Pneumonia

Medicina I
Drª Rita Mendes

Ana Catarina Vieira

Virginia Sousa
Definição
 Processo inflamatório agudo dos pulmões,
englobando as vias aéreas distais, os
alvéolos e o parênquima pulmonar, causado
por uma infecção

Agente patogénico deverá atingir as vias respiratórias

inferiores em número e virulência suficiente capaz de
superar as defesas do organismo
 Vias de infecção
• Microaspiração
• microaspiração de secreções da orofaringe
• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza

• Aspiração
• comum em doentes com disfunção da deglutição
• anaérobios e bacilos gram -

• Disseminação hematogénea
• bacteriémia por endocardite, infecção por catéter IV, etc
• anaeróbios e bacilos gram-

• Aerossolização
• Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp, virus respiratórios e fungos
Fisiopatologia
 Infecção aguda do parênquima

Inflamação do parênquima pulmonar

Condensação pulmonar

Exsudado inflamatório nos alvéolos Aumento peso pulmões

Alterações nas trocas gasosas

Fisiopatologia
 Implicações na função respiratória
 Diminuição da compliance pulmonar
 Diminuição das capacidades pulmonares
 Diminuição da razão ventilação/perfusão

Hipoxémia e hipercápnia
Factores de risco para pneumonias
 Idade: atinge principalmente crianças e idosos ( <5anos e >65
anos)

 Estilo de vida: tabagismo, etanolismo, má nutrição

 Factores ambientais e ocupacionais: exposição a poluentes

e substâncias irritantes para as vias respiratórias

 Doenças crónicas ou debilitantes: DPOC, neoplasia,

diabetes mellitus, IC, entubação nasogastrica e endotraqueal,
etc

 Imunossupressão: SIDA, transplantados, etc

Situações associadas a maior predisposição para
determinados agentes
Classificação
 Local de aquisição:
Pneumonia
adquirida na Inflamação aguda do parênquima
comunidade pulmonar de origem infecciosa,
(PAC) adquirida em ambulatório
Pneumonia
associadas Surge ≥48 horas após internamento
a serviços e até 10 dias após alta, e que não
de saúde ou estava em incubação na altura da
nosocomial admissão

Pneumonias adquiridas nos hospitais

Pneumonia associada ao ventilador
Pneumonia associada a cuidados de saúde
Classificação
Etiologia
Bacteriana
Viral
Fúngica Patologia
Parasitária Pneumonia lobar

Broncopneumonia
Estado imunitário
Pneumonia intersticial
Pneumonia do
imunocomprometido Pneumonia miliar
Pneumonia Adquirida na Comunidade
Streptococcus pneumoniae (+50% PAC)
Etiologia
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamidia, C. psittaci, C. trachomatis
Moraxella catarrhalis
Agentes etiológicos não são
Legionella pneumophila identificados em 40 a 60%
Staphylococcus aureus dos doentes

Pseudomonas aeruginosa
Coxiella burnetti
Mycobacterium tuberculosis
Vírus (VSR, Metapneumovirus, Rhinovirus, Influenza A e B,
Parainfluenza, Adenovirus 3, 4 e 7 e Enterovirus)
Epidemiologia
 Vários estudos realizados em diferentes países apontam para
uma incidência anual entre 5 a 11 casos por 1000 adultos
 Incidência real de PAC é desconhecida em Portugal

Admite-se que possam ocorrer entre

50000 a 100000 mil casos anualmente

De 1997 a 2000 a PAC foi responsável por 2,27 a 3,12% do

total de internamentos de adultos
A maioria das pneumonias são tratadas em ambulatório
Pneumonia atípica – Conceito em desuso!
 Infecção por um conjunto de agentes patogénicos

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia psittaci •Crescimento intracelular
Chlamydia pneumoniae
Coxiella burnetti •Dificuldade de diagnóstico por meios
Género Legionella de rotina
Bordetella pertussis
Pneumocystis carinii •Resitência aos β-lactâmicos
Toxoplasma gondii
Vírus

15 a 30% das
PAC
Diagnóstico clínico
A PAC tem um diagnóstico clínico de elevada probabilidade na
presença de:
 Tosse (obrigatoriamente)
 Toracalgia, taquipneia ou dispneia (pelo menos 1)
 Febre, sudorese, arrepios ou mialgias, leucocitose, expectoração
purulenta (pelo menos 1)

 Alterações focais identificadas de novo no exame objectivo do tórax

 Idosos com PAC podem não apresentar febre e ter sinais e

sintomas inespecíficos como confusão, dores abdominais,
incontinência urinária e descompensação de patologia associada

Infiltrado no RX Tórax
 Diagnóstico clínico
Exame objectivo

Inspecção Taquipneia, eventualmente tiragem,

cianose, pieira e adejo nasal
Palpação Aumento da percepção das vibrações vocais

Percussão Sinais de macicez

Fervores crepitante ou sub-crepitantes

Auscultação Egofonia
Pectoriloquia
Sibilos
Roncos
Diagnóstico Imagiológico
O diagnóstico da pneumonia é confirmado
por uma radiografia torácica

 Avaliação radiológica permite:

 confirmar a pneumonia
 localizar e observar a sua extensão
 acompanhar a evolução do quadro
 detectar complicações
 avaliar se a evolução se fez para a cura ou se ficaram
sequelas
Diagnóstico Imagiológico
Podem ser distinguidos 4 padrões:

 Lobar ou alveolar

 Intersticial

 Segmentar

 Miliar
Padrão Lobar ou Alveolar
 Condensação homogénea

 Bordos bem delimitados

 Broncograma aéreo

 Ausência de perda de volume

 Normalmente tem origem bacteriana.

 Microorganismos responsávies mais
comuns:Streptococcus pneumoniae
e Klebsiella pneumoniae.
 Não costuma ocorrer em infecções
virais.
Opacidade em “toalha” da metade inferior
do pulmão direito, delimitada superiormente
pela pequena cisura com ligeiro
repuxamento superior do diafragma
homolateral
Padrão Intersticial
 Opacidades
lineo/micronodulares dispersas

 Multi-segmentar

 Pluri-lobar

 Não há variação de volume

Expressão radiológica das

Psitacose – padrao reticulo-micro
“pneumonias atípicas” (M. pneumoniae) nodular
e vírus.
Padrão segmentar
 Múltiplos focos de condensação
de distribuição segmentar (difusa),
com aspecto algodonoso.

 Pode estar associado a patologia

pulmonar prévia (bronquite crónica
ou bronquiectasias), onde o
processo inflamatório foi
exacerbado pela infecção

 Pode existir redução do volume

(atelectasias subsegmentares)

 Não existe broncograma aéreo

Broncopneumonia

Associado a infecção normalmente por H.

influenzae, S. Aureus e, eventualmente, L.
pneumophila.
Padrão Miliar
 Opacidades micronodulares
dispersas

 Ocorre na disseminação
broncogénica como na
tuberculose

 Dependendo do grau de
imunocomprometimento pode
haver formação de
granulomas, necrose caseosa
e focos de necrose.

Staphylococcus tendem a causar necrose e abcessos

pulmonares;
Bacilos gram – (klebsiella) também podem originar
abcessos;
Streptococcus pneumoniae quase nunca causam
abcessos.
Referenciação ao S.U., ambulatório e
internamento
Estudos identificaram um conjunto de factores
de risco associados a um aumento de
morbilidade e mortalidade
História clínica detalhada e observação cuidadosa do
doente são fundamentais para identificar factores de
gravidade

 Febre elevada ou hipotermia

 Fácies tóxico
 Hipotensão arterial
 Perturbações do estado de consciência
 Taquipneia, cianose, adejo nasal, tiragem, utilização dos
músculos acessórios da respiração

falência respiratória
estabelecida ou iminente
Referenciação ao S.U., ambulatório e
internamento Referenciação do doente a um
Serviço de Urgência

 Presença de um ou mais dos seguintes critérios:

 História de co-morbilidade susceptível de descompensação ou de
evolução menos favorável;

 Suspeita de aspiração;

 Aparecimento de alteração do estado de consciência;

 Temperatura < 35º ou ≥ 40º Celsius;

 Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto;

 Frequência cardíaca ≥ 125/minuto;

 TA sistólica < 90 mm Hg ou TA diastólica ≤ 60 mm Hg;

 Todas as situações de previsível tratamento ambulatório

inadequado.
Referenciação ao S.U., ambulatório e
internamento Serviço de Urgência

 Radiografia do tórax póstero-anterior e perfil

 Gasometria arterial/oximetria de pulso:

 Doentes com doença respiratória crónica ou com sinais de
sofrimento respiratório.
 Doentes sem doença respiratória prévia, poder-se-á optar pela
oximetria de pulso, fazendo-se apenas gasometria arterial nos que
apresentem saturação de O2 ≤ 95%.

 Exames laboratoriais de avaliação geral:

 Hemograma, estudo da coagulação, ionograma, glicemia, perfil
hepático, índices de função renal e Proteína C Reactiva (PCR).

Confirmação do diagnóstico
Caracterização da doença (gravidade, complicações)
Escolha do local de tratamento
Referenciação ao S.U., ambulatório e
internamento
Doente de Ambulatório

 Deve efectuar radiografia do tórax (póstero-anterior e perfil)

para confirmação diagnóstica.

 Não há necessidade de esclarecimento etiológico.

 Reavaliação médica urgente em caso de agravamento ou após

48h a 72h se não houver melhoria da sintomatologia.

 Recomenda-se reavaliação de todos os doentes entre a 6ª e 8ª

semana.
 Radiografia torácica doentes com idade superior a 50
anos, sobretudo se fumadores, devido ao risco acrescido de
neoplasia.
Referenciação ao S.U., ambulatório e
internamento Doente referenciado ao
Internamento
 Um dos critérios é motivo de ponderação
do internamento, fortemente recomendado
na presença de dois

 Alteração do estado de consciência;

 Temperatura < 35º ou ≥ 40ºC;
 Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto;
 Frequência cardíaca ≥ 125/minuto;
 TA sistólica < 90 mm Hg ou TA diastólica ≤ 60 mm
Hg.
 Leucócitos < 4.000/mm3 ou > 20.000/mm3;
 Hemoglobina < 9,0 g/dl ou hematócrito < 30%;
 Ureia ≥ 60 mg/dl;
 Acidémia (pH < 7,35);
 PaO2 < 60 mm Hg ou PaCO2 > 45 mm Hg
 Alterações da coagulação sugerindo CID;
 Envolvimento multilobar na radiografia de tórax,
cavitação ou derrame pleural.
Referenciação ao S.U., ambulatório e
internamento
Quando subsistem dúvidas sobre a decisão de
internamento
Modelos preditivos de mortalidade

Pneumonia Severity Index (PSI)

Sistema de pontuação atribuído com base em factores

demográficos, presença de co-morbilidades e achados do exame
objectivo, laboratoriais e radiológicos
Doentes são estratificados em cinco classes de risco (I a V)
A cada classe corresponde um valor esperado de mortalidade a
30 dias.
Pneumonia Severity Index (PSI)
Pneumonia Severity Index (PSI)

 Limitações na aplicação ao doente individual

 Peso excessivo da idade

 Não valorização de factores sociais
 Outras condições

 Assim:
 Todos os doentes com hipoxémia (PaO2 < 60 mm Hg e/ou saturação periférica
de oxigénio < 90%, a respirar ar ambiente)
 instabilidade hemodinâmica grave

Internamento
Referenciação ao S.U., ambulatório
e internamento Doente no Internamento
 Enfermaria

 UCI
 1 critério major Ventilação mecânica
Choque séptico

 2 critérios minor TA sistólica ≤ 90 mm Hg,

Envolvimento multilobar
PaO2/FiO2 < 250).

 Reavaliados com frequência nas primeiras 24 a 48 horas até

estabilização ou melhoria

 Efectuar exames de investigação etiológica adequados à

gravidade da doença
Complicações
Complicações relacionadas com alterações da
função pulmonar
 Insuficiência respiratória
Ocupação dos alvéolos pelo Alteração da
exsudado inflamatório Hipoxémia
V-Q

 Atelectasia
Ocupação dos alvéolos pelo
exsudado inflamatório Retenção de secreções e obstrução
brônquica

 Broncospasmo

Infecção Hiperreactividade brônquica

secundária
Complicações
Complicações da evolução da pneumonia em si
 Derrame pleural
- É consequência do processo inflamatório pleural;
- A sua resolução é, normalmente, espontânea;
- É bastante comum (≈40% dos doentes internados).

