LAPORAN JAGA

Minggu malam , 30 April 2017

 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI17012125 / 937319

Nama : Nn. IS
Umur : 20 thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Putri rambut selako bukit lama
Palembang
Mrs IGD : 26-04-2017 (14.30 WIB)
MRS Bangsal : 30-04-2017 (20.30 WIB)
 KELUHAN UTAMA
(Alloanamnesis)

Sembab pada seluruh tubuh sejak ± 1 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Badan lemas sejak ± 1 Bulan SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 Tahun SMRS :
 Pasien mengeluh sembab pada wajah, kelopak mata,
terutama timbul pada pagi hari dan menghilang pada
siang hari
 Demam (+), tidak terlalu tinggi, demam turun dengan
sendirinya, sesak (-), Wajah memerah bila terkena sinar
matahari (-), rambut rontok (-), nyeri sendi (-)
 Perut membesar (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-)
 Sembab pada kedua tungkai (+)
 BAK seperti teh tua dan berbuih ada. BAB tidak ada
keluhan
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…..
 Pasien berobat ke RS Bunda dikatakan sakit ginjal pasien
kemudian dirujuk ke RSMH dan di rawat
 Selama dalam perawatan pasien di berikan pengobatan
metilprednisolon pasien lupa dosis yg di berikan
 Keluhan berkurang pasien kemudian berobat rawat jalan
mendapat dosis obat 4mg 3x sehari yang tiap 2 minggu
diturunkan dosisnya hingga 2 hari 1x 4 mg
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 8 bulan SMRS :
 pasien mengeluh timbul sembab kembali pada wajah,
kelopak mata, terutama timbul pada pagi hari dan
menghilang pada siang hari. Sembab pada kedua tungkai
(+). BAK seperti teh tua ada dan berbuih masih ada.
Demam (+), tinggi, mimisan ada dan gusi berdarah.
pasien berobat ke IGD RSMH dikatakan sakit DBD dan
sakit ginjal dan dicurigai ada kelainan pada darah pasien
kemudian di rawat inap dilakukan pemeriksaan sumsum
tulang dikatakan hasil nya normal
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 2 bulan SMRS
Pasien kembali konsumsi obat metilprednisolon tetapi
tidak rutin di konsumsi obat lagi ketika rawat jalan karena
merasa sembuh. Pasien tidak makan obat lagi selama 2
bulan terakhir
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 Minggu SMRS :
 pasien mengeluh sembab pada perut semakin
membesar dan kencang, terasa penuh dan cepat
kenyang bila makan, sembab di seluruh tubuh, wajah
sembab terutama pada pagi hari saat bangun tidur, dan
tidak berkurang pada siang hari, nyeri pada tenggorokan
(-), koreng pada kulit (-) batuk (+), dahak (-), demam (-).
 BAK sedikit dan berbuih ada.
 Badan lemas ada, pandangan seperti berkunang-
kunang ada, mimisan tidak ada gusi berdarah tidak ada.
BAB tidak ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke IGD
RSMH kemudian MRS.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN
KEBIASAAN

 Riwayat sakit ginjal sebelumnya disangkal

 Riwayat darah tinggi disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat sakit ginjal pada keluarga disangkal

 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

 pasien bekerja dengan orang tuanya berjualan di warung.

 Menggunakan BPJS kelas III
 Kesan ekonomi kurang
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
KEADAAN UMUM
 Tampak sakit sedang
 Sensorium: compos mentis
 TD : 120/80mmHg.
 Nadi : 84x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
 RR : 20x/m
 Temp : 36.8ºC
 VAS : 0
 TB : 168 cm
 BB : 56 kg
 RBW : 91,5% (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: moon face (+), konjungtiva palpebra pucat (+),
sklera ikterik (-), edema palpebra (+)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX :
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas ICS II, batas jantung kanan LS dextra, batas
jantung kiri sulit dinilai
A : HR 84 x/menit, reguler, bunyi jantung I dan II di semua
katup normal, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior):
I : Statis dan dinamis simetris paru kanan dan kiri
P : Stemfremitus kiri menurun di paru kiri bawah
P : Redup di paru kiri bawah setinggi ICS ke IV kebawah
A : Vesikuler (+) menurun di paru kiri bawah, ronki basah
halus di paru kiri bawah, wheezing (-)
Pulmo (posterior):
I : Statis dan dinamis simetris paru kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan=kiri
P : Redup di paru kiri bawah setinggi ICS ke IV kebawah
A : Vesikuler (+) menurun di paru kiri bawah, ronki basah
halus di paru kiri bawah, wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen :
I : datar, venektasi (-)
P : lemas. hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium
(-)
P : timpani, shifting dullnes (+)
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas

 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (+), ptekie (-), hematom (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (+), ptekie (-), hematom (-),
 Pemeriksaan BMP di RSMH
23-3-2016
Mieloblas :3 Promonosit : 1
Progranular : 10 Monosit :2
Mielosit netrofil : 18 Plasmosit :2
Metamielosit Neutrofil : 12
Inti batang Neutrofil :7
Inti barang Neutrofil : 82
Eritroblas
polikromatofilik :4
Asidofilik : 26
Limfosit : 31

Kesan : NORMAL
 LABORATORIUM
LAB RSMH, tanggal 26-4-2017
KIMIA DARAH DARAH RUTIN
 SGOT 88 U/L  Hb 5,4 g/dl
 SGPT 31 U/L  Ht 17 vol%
 Protein total 6,8 g/dl  Eritrosit 1,97 juta
 Albumin 1,5 g/dl  Leukosit 5.100/mm3
 Globulin 5,3 g/dl  Trombosit 92.000U/L
 Ureum 60 mg/dL  DC 0/0/72/24/4
 Kreatinin 0,78 mg/dL  MCH 27
 Asam urat 12,40 mg/dL  MCV 86
 Calsium 7,1 mg/dL
 Kolesterol Total 110 mg/dl
 Natrium 136 mg/dL
 LDL 34 mg/dL
 Kalium 5,5 meq / L
 HDL 11 mg/dL
 Trigliserida 213 mg/dL
 LABORATORIUM
LAB RSMH, tanggal 26-4-2017
Urine Rutin

 Warna kuning
 Protein +
 Nitrit +
 Lekosit Esterase -
Sedimen urine
 Silinder silinder Granular ++
 Bakteri +++
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thorax PA, 30-4-2017
 Kondisi foto baik
,
 Kanan dan kiri simetris
 Trakea ditengah
 Tulang-tulang baik
 Sela iga tidak melebar
 CTR > 50%
 Diafargma tenting (-)
 Sudut kostofrenikus kiri
tidak bisa dinilai
 Parenkim paru:
pareselubungan pada paru
kiri bawah
 Kesan: kardiomegali, efusi
pleura sinistra
 DAFTAR MASALAH

 Sindroma nefrotik
 Anemia penyakit kronik
 Hipoalbuminemia
 Efusi pleura sinistra
 Dislipidemia
 Hipokalsemia
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Sindroma Nefrotik

Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh sembab pada kelopak

mata, perut dan kaki, BAK sedikit dan berbuih,.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80 mmHg, edema orbital (+),

edema pretibial (+) pemeriksaan abdomen shifting dullness (+)

Dari pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan kolesterol total

110 mg/dL, LDL 34 mg/dL HDL 11 mg/dL, Trigliserida 213 mg/dL
protein total 6,8 g/dl, albumin 1,5 g/dl.
 PENGKAJIAN MASALAH
2. Anemia penyakit kronik

Dari anamnesis didapatkan keluhan badan lemas , pandangan

berkunang kunang.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra pucat ada,

palmar pucat ada

Dari pemeriksaan lab didapatkan kadar Hb 5,4 mg/dL

 PENGKAJIAN MASALAH
3. Efusi pleura sinistra

Dari anamnesis batuk tidak berdahak .

Dari pemeriksaan fisik Redup di paru kiri bawah setinggi ICS ke IV

kebawah, Vesikuler (+) meningkat, ronki basah halus di paru kiri
bawah, wheezing (-)

Dari pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan kesan efusi pelura

sinistra
Dilakukan proof fungsi didapatkan negative (-)
 PENGKAJIAN MASALAH
3. Hipoalbuminemia

Dari anamnesis pasien mengeluh sembab pada seluruh tubuh , BAK

berbuih ada
Dari pemeriksaan fisik didapatkan edema orbital ada edema pretibial
ada.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan albumin 1,5 mg/dL
 PENGKAJIAN MASALAH
4. Hipokalsemia

Dari pemeriksaan lab di dapatkan calcium 7,1 Mg/dL

Di lakukan koreksi kalsium didapat kan :
0,8 x (4-1,5)= 2
ca : 7,1 +2 = 9,1 mg/dL
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Sindroma Nefrotik, Anemia penyakit kronis, Efusi pleura

sinistra ec pleuritis Tb, Hipoalbuminemia, Hipokalsemia,
dyslipidemia,

DIAGNOSIS BANDING

Nefritik sindrom, Anemia penyakit kronik, efusi pleura

sinistra ec pleuropneumonia, hypoalbuminemia,
hipokalsemia, dislipidemia
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB protein 50 gr
• Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan
dilakukan , terapi yang akan diberikan, dan pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan
• Balance cairan negatif
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
• IFVD Nacl 0,9 % gtt xx/ menit Mikro
• Furosemid 20 mg tiap 12 jam IV
• Albumin 25% flash 24 jam dalam 3 hari
• CaCO3 500mg/ 8 jam PO
• Metilprednisolon tablet 4 mg tiap 8 jam PO
• Transfusi PRC 600 cc
 RENCANA PEMERIKSAAN & KONSUL

 Urin esbach
 Faal hemostasis (PT. aPTT, INR, fibrinogen, D-Dimer)
 Biopsi ginjal
 Ratikulosit
 Ro Thorax Lateral sinistra
 Proof pungtice dengan usg Thorax
 Cek ulang Hb
 Konsul divisi ginjal hipertensi
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam