Tumor Mediastinum

Sabrina Ermayanti

Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK Unand

Tumor Mediastinum

Pendahuluan
Anatomi mediastinum
Diagnosis
- Gambaran Klinis
- Pemeriksaan Penunjang
Tumor dan kista mediastinum
Penatalaksanaan
 Pendahuluan
Tumor Mediastinum Massa

Rongga Mediastinum

Sempit Penekanan pd organ sekitarnya

Lambat Silent in early phase

Pendahuluan

 Gejala utama  penekanan pd organ

sekitar
 Insidentil pd pemeriksaan Ro thorak rutin
 Gambaran khusus penyakit  sesuai
dengan anatomi dan asal embriologi
 50% malignansi pd anak dan 25% pd
dewasa
 Tumor metastase  >>
Anatomi Mediastinum
Anatomical Surgical

Schwartz et al., 1999

Anatomi Medistinum
Anatomi Mediastinum

Albert: Clinical Respiratory Medicine, 2nd ed, p. 790

Anatomi Mediastinum
 Anatomi Mediastinum; potongan melintang

Mediastinum Anterior

Mediastinum Medial

Mediastinum Posterior

http://mywebpages.comcast.net/wnor/thoraxlesson3.htm
Anterior Superior

 Thymus Gland
 Aortic Arch
 Superior Vena Cava
 Lymph Node
 Parathyroid Gland
 Ectopic Thyroid Tissue
Middle

 Pericardium
 Heart
 Great Vessels
 Trachea
 Trachea Bifurcation
 Main Bronchi
 Phrenic Nerve
 Hilar Lymph Node
Posterior
 Esophagus
 Vagus nerves
 Sympathetic Chain
 Thoracic duct
 Thoracic desending
 Aorta
 Azygos
 Hemiazygosvein
 Paravertebral Lymphnode
 Children Adult

•Neural tumours 40% •Neural tumours 20-27%

•Lymphoma 20% •Thymic 19-26%
•Teratomas & Cysts •Cyst 18-21%
10-15% •Teratoma \ lymphoma
•Thymic rare 11-12%
•Posterior Mediastinum •Anterior Mediastinum
•Most often benign •Often Malignant
•2/3 of tumors symptomatic •1/3 of tumors symptomatic
•Ages 30 – 50
Diagnosis

 kegawatan (nafas, KV atau GI Tract)

 Kegawatan nafas (+)

tindakan life saving
tunda diagnostik
tidak menghilangkan kesempatan
diagnostik pasti
Gambaran Klinis

Anamnesis
>> tanpa gejala dan terdeteksi saat Ro
thorak
Jinak  penekanan organ sekitar
Ganas  penekanan dan invasi organ
sekitar
Gambaran Klinis

Gejala dan tanda  sesuasi organ

 batuk, sesak / stridor  trakea &/ bronkus utama
 disfagia  esofagus
 SVKS  tumor ganas >>
 suara serak & batuk  N. laringeus
 paralisis diafragma  N. frenikus
 nyeri dinding dada  tumor neurogenik atau
penekanan sistem syaraf
Pemeriksaan Fisik

  informasi  sesuai lokasi, ukuran dan

keterbatasan organ lain
 Dapat dikaitkan dg beberapa keadaan klinis
spt:
- miastenia gravis  timoma
- limfadenopati  limfoma
Pemeriksaan Penunjang

 Rontgen toraks
 Lokasi tumor  anterior, medial atau posterior
 Tumor besar  sulit
Pemeriksaan Penunjang

 Tomografi
 jarang dilakukan

 CT scan toraks dgn kontras

 lokasi tumor  perkiraan jenis
 Menentukan stage invasi sekitar +/-

 Guiding  sampel sitologi

 Untuk menentukan luas radiasi

Pemeriksaan Penunjang
 Angiografi
 Mendeteksi aneurisma aorta ( lebih sensitif
dari flouroskopi dan ekokardiografi
Pemeriksaan Penunjang

 Floroskopi
 aneurisma aorta
 Ekokardiografi
 deteksi fulsasi pada tumor yang diduga
aneurima aorta
 Oesopagografi
 penekan atau invasi pada oesopagus
 USG, MRI dan kedokteran nuklir
Pemeriksaan Penunjang
Prosedur endoskopi

 Bronkoskopi

  indikasi operasi
  penekanan / pendorongan
  invasi ke saluran napas +/-
  membedakan tumor paru dgn tumor mediastinum
Pemeriksaan Penunjang

Mediastinoskopi

Overuse
Invasive
Limited application
 mediastinum anterior
Pemeriksaan Penunjang
Torakoskopi diagnostik

Terbatas pada mediastinum

bagian bawah

Esofagoskopi
Pemeriksaan Penunjang
Prosedur Patologi Anatomi
Pemeriksaan Sitologi Sampel

 BJH  KGB, tumor superfisial

 Punksi pleura  efusi pleura
 Bilasan/Sikatan bronkus  bronkoskopi
 Biopsi jarum halus  massa intrabronkial yg mudah berdarah
 TTB  massa dekat dinding dada dan tidak dekat pembuluh darah
 TBNB guiding EUS
Pemeriksaan Penunjang
Prosedur Patologi Anatomi

Pemeriksaan Histologi Sampel

 Biopsi KGB atau Biopsi Daniels

 Biopsi mediastinal
 Biopsi eksisi pada massa tumor yang besar
 Torakoskopi diagnostik
 VATS
EUS: No incision, no anesthesia
Pemeriksaan Laboratorium

 Darah rutin ??  LED  Limfoma & TB

 Uji tuberkulin  Limfadenitis TB
 T3 – T4  tumor tiroid
 α- fetoprotein dan β-HCG  tumor sel
germinal golongan seminoma
Tindakan Bedah

Torakotomi eksplorasi
 bila semua upaya diagnostik gagal

Pemeriksaan Lain
EMG  timoma / tumor lain
 miastenia gravis / myesthenic reaction
Klasifikasi Tumor Mediastinum
• Neurogenic •Lymphoma
•Berasal dari saraf ferifer •Hodgkin.s
•Neurofibroma •Histiocytic lymphoma
•Neurilemoma( •Undifferentiated
Schwanoma)
•Neurosarcoma •Germ Cell Tumors
•Berasal dari ganlion simpatis •Seminoma
•Ganglioneuroma •Non seminomatous tumors
•Ganglioneuroblastoma •Pure embryonal cell
•Neuroblastoma •Mixed embryonal cell
•Berasal dari paraganglion •Whith seminomatous
•Pheochromocytoma elements
•Chemodectoma •With trophoblastic element
(Paraganglioma) •With teratoid elements
•Thimic •With ektodermal sinus
•Thymoma elements ( yolk sac tumors)
•Carcinoid •Teratoma , benign
•Thymolipoma

Rosenberg SA; Cancer and Practice of Oncology , 4th ed, 1993

Klasifikasi Tumor Mediastinum
•Aneurysms •Endocrine Tumor
•Mesenchymal Tumor •Thyroid
•Fibroma and fibrosarcoma •Parathyroid
•Lipoma and liposarcoma •Cysts
•Myxoma •Pericardial
•Mesothelioma •Broncogenic
•Leiomyoma and •Enteric
leiomyosarcoma •Thymic
•Rhabdomiosarcoma •Thoracic duct
•Xanthogranuloma •Meningoceles
•Mesenchymoma
•Hemangioma •Hernias
•Hemangioendothelioma •Hiatal
•Hemangiopeicytoma •Margagni
•Lymphangioma
•Lymphangiomyoma •Lymphadenopathy
•Lymphangiopericytoma •Implamatory
•Granulomatous
•Sarcoid
Differential Diagnosis of a Mediastinal Mass
by Anatomic Location

Baum and Crapo, 2004

Anterior mediastinum: “four Ts”— Thymoma, Thyroid tumor, Terrible lymphoma, Teratoma
 Tumor Mediastinum Anterior
Germ cell tumor Teeth or bones on CXR

Teratoma Cough, pain common Often invasive and metastatic

Seminoma Rarely, elevated -HCG Nonspecific

Malignant non seminoma Elevated AFP, -HCG, CEA Calcifications; thyroid scan

Thyroid Palpable cervical goiter Tc 99 sestamibi scan

Parathyroid High calcium, PTH, low PO4 Diffuse fat density on CT

Lipoma Asymptomatic Enhanced with IV contrast

Aortic Vasculitis, aneurysm

 Tumor Mediatinum Anterior

Thymoma Myasthenia gravis and anti Round, oval, smooth or lobulated

acetyl- choline antibody Cystic on CT or MRI

Thymic cyst Asymptomatic or local pain Large, invasive

Thymic Often symptomatic Nonspecific

carcinoma

Thymic Carcinoid, Cushing s Fat and tissue density on CT

carcinoid syndrome

Thymolipo Compression syndrome

ma
 Tumor Mediastinum Media
Lymphoma Systemic and local symptoms
common, may be asymptomatic
Lymphadenopathy Bronchoscopic, CT or endoscopic
needle aspiration or
mediastinoscopy
Often anterior, adenopathy
common
Significant if > 1 cm. Look for
associated pulmonary or pleural
abnormality

Metastatic
Inflammatory
Vascular Pulmonary, aortic or cardiac Enhanced with IV contrast
Cysts Air fluid level
Esophageal Dysphagia Air fluid level on CXR,
barium esophagram
Esophageal diagnostic
duplication cyst
stricture, achalasia,
Hiatal hernia Reflux symptoms common Barium esophagram diagnostic
cancer
Thyroid Between trachea and esophagus

Foramen of Morgagni Fat, bowel gas, barium on CT

hernia
 Tumor Mediastinum Posterior
Posterior

Neurogenic A/w neurofibromatosis Well delineated by MRI

Vertebral

Extramedullary Hemolytic anemia, Paravertebral mass on CT, bone

hematopoieses splenomegaly scan positive

Aortic Aneurysm, dissection Enhances with IV contrast

Esophageal
Thymoma

Ca++
Hodgkin’s Lymphoma
Teratoma
Penatalaksanaan
 Tumor mediastinum jinak  operasi

 Tumor mediastinum ganas  tgt jenis sel

 Jenis limfoma hodgkin’s dan non hodgkin’s
 sesuai protokol
 Jenis non limfoma  multi modaliti

 OPERASI saja  tumor yg resisten thdp

kemoterapi dan radiasi

 ADJUVANT Operasi, radiasi
 NEOADJUVANT dan kemoterapi
Penatalaksanaan
 Syarat untuk tindakan bedah elektif.
 Pemeriksaan spirometri– fungsi paru
 Analisa gas darah, tekanan O2 arteri dan saturasi
oksigen > 90 %

 Syarat untuk kemoterapi dan radioterapi:

 Hb > 10 %
 Leukosit > 4.000 / dl
 Trombosit > 100.000/dl
 Tampilan ( PS) > 70 Karnofsky
Penatalaksanaan

 Cara Pemberian radio-kemoterapi

 Konkuren
  berbarengan
 Alternating
  Bergantian  radiasi diberikan diantara siklus
kemoterapi
 Sekuensial
 Kemoteapi > 2 siklus , lalu dilanjutkan dengan radiasi
 Atau
 Radiasi dulu lalu dilanjutkan dengna kemoterapi