 Empiema
-Corresponde à presença de líquido purulento na cavidade pleural;
-Realizar tratamento com agentes líticos intrapleurais.
 Necrose e abcesso pulmonar
-Zona onde há destruição do parênquima pulmonar;
-Pouco frequente (excepto nos casos de origem estafilocócica).
Complicações
Complicações secundárias à bacteriémia

 Shock séptico

 Coagulação intravascular disseminada

 Lesão de outros órgãos

Terapêutica
 Antibioterapia
 Prioritária a sua instituição precoce, considerada como
factor prognóstico da evolução da doença

 Terapêutica de suporte
 Correcção de alterações do equilíbrio hidro-electrolítico e
metabólicas.
 Nutrição
 Hipoxémia
 Hiperpirexia
 Oxigénio
Terapêutica
 Abordagem terapeutica:
 Local de tratamento
 Presença de factores modificadores
(condicionando o risco de infecção por
microrganismos específicos)
 Prevalência dos agentes microbianos
 Padrões de resistência susceptíveis de estarem
presentes
 Comodidade posológica
 Frequência e gravidade dos efeitos adversos
 Custo da medicação
Terapêutica
Tratamento em
Ambulatório
 Indivíduos sem qualquer factor modificador, susceptível de
favorecer a infecção por estirpes de SPRA ou bactérias Gram
negativas.
1ª opção: Nos macrólidos, a Azitromicina e a Claritromicina apresentam
Macrólido vantagem em relação à Eritromicina, pela comodidade posológica
(uma ou duas vezes por dia) e pelo menor Nº de efeitos
secundários (gastrintestinais), factores que podem favorecer a
2ª opção: adesão à terapêutica.

Doxiciclina
Fluoroquinolona

 Doentes com factores modificadores

1ª opção: (amoxicilina/amoxicilina+clavulanato/
Β-lactâmico + Macrólido/ Fuoroquinolona ceftriaxone) + (Azitromicina/Claritromicina)

2ª opção:
Β-lactâmico + Doxiciclina
Terapêutica
Tratamento em
Internamento
 Agentes mais frequentes: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, agentes atípicos, vírus e, por vezes,
Gram negativos entéricos, estes últimos, sobretudo perante a
existência de factores modificadores
1ª opção: (Amoxicilina/clavulanato,
ceftriaxone e cefotaxima)
ß-lactâmico + macrólido ou Fluoroquinolona

2ª opção:
Β-lactâmico + Doxiciclina
Terapêutica
Unidade de Cuidados
Intensivos
 Sem factores de risco para Pseudomonas
aeruginosa
ß-lactâmico/inibidor de β-lactamases ou
cefalosporinas de 3ª geração + Macrólido ou
Fluoroquinolona

 Com factores de risco para Pseudomonas

aeruginosa
ß-lactâmico/inibidor de β-lactamases ou
cefalosporinas de 3ª/4ª geração ou
Carbapenem + Macrólido ou Fluoroquinolona
(+aminoglicosídeo)
Terapêutica
A duração da terapêutica deve contemplar aspectos como a
presença de co-morbilidades, bacteriémia, gravidade inicial
e evolução da doença e características específicas dos
fármacos utilizados

 Doente tratado em ambulatório: 7-10 dias

 Doente internado em enfermaria: 10-14 dias

 Doentes internados em UCI ou com pneumonias nosocomiais:

pode chegar a 21 dias
Pneumonias Nosocomiais
 Segunda infecção nosocomial mais frequente
 Pneumonia intra-hospitalar
 Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta, e
que não estava em incubação na altura da admissão
 Pneumonia associada ao ventilador
 48-72 horas após entubação endotraqueal

 Pneumonia associada a cuidados de saúde

 Internamento superior a 2dias e 90 dias precedentes,
residente em instituição de cuidados prolongados,
submetido a quimioterapia, terapêutica antibiótica ev

Elevado risco de infecção por microorganismos

multiresistentes como MRSA, Pseudomonas
aeruginosa, bacilos entéricos gram - , Acinetobacter
baumannii
Bibliografia
• Kasper et al.; Harrison’s Principles of Internal Medicine, Mc
Graw Hill, 16th Edition, 2005
• Recomendações de Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da
Pneumonia da Comunidade em Adultos Imunocompetentes (
Sociedade Portuguesa de Pneumologia, 2003)
• Documento de Consenso sobre Pneumonia Nosocomial -
Revista Portuguesa de Pneumologia, vol. 13: n.º 3, 2007
• Bickley et al; Bates’ Propedêutica Médica; Guanabara Koogan;
8º edição; 2003
• Pisco et al; Noções Fundamentais de Imagiologia; Lidel; 1ª
edição; 1998