
 Se pot asocia cu o pericardita
 Foarte putin lichid
 Formula limfocitara
Pleurezia Tuberculoasa
 Pleurezie serofibrinoasa
 Fie contact recent
 Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem)
 Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem
 IDR poate fi negativa la debut si se pozitiveaza ulterior
 BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri
 Lichid serocitrin, bogat in proteine ,
 formula cu predominanta limfocitara (peste 80%)
 PMN pot predomina in lichid la inceput
 ADA crescut (>40 UI)
 Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile
 BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE PE MEDIU LOWENSTEIN
Alte cauze
 Embolia Pulmonara
◦ Clinica emboliei
◦ 20% din embolii au un epansament pleural
◦ Lichid putin abundent frecvent serohematic , formula
nespecifica
◦ Exsudat in 80% din cazuri transudat in 20%

 Boli de sistem
◦ Lupus (tablou de poliserozita)
◦ Poliartrita reumatoida (glicopleuria foarte joasa)

 Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)

Alte cauze

 Pleurezii postraumatice

 Secundare unei patologii subdiafragmatice

◦ Abces subfrenic
◦ Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)
Transudatele
 Proteine scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine
celule < 1000/mm3, LDH scazut

 Atentie la pacientii care sunt tratati cu diuretice

(pot creste proteinele) dar LDH ramane scazut
Transudate
 Insuficienta cardiaca
◦ Cel mai frecvent diagnostic

 Ciroza hepatica
◦ Secundara unei ascite

 Dializa peritoneala
 Sindrom nefrotic (hypoalbuminemie)
 Atelectazii