SEPSIS:

Fisiopatología, Mediadores,
Diagnóstico y Tratamiento.

Dra. Beatriz Galván Guijo

Hospital Universitario La Paz
Departamento de Cirugía
“Salvo en casos excepcionales,
parece que el paciente muera por
la respuesta de su cuerpo a la
infección más que por la propia
infección."

Sir William Osler – 1904

“The Evolution of Modern Medicine”
 SIRS. Infección. Sepsis

BACTERIAS
S
E PANCREATITIS

HONGOS
P
INFECCIÓN S SIRS TRAUMA

PARÁSITOS
I QUEMADOS
VIRUS
S
OTROS OTROS

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.

Incidencia de la Sepsis grave en el
mundo: nº de casos /100.000 habitantes y
año.

400.000-500.000
51

95

140
75.000

751.000
300

77
 Sepsis Grave: Comparación con otras
enfermedades

Incidencia MortalityMortalidad
of Severe Sepsis
300 250.000
250
200.000
Casos / 100,000

/ Año
Deaths/Year
200
150.000

Muertes
150
100.000
100
50.000
50
0
0
SIDA* Colon Mama CI† Sepsis SIDA* Cancer IAM† Sepsis
Cancer§ Grave‡ Mama§ Grave‡
†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC
et al. Crit Care Med. 2001
 Incidencia de la sepsis grave

Se calcula que cada año se producen

1,800
Sepsis grave 600

Total US Population (million)

Sepsis Cases (x103)
1,600 US población

18 millones de casos de sepsis grave en

1,400
500

todo el mundo, lo que equivale a la

1,200 400

1,000

población de Dinamarca, Finlandia,

300
800

2001 2025 2050

Irlanda y Noruega Año

En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8,7% debido fundamentalmente:

Tratamientos más agresivos

Procedimientos más invasores
Mayor supervivencia de los individuos más susceptibles:
ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados,
quemados, inmunodeprimidos, oncológicos……

Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

Definiciones
Conferencia Consenso 1991 define:

*SIRS
*Síndrome Séptico:
• Sepsis
• Sepsis Grave
• Shock séptico

*Síndrome de Disfunción Multiorgánica

(SDMO)
 Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica: SIRS

• Fiebre: Tª > 38ºC o Hipotermia < 36ºC

• Taquicardia: Fc > 90 lpm
• Leucocitosis > 12.000, o Leucopenia < 4.000,
o nº de Cayados > 10%
• Hiperventilación: Fr > 20 rpm, o
Hipocapnia: PaCO2 < 32 torr

Conferencia Consenso : ACCP/SCCM , 1991

 Sepsis

Respuesta inflamatoria sistémica causada

por una INFECCIÓN.

Se caracteriza por la presencia de :

• dos o más síntomas de los que definen al
SIRS
• de una infección sospechada o confirmada

Conferencia Consenso: ACCP/SCCM, 1991

 Sepsis grave

Sepsis asociada a:
• Hipoperfusión tisular
• Hipotensión
• Disfunción de órganos.

Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991

 Hipoperfusión tisular:
• Acidosis láctica
• Oliguria
• Alteración aguda del nivel de conciencia

Hipotensión inducida por sepsis

“Presión arterial sistólica < 90 mmHg, o

una reducción de las cifras basales >
40mmHg, en ausencia de cualquier otra
causa de hipotensión”
Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991
Cardiovascular
Disfunción de órganos
● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media ≤ 65 mmHg durante una hora,
pese a la reposición de volumen
● Necesidad de vasotensores
Respiratorio
● PaO2/FiO2 < 300
● Ventilación mecánica
Renal
● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con
líquidos, o
● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl
Hematológico
● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de
plaquetas
● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg
Metabólico
● pH <7,30
● Lactato plasmático >2mmol/l
Bone RC y col. Chest 1992
Hepático
● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal
 Shock séptico

• “Hipotensión inducida por SEPSIS que persiste,

SHOCK SÉPTICO =
al menos una hora, a pesar de la administración
adecuada de fluidos, que cursa con signos de:
Sepsis grave que cursa con
• Hipoperfusión tisular
• Disfunción de órganos y
disfunción del sistema
• Necesidad de fármacos vasotensores para
cardiocirculatorio
normalizar la tensión arterial.

Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991

 Síndrome de disfunción multiorgánica:
SDMO

“ Alteración progresiva de la función

de los órganos de un paciente, con
enfermedad aguda grave, incapaz de
mantener su homeostasis sin ayudas”

Conferencia de Consenso ACCP/SCCM, 1991

FRECUENCIA
SÍNDROMES SÉPTICOS
SDMO

SCHOCK SÉPTICO

SEPSIS GRAVE

INFECCIÓN
 DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA >60%

SHOCK SÉPTICO 45%

SEPSIS GRAVE 20%

SEPSIS 15%

GRAVEDAD INFECCIÓN
SÍNDROMES SÉPTICOS
Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS:
SCCM/ESICM/ACCP/SIS 2001

 Las definiciones son sólidas, pero demasiado amplias, poco

específicas y no valen para precisar el estadio de respuesta del
huésped o el pronóstico.

 Los signos y síntomas de Sepsis son más variados que los

criterios estrictos establecidos en 1991.

Se propone:

Ampliar el listado de signos y síntomas para el diagnóstico de la

Sepsis
Un nuevo sistema de valoración, PIRO: Predisposición,
Infección, Respuesta y Disfunción de Órganos:

Crit Care Med 2003; 31:1250-1256

 Se define como “Sepsis” cualquier infección
documentada a sospechada con uno o más de los
siguientes criterios:
 Fiebre (temperatura central >38.3°C) o Hipotermia (temperatura
central <36°C)
 Taquicardia > 90 latidos/minuto
 Taquipnea > 30 respiraciones/minuto
 Leucocitosis (>12,000 mm3) o Leucopenia (<4000/mm3) o recuento
normal con >10% formas inmaduras

 Alteración de la conciencia
 Edema o balance positivo >20 ml/kg. en 24 h
 Lactato > 2 mmol/L, Hipotensión
 SvO2 >70% o Índice cardiaco >3.5 L/min/m2
 Hipoxemia, Oliguria, Cr<0,5 mg/dl, Trombocitopenia
 Hiperglucemia (glucosa plasmática >110 mg/dl), Bi>4 mg/dl
 Niveles Plasmáticos altos de proteína C reactiva o Procalcitonina
 Sistema PIRO
Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por:
*el riesgo basal para tener una mala evolución
*potencial respuesta a la terapia

Presente Futuro
Edad, sexo, patología Polimorfismos
Predisposición previa, estado genéticos
inmunológico, etc
Virulencia, sensibilidad Ensayos sobre
Infección de los microorganismos, productos bacterianos,
localización genes transcriptores

SIRS, otros signos de Terapias contra

Respuesta sepsis, PCR, PCT mediadores especíicos

Disfunción MODS, SOFA, etc Terapias anticipadas

sobre mediadores

Orgánica precoces, germenes,

Sistema PIRO
FISIOPATOLOGÍA
 Respuesta local Respuesta local
proinflamatoria antiinflamatoria

AGRESIÓN
Mediadores INICIAL Mediadores
proinflamatorios antiinflamatorios

RESPUESTA SISTÉMICA

SIRS MARS CARS

Lipopolisacárido (Gram-)
Peptidoglicano, Ác.Lipoteicoico SEÑAL TLR4/CD14,TREM, β integrina
TLR2
(Gram+) PAMP/receptores TLR2/TLR6
Zymosano (Hongos)

RESPUESTA HUMORAL RESPUESTA CELULAR

COAGULACIÓN/FIBRINOLISIS
MEDIADORES DE LA
QUININAS
COMPLEMENTO INFLAMACIÓN

AMPLIFICACIÓN

LESIÓN ENDOTELIAL

EFECTOS BIOLÓGICOS
RESPUESTA CELULAR:
Células responsables de la inflamación:

• CÉLULAS DEL SMF:

* Monocitos
* Macrófagos
• LEUCOCITOS:
* Polimorfonucleares
* Linfocitos T y B, NK
• CÉLULAS ENDOTELIALES, PLAQUETAS
Tipos de moléculas asociadas a patógenos,
procedencia y receptores

PAMP Origen microbiano Receptor

LPS Pared del Gram - TLR4,CD14,TREM-1,receptor de
integrina β2

Ac Lipoteicoico Pared del Gram + TLR2

Mananos Pared del hongo Receptor de mananosa,

proteinas fijadoras de manano

Peptidoglicano Pared bacteriana TLR2, PGRP

Zimosan Hongos TLR2, TLR6

Lipoproteinas Pared bacteriana TLR2

Desconocido Compuesto de superficie en TLR1, TLR2

la Neisseria
Flagelos Bacterias TLR5

RNA RNA Viral TLR3

 Respuesta innata:
La más precoz.Entre los PAMP microbianos y
sus receptores celulares TLR (toll-like
receptors) correspondientes.
Condiciona la producción de las citoquinas.

Respuesta adaptativa:
Los microorganismos estimulan la respuesta
humoral específica y la celular adaptativa
amplificando la respuesta innata:
Linfocitos T: Tipo 1 (Th1) segregan citoquinas proinflamatorias,
Tipo 2 (Th2) segregan citoquinas antiinflamatorias
Linfocitos B: producen inmunoglobulinas que se unen a los microorganismos facilitando
su presentación a las células NK y neutrófilos para su destrucción.
 CD14
LPS-LBP
TLR4
CD14

Membrana celular

MyD88
Degradación del Ikβ

Cascada de las cinasas

NF-kβ I kβ

Núcleo

Inducción de la transcripción
Genes para:
Promotor apoptosis, citoquinas,
moléculas de adhesión,
iNOS, quimiocinas
 El sistema inmunitario trabaja con elementos celulares que
interactúan entre sí utilizando mediadores y receptores químicos.
Para que la defensa contra la infección se inicie de manera eficaz es necesaria la
participación de citocinas con función fundamentalmente proinflamatoria:
TNF-α, IL-1 ß, IL-12, IFN-γ, IL-6

Acciones de las citoquinas proinflamatorias

Activación de : neutrófilos, monocitos, macrófagos, plaquetas y
células endoteliales

Activación de las cascadas proteicas plasmáticas:

coagulación, fibrinolisis, complemento y calicreína-quinina;

Activación de mediadores lipídicos: eicosanoides (metabolitos del

ácido araquidónico) y Factor activador de plaquetas (PAF)

Activación de radicales de oxígeno y óxido nítrico

 Mediadores primarios de la inflamación:
CITOQUINAS: inflamatorias

Citoquinas Inflamatorias:

Producidas por: macrófagos, neutrófilos, linfocito Th1

 TNFα, IFN-γ, G-CSF , GM-CSF
 IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18, IL-2, IL-15, LIF
 Oxido nítrico sintetasa, Ciclooxigenasa 2.
Aparición de las citoquinas en el plasma
Nivel plasmático (U arbitrarias)

LPS
TNF

IL - 1

IL - 6

0 1 2 3 4 5 horas
 Mediadores secundarios de la inflamación
MEDIADORES LIPÍDICOS:
 Metabolitos del ác. araquidónico:
- Prostaglandinas: PGE2, PGE4, PGD2, PGF2
- Tromboxanos: TXA2, TXB2
- Leucotrienos: B4, C4, D4
 PAF

RLO (Neutrófilo) :
- Anión superóxido: O2-
- Peróxido de Hidrógeno: H2O2
- Radical hidroxílico: HO

NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN (Endotelio) :

- Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, CD-18),
Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)
PROTEINASAS:
- Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA, etc.
 Respuesta antinflamatoria
• Comienza después que la respuesta inflamatoria pero dura
mucho más en el tiempo.
• Los mismos estímulos que desencadenan la respuesta
inflamatoria provocan la liberación de mediadores
antiinflamatorios.

Interleuquinas : IL-4,IL-6,IL-10,IL-11y IL-13

Factor transformador del crecimiento beta (TGF-β)
Antagonistas del receptor de la IL-1 (IL-1ra)
Receptores solubles del TNF: sTNFR-I, sTNFR-II

Receptores específicos de la IL-1, TNF y la IL-18 que se

comportan como inhibidores de sus respectivas citoquinas
inflamatorias.
 RESPUESTA HUMORAL:
COAGULACIÓN / FIBRINÓLISIS
Defensas humorales

 LINFOCITOS B
Cels.Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización

 CASCADA DEL COMPLEMENTO

Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Citoxicidad-Histamina
Vasodilatación- Permeabilidad -

 CASCADA DE LAS QUININAS

 CASCADA de la coagulación / fibrinolisis

Responsables plasmáticos del mantenimiento de la
Homeostasis

ANTICOAGULANTES FIBRINOLÍTICOS

 Antitrombina III  Plasminógeno

 Proteina C/S  t-PA
 IPFT Homeostasis  Plasmina
 Pérdida de la homeostasis en la sepsis
* Mediadores inflamatorios
* Lesión endotelial
* Expresión del factor tisular
* Producción de Trombina

* Reducción de:
Proteina C
Proteina S
Antitrombina III y
TFPI
* Incremento PAI-1
Homeostasis * Incremento TAFIa
* Agotamiento t-PA
INCREMENTO DE LA COAGULACIÓN

DESCENSO DE LOS INHIBIDORES

BLOQUEO DE LA FIBRINÓLISIS

TROMBOSIS INTRAVASCULAR
LESIÓN ENDOTELIAL
CITOQUINAS
DE LA PERMEABILIDAD
BRADIQUININAS
NO
PAF
RLO, TNFα, IL-1,
Proteasas

VASODILATACIÓN
E- selectina

PMN

TROMBOSIS

HIPERCOAGULABILIDAD
HIPOFIBRINÓLISIS
-Alt PERMEABILIDAD
-Alt TONO VASCULAR
-MICROTROMBOSIS
Microcirculación Sublingual Normal

Microcirculación Sublingual en el Shock

 Consecuencias de la lesión endotelial
Ruptura endotelial:
Permeabilidad Pérdida de líquidos IV

Vasodilatación descontrolada:
Resistencias vasculares Hipotensión

Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:

Microtrombosis No perfusión tisular

HIPOXIA TISULAR :
SVO2, ACIDOSIS LÁCTICA
 •Destrucción de microorganismos circulantes
•Preparación del endotelio para que permita
FINALIDAD DE LA
la migración de neutrófilos hacia los tejidos
RESPUESTA •Limitar pérdidas hemáticas
•Repara lesiones tisulares

CONSECUENCIAS DE LA •Destrucción de gérmenes

•Lesión endotelial
RESPUESTA EN LA SEPSIS
•Lesión directa tisular

MANIFESTACIONES
•Signos y síntomas generales de infección
CLÍNICAS DE LA •Disfunción multiorgánica
RESPUESTA
Continuará...
 Manifestaciones
clínicas

I. Signos y síntomas del cuadro inflamatorio

II. Signos y síntomas de la Infección
III.Signos y síntomas de la disfunción orgánica
 I.- Signos y síntomas generales
dependientes de la respuesta inflamatoria:

 Afectación del estado general

 Fiebre, escalofríos
 Taquipnea, disnea (ALI / SDRA)
 Náuseas, vómitos
 Taquicardia
 Hipotensión
 Alteración del estado de conciencia
 Oliguria, anuria
 Petequias, equimosis (CID) etc…
II.- Signos y síntomas de la Infección

Son dependientes de:

 Localización
 Germen causal
 Intensidad
 Co-morbilidades
III.- Signos y síntomas secundarios a la
disfunción de los distintos órganos:

 Cardiocirculatorio
 Respiratorio
 Renal
 Hepático
 Metabólico
 Hematológico
 Otros
 Manifestaciones clínicas del fallo
circulatorio

HIPOTENSIÓN: TAM< 90mmHg, o 40 mmHg de TAS

HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR:
• Alteración del nivel de conciencia
• Enlentecimiento del relleno capilar
• Piel fría y sudorosa
• Oliguria < 0,5 ml/K/h
• pH < 7,30, Bicarbonato arterial<20 mEq/l
• Hiperlactacidemia > 2-4 mmol/l
• Aumento de la SVcO2 > 70%
Patrón hemodinámico del shock séptico

PA = GC X RP
SHOCK HIPERDINÁMICO
PRECOZ TARDÍO
PRESIÓN
ARTERIAL

GASTO CARDÍACO

RESISTENCIAS
PERIFÉRICAS
 Manifestaciones Respiratorias

TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXÉMIA PO2<80mmHg

● Lesión alveolar aguda (ALI): PO2/FiO2

<300

● Síndrome de distres respiratorio del adulto:

PO2/FiO2 <200
Manifestaciones Renales

• OLIGURIA: diuresis < 0,5 ml/Kg/h

-Secundaria a hipotensión

• FRACASO RENAL AGUDO: Cr basal x 2 (AKI, RIFFLE)

- Necrosis tubular
- Glomerulonefritis
- Nefritis intersticial
- Glomerulonefritis focal prolif.
Manifestaciones Hepáticas

Colestatis intrahepática: Bilirrubina >3mg/dL

Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada
Fracaso hepático: En casos graves, CID

Manifestaciones Neurológicas
Alteraciones de conducta
Alteraciones del sensorio
Polineuropatía periférica
Diagnóstico
 Bases del Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome séptico es el de un proceso
infeccioso y su repercusión en la función de los
distintos órganos

• Demostración de la Infección
• Presencia de signos de SIRS
• Valoración de la disfunción orgánica
 Diagnóstico microbiológico

Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar

el tratamiento antibiótico:
HEMOCULTIVO, ORINA, ESPUTO, HECES, LCR,
LIQUIDO PLEURAL, LIQUIDO ASCÍTICO,
DRENAJES QUIRÚRGICOS, HERIDAS,
Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han
sido negativos, aunque se haya iniciado tratamiento
antimicrobiano.
 SOFA: Sepsis Organ Failure Assesment

Disfunción Fallo
1 2 3 4
Nº de órganos en Mortalidad
PaO2/FiO2 < 400
fallo < 300 < 200 VM < 100 VM

Plaquetas < 150.000

1 < 100.000 < 50.000
21,8% < 20.000

Bilirrubina 1,2-1,9
2 2-5,9 6-11,9
36% > 12

TA media < 703 Dopa-Dobuta* Dopa > 5*

52,5% Dopa > 15*
5 NA  0,1 NA > 0,1
GCS 13-14
4 10-12 6-9
75,1% <6

Creatinina 1,2-1,9
5 2-3,4 3,5-4,9
86,1% >5
< 500 ml/d < 200 ml/d
min
Tratamiento
Bases actuales del tratamiento de la Sepsis
Grave

I- Tratamiento etiológico:
 Farmacológico: antimicrobianos
 Quirúrgico: drenaje de focos
II- Tratamiento de soporte de funciones:
 Restablecer la perfusión tisular
 Mantener funciones vitales
III- Tratamiento fisiopatológico:
 Inactivación de mediadores
 rhProteina C activada ?
 Corticoides ?
 Control de la glucemia basal?
I.-TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO
Tratamiento del foco infeccioso

* Antimicrobianos

* Drenaje Quirúrgico

* Recambio de dispositivos:
catéteres, sondas, etc
Urgencias infectológicas

Fiebre en inmunodeprimidos:
•Neutropenia febril
•Esplenectomizados
Meningitis
Endocarditis
Celulitis aguda necrotizante
Sepsis
Tratamiento antimicrobiano

Precoz, Empírico y Correcto

La terapia antimicrobiana empírica inicial

inapropiada se asocia a una mayor mortalidad a
los 28 y 60 días y al incremento del riesgo de
progresión de la respuesta inflamatoria del 74%

Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751

Precoz Empírico Correcto

En la 1ª hora de Desconocemos De acertar depende

diagnóstico patógeno la supervivencia

Cobertura amplia dependiendo de:

•Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc.
•Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios,
hongos y virus
II.-SOPORTE DE
FUNCIONES
Shock = aporte insuficiente de O2 a los tejidos

El objetivo de la reanimación del paciente

en shock es alcanzar y mantener el aporte
adecuado de O2 (DO2) a los tejidos.
ACCM / SCCM. Crit Care Med1999
Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la
Sepsis Grave

 Reposición del volumen circulatorio

 Aporte de fármacos vasotensores
y/o inótropos

* PVC 8 -12 mmHg * TAM > 65 mmHg

* Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h * SVO2 > 70%

Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218

Reposición de volumen
 500-1000cc en 30 min, 20 ml/Kg en la 1ª h, 500-1000
ml/h en las siguientes (de cristaloides o su equivalente en
coloides)

 El tipo de fluidos a utilizar :

CRISTALOIDES
COLOIDES
ALBÚMINA ???

 Se administrará concentrado de hematíes cuando la Hb

< 7 g/dl o 9 g/dl (depediendo de la presencia de coronariopatía,
signos de hipoperfusión tisular o hemorragia)

 Se administrará bicarbonato si pH<7,20

 Aminas vasotensoras
PRESORAS:
NORADRENALINA ( norepinefrina):
•Es fundamentalmente un alfa agonista
•Se utiliza a dosis de 0,03-0,3μg/Kg/min

DOPAMINA:
•Entre 3-5 μg/K/min acción dopaminérgica
•Hasta 15 μg/K/min acción beta agonista
•Por encima de esta cifra acción alfa
INÓTROPAS:
DOBUTAMINA:
•Es fundamentalmente un beta agonista
•Se utiliza cuando el GC es bajo
Soporte de funciones orgánicas

RESPIRATORIA:
Oxigenoterapia
Ventilación mecánica:
VENTILACIÓN PROTECTORA
RENAL:
Diuréticos
Técnicas de depuración extrarrenal

COAGULACIÓN:
Aporte de factores de coagulación
Plasma fresco, plaquetas.

NUTRICIÓN:
Enteral, parenteral o mixta: GLUTAMINA
III.-TRATAMIENTO
FISIOPATOLÓGICO
 Tratamientos estudiados
•Glucocorticoides
•Anticuerpos monoclonales antiendotoxina
•Tratamientos anti-TNF
•Anti IL-1
•Anti prostaglandinas
•Antibradicininas
•Contra el activador de las plaquetas (PAF)
Inactivación de mediadores

 Ninguno de ellos ha mostrado mejorar la

mortalidad.

 Algunos autores encuentran, en estudios

preclínicos, una eficacia mayor en el grupo de
pacientes más graves, cuando se les administra
IL-1ra y del receptor p-55 del TNF-α

Eichacker PQ et al. 2002

 Otros Tratamientos

 CONTROL DE LA GLUCEMIA BASAL

 CORTICOIDES

 ANTICOAGULANTES: PCAhr
Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo
normal y por debajo de 150 mg/dl después de iniciada la
estabilización. (Van den Berghe G y col, 2001, 2003)

Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock

Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de
volumen y a las vasopresores: Hidrocortisona 100 mg c/ 8h durante 5
días. (Bollaert 1998, Annane, 2002)
PROTEINA C recombinante
ACTIVADA
 Acciones de la Proteina C

ANTICOAGULANTE: Inhibe la activación del Factor V, y Factor VIII

limitando así la generación de TROMBINA.
PROFIBRINOLÍTICA: Inhibe la actividad del PAI, impide la activación
del TAFI.
ANTIINFLAMATORIA: Limita la producción de TNF e IL-1, impide
el “rolling” de neutrófilos y monocitos e interfiere con el complejo
LPS-CD14.

Fulcher CA y col. 1984, Vervloet MG y col. 1998, Bajzar L y col. 1996, Hancock WW y col. 1997
Indicaciones aprobadas para la utilización
del drotrecogin alfa activado

 FDA: APACHE ≥ 25
 DOS O MÁS FALLOS ORGÁNICOS

Estudios: Prowes y Enhance

¿Dónde deben ingresar los pacientes que sufren una
sepsis grave/shock séptico?

En España sólo el 32% de los

pacientes que sufren Sepsis grave
son tratados en áreas de cuidados
críticos ?
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of
severe sepsis and septic shock”
R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-Banacloche, MD,
PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-L Vincent, MD; M.M. Levy, MD;
Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873

Objetivos de la campaña:

DISMINUIR EL 25% LA
MORTALIDAD POR SEPSIS
 “Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock”

 Paquete de medidas a implantar en las primeras 6

horas

 Paquete de medidas a implantar en las primeras

24 horas
Paquete de medidas para las primeras 6 horas
1- Medición del lactato sérico
2- Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento
3- Inicio precoz del tratamiento antibiótico:
a En las tres primeras horas si el paciente es atendido en urgencias

b En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de urgencias

4- En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L:

a Iniciar la reanimación con un mínimo de 500-1000ml en 30min (cristaloides
o coloides), 20ml/kg en la 1ªhora, y 500-1000ml/h.

b Emplear vasotensores para tratar la hipotensión durante y después de la

reanimación con líquidos.
5- En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L:
a Medir y mantener la PVC > 8 mmHg

b Medir la saturación venosa central (SvcO2) de oxígeno y mantenerla > 70%

mediante transfusión (si el Hgb < 7g/l) y/o dobutamina . Alternativamente,
se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y
mantenerla > 65%
Paquete de medidas para las primeras 24 horas

1- Administrar corticoides a dosis bajas en el shock

séptico* según el protocolo asistencial de cada centro
2- Administrar proteína C activada en la sepsis grave con
disfunción de dos o más órganos, en ausencia de
contraindicaciones*, según el protocolo asistencial de
cada centro
3- Mantener la glucemia por encima del límite inferior de
la normalidad y por debajo de 150 mg/dl
4- En los pacientes que reciben ventilación mecánica,
mantener la presión meseta por debajo de 30 cm
H2O (protocolo SDRAnet)
Cumplimiento del paquete de medidas para las seis
horas y mortalidad. (Gao et al. Crit Care Med 2005)
n Mortalidad a los 28
días
Cumplieron todas las 52 23%
medidas
No cumplieron todas las 49 49%
medidas

Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico

antes y después de la implantación de un protocolo de
RGPO* (Trzeciak S, et al. Chest 2006)
n Mortalidad hospitalaria
Protocolo RGPO 22 18%
Controles históricos 16 44%
* RGPO: Resucitación guiada por objetivos
Improvement in Process of Care and Outcome After a
Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain
R Ferrer, A Artigas, M M. Levy, J Blanco, G González-Díaz, JGarnacho-Montero, J Ibañez, E Palencia, M
Quintana, MD, María Victoria de laTorre-Prados, for the Edusepsis Study Group
JAMA. 2008;299(19):2294-2303
 Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo
observacional que evalúa el cumplimiento de estos
“paquetes de medidas” y su impacto sobre la mortalidad en
pacientes con sepsis grave / shock séptico.
Los resultados fueron:
Podemos concluir que….
¡Por fin, por fin…¡
  Es un problema de salud pública por
su elevada incidencia
 Causa una alta mortalidad
 Se va incrementado

 La sepsis grave requiere un tratamiento

enérgico y precoz en todas sus vertientes
 Las primeras horas son cruciales para
evitar la progresión del síndrome séptico y
mejorar la supervivencia
Muchas Gracias