CIRUGIA I

MANEJO
HIDROELECTROLITICO
Dr. Sandro CANO Gamarra
Cirujano General
Medico Asistente Servicio Cirugia
Centro Medico Naval “CMST”
Sample Footer Text 3/18/2019 2
Compartimientos funcionales de líquidos
corporales

SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGIA (10ª ED.)

ANATOMÍA DE LOS LÍQUIDOS
CORPORALES

Los cambios de fluidos entre estos

compartimentos están gobernados por:
• Alteraciones en el volumen.

• Alteraciones en la osmolaridad del

líquido intravascular.
 LÍQUIDO INTRACELULAR

• El K+ y Mg+ son los cationes principales.

• Las proteínas y fosfatos son los principales

aniones.

65% del ACT

 LÍQUIDO EXTRACELULAR

• Compuesto primariamente por el catión na+ y

los aniones cl- y hco3.
 PRESIÓN OSMÓTICA

• La presión osmótica depende : presión

parcial de los solutos en el líquido.

• Bajo circunstancias normales, las presiones

osmóticas intra y extracelular son iguales:
Entre 290 y 310 mosm /l.

•
 DETERMINANTES DE LA
DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL

• El flujo de agua entre el intravascular y el

intersticial está determinado por:

 la presión hidrostática vascular

 la presión hidrostática tisular

 la presión osmótica tisular y

 la presión oncótica plasmática.

• Estas son llamadas "FUERZAS DE STARLING".

 INTERCAMBIO DE AGUA

BALANCE HÍDRICO

• Adulto normal consume 2000-2500 ml/d de agua (en forma

líquida (1,500) mas y la contenida en alimentos sólidos).

• El metabolismo oxidativo (H2O) endógena de agua y aporta

aproximadamente 250 ml/d.

• Se elimina en la orina, heces, sudoración y pérdidas insensibles.

BALANCE HIDRICO
 INTERCAMBIO DE AGUA

• La cantidad de agua que se pierde por

sudoración generalmente es despreciable.

• Las pérdidas insensibles promedian 600

ml/d. 75% de las pérdidas insensibles son
transcutáneas y 25% se dan a través del
pulmón.
 INTERCAMBIO DE AGUA

• Las pérdidas urinarias varían entre 0.5-1.5

ml/kg/d.

• El riñón compensa desbalances hidroelectrolíticos

alterando la concentración y el volumen de orina.

• Pérdidas en heces varían: 10-250 ml/d.

Recordando…

GASTO URINARIO
 INTERCAMBIO DE AGUA

• Durante la enfermedad los mecanismos regulatorios

se alteran y puede ocurrir una alteración.

• En cirugía frecuentemente se ven estos problemas

por el stress adicional de un acto quirúrgico, el uso
de drenes y catéteres, y la imposibilidad de tolerar
líquidos y nutrientes vía oral
COMPOSICIÓN DE LAS SECRECIONES
GASTROINTESTINALES
Tipo de Volumen Na K Cl HCO³
secreción (ml/24 h.) (meq/L) (meq/l) (meq/L) (meq/L)
Saliva 1500 10 26 10 30
(500-2000) (2-10) (20-30) (8-10)
Estómago
1500 60 10 130
(100-4000) (9-116) (0-32) (8-154)

Duodeno (100-2000) 140 5 80

Ileon 3000 140 5 104 30

(100-9000) (80-150) (2-8) (42-137)

Colon 60 30 40

Páncreas (100-800) 140 5 75 115

(113-185) (3-7) (54-95)
Bilis (800-1200) 145 5 100 35
(131-164) (3-12) (89-180)
 HOJA DE EQUILIBRIO
HIDROELECTROLÍTICO

Egresos Ingresos Controles

Volumen (ml) Volumen (ml) Peso inicial, final,
Diurèsis Na (meq) diferencia, temperatura
Diarrea K (meq) màxima, frecuencia
respiratoria, respiraciòn
Sonda nasogástrica Suero asistida con
Drenes Otros nebulizaciòn
Sudoración visible* (sangre-plasma) Exàmenes
Pérdidas insensibles Agua endógena Na, K, HCO³, Cl, PH, DB,
Total Urea, hematocrito
,albùmina, osmolarridad
EGRESOS - INGRESOS plasmàtica, osmolaridad
Total Balance urinaria
*Aumentar 500 ml,para
estas situaciones,
Balance acumulado sudoraciòn visible,
Tº>38.5ºC, FR>35/min
 CLASIFICACIÓN DE LOS
CAMBIOS EN LOS LÍQUIDOS
CORPORALES

Los trastornos del balance hídrico se clasifican en

tres categorías generales:

a) Trastornos de volumen

b) Trastornos de concentración

c) Trastornos de composición
A) TRASTORNOS DE VOLUMEN
DÉFICIT DE VOLUMEN Y EXCESO DE VOLUMEN.

• Generalmente se diagnostican mediante el

examen clínico del paciente.

• Los déficit o excesos son de agua y electrólitos

en proporciones casi iguales al del líquido
extracelular normal.
DÉFICIT DE VOLUMEN

La hipovolemia: la más frecuente, ocurre por pérdida de

líquidos (hemorragia, vómitos, succión nasogástrica,
diarrea, ventilación mecánica, diuresis osmótica,
quemaduras, fístulas.

Las pérdidas por redistribución: no existe perdida de

volumen, este va a un espacio no funcional o "tercer
espacio”. ejemplos : obstrucción intestinal, peritonitis,
ascitis.
EXCESO DE VOLUMEN

• Puede darse por insuficiencia renal, insuficiencia

hepática, ICC, SIHAD, terapia con líquidos
intravenosos inadecuada.

• Los signos y síntomas incluyen ingurgitación venosa,

aumento en el gasto cardíaco, edema agudo de
pulmón, convulsiones, edema periférico.

• Restricción de líquidos y uso de diuréticos

Equilibrio osmotico entre el liquido
extra en intracelular
 ”El cirujano está en la obligación de dominar en la
terapéutica quirúrgica las aplicaciones prácticas de
los métodos fundamentales de la bioquímica y de la
fisiología. el cirujano que delega su responsabilidad
en el cuidado pre y post-operatorio de los enfermos
a su cuidado, está en grave peligro de no ser más
que un técnico y no merece un sitio en la cirugía
científica de hoy en día" .

Drs Lockwood y Randall

Presbyterian Hospital of New York
FLUIDOTERAPIA
 CRISTALOIDES

• Son soluciones que contienen Na como la

partícula osmóticamente activa principal. son
relativamente baratos.
 CRISTALOIDES
1. Isotónicos (hartmann, ssn, suero mixto) luego de
una hora de su infusión sólo el 25% permanece en
el espacio intravascular.

2. Soluciones salinas hipertónicas. uso en corrección

electrolítica. pueden causar síndrome de
desmielinización central. no deben emplearse en
pacientes con función renal anormal.
3. Soluciones hipotónicas (agua destilada, dw5%,
solución salina al 0.45%) para reponer pérdidas
de agua libre. se distribuyen en todos los
compartimentos, por lo que luego de su infusión
sólo el 5-10% permanece en el espacio i.v.
 COLOIDES

Contienen sustancias de alto peso molecular

que no migran a través de las paredes de los
capilares. están indicados cuando los
cristaloides fallan en mantener el volumen
plasmático por baja presión oncótica
 Coloides
1. PREPARADOS DE ALBÚMINA. permanecen por
tiempo más prolongado en el espacio
intravascular. su uso está indicado con albúmina
sérica <2.5 mg% para aumentar la presión
oncótica.
2. DEXTRAN. polímero sintético de la glucosa que
se elimina por riñón. se usa para expansión
volumétrica, profilaxis del tromboembolismo y
para promover la perfusión periférica.
3. HETASTARCH. similar al glucógeno. posee menos
efectos colaterales que los dextranes.

4. GELATINAS. (haemaccel, gelafundin) acción

similar a los anteriores, con la menor cantidad de
efectos colaterales.
 REQUERIMIENTOS DE AGUA Y
ELECTROLITOS

• Requerimientos basales de líquidos por día

• Fluidos: o-10kg = 100 ml/kg/d A

10-20kg = 50 ml/kg/d B

> 20kg = 20 ml/kg/d C

Se suma A + B + C

En ancianos y cardiacos c se reduce a 15 ml/kg/d

 BALANCE HÍDRICO

• Pèrdidas insensibles: 8-12 ml/kg/d ( se incrementa 10%

por cada ºc>de 37.2)

• Agua endògena 0.12ml/kcal consumida(normal 2000 a

2500 cal = 240 a 300 ml.- un gran quemado = 5000 a
6000 cal = 600 a 720 ml/d

• Na = 100-150 meq/d

• K = 50-75 meq/d

• Orina; na 60(30-150).k 40(10-60).cl 150 (1000-1500)

 CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
DE LÍQUIDOS

1. Líquidos de mantenimiento. se calcula segùn fòrmula ya

mencionada (a+b+c)

2. Déficit. se calcula según los criterios de randall.

3. Pérdidas extrarrenales. son todas aquellas pérdidas de

líquidos diferentes a las pérdidas urinarias. se reponen cc/cc
con soluciones similares al líquido perdido. se incluye las
pérdidas evidentes (fístulas, succión nasogástrica, vómitos,
diarrea, etc) y las pérdidas insensibles.
 CRITERIOS DE RANDALL
Estado
de
T.A F.C P.V.C Diuresis Hcto.
concienci
a

Leve Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Moderad 90/60mm 7cms 0.5-0.15

110/min 50% Letargia
o Hg H2O ml/Kg/h

<90/60m > < 7 cms < 0.15

Severo > 50% Coma
mHg 110/mn H2O ml/Kg/h
 DÉFICIT

• Para déficit leve se calcula 2%, moderado 4% y severo 8%, es

decir, 20 ml/kg, 40 ml/kg y 80 ml/kg.

• La mitad de los líquidos calculados se infunden en las primeras 8

horas y la otra mitad se infunde en las restantes 16 horas.

• En pacientes que están siendo preparados para pasar a sala de

op, la mitad de los líquidos calculados se infunde antes de la
cirugía. en el post-op inmediato se calcula nuevamente el déficit
y se infunde en 24 horas.
Primera parte Concluida…
B) TRASTORNOS DE
CONCENTRACIÓN
HIPONATREMIA < 135mEq/Lt.

Hiponatremia + Hipovolemia : Reposicion

inadecuada, con SolHipotonicas, IRA, uso de
diuréticos, vómitos, diarreas, fístulas.

Hiponatremia + Hipervolemia: Secundaria a

síndrome de SIHAD, ICC o cirrosis.
HIPONATREMIA: Manifestaciones clinicas (Na
EV < 120 meq)

SIGNOS Y SINTOMAS: letargo, confusión,

calambres musculares, anorexia, naúseas,
agitación, reflejos deprimidos, hipotermia,
convulsiones, coma y muerte

Recordar: 100 mg/dl de glicemia por encima de lo

normal disminuye el sodio sérico 1.6 meq
 TRATAMIENTO DE LA
HIPONATREMIA

Tratar la causa especifica :

 Restitución de hormona tiroidea o

suprarrenales

 Hiperglucemia

 Diuréticos en edema

 Restricción de agua en volumen normal o

aumentado del LEC (Restricción)
 TRATAMIENTO DE LA
HIPONATREMIA
En grave: clna =0.9%;
Con LEC aumentado ClNa al 3% y furosemida.
El equilibrio neto de agua se calcula así:
Paciente de 70 kg,
Na plasmático = 115 mmol/l, ACT = 60%
(Peso x ACT) 70 x 0.6 = 42 Lt.
Na plasmàtico deseado / na plasmático real (mmol/l) x ACT

Ejemplo= 130/115 x 42 = 47.5 litros

47.5 – 42 = 5.5 Lt. = equilibrio negativo neto.
 HIPERNATREMIA: Na EV > 150 meq/dl

• En ausencia de intervención iatrogénica, se asocia

invariablemente a déficit de volumen con pérdida mayor de
agua libre en relación al sodio.

• Causas comunes son: disminución en la ingesta de líquidos,

aumento en las pérdidas gi, diuresis osmótica, ventilación
mecánica, quemaduras. diabetes insípida.
Signos y sintomas:

• Sed. • Hiperreflexia.
• Inquietud. • Espasticidad.
• Irritabilidad. • Coma.
• Letargo • Convulsiones.
• Contracciones • Muerte.
musculares.
• Sensorio deprimido.
TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA

• Depende del volumen del LEC.

• Depleción del LEC corrección rápida con ClNa 0.9%.

(75-80 meq na/l) luego corrección lenta de osmolalidad
plasmática con soluciones hipotónicas (ClNa al 0.45% o
Dextrosa al 5%)

• Expansión del LEC = diuréticos (furosemida) si hay

insuficiencia renal= Diàlisis
TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA

• LEC normal: Na actual/ Na deseado (mmol/l) x

ACT

• Ejemplo: 160/140 x 42 = 48
48 - 42= 6 lt equilibrio positivo de agua.

OJO: el tiempo para corregir el

Na plasmático es VITAL.
• Muy rápido: Edema cerebral (convulsiones y
síndrome de desmielinización osmótica)

• Se recomienda velocidad de osmolalidad

plasmática de 2 mmosm/h, en 48 horas o más
C) TRASTORNOS DE
COMPOSICION
HIPOKALEMIA: K <3.5 MEQ/L.

LEVE 3.5 A 2.8 MEQ/L,

MODERADA 2.8 MEQ/L
SEVERA MENOR DE 2.8 MEQ/L.

Causas:

• Vómitos • Fase poliúrica de la IRA.

• Diarreas • Uso de esteroides.
• Fístulas gastrointestinales. • Hiperaldosteronismo.
• Diuréticos. • Acidosis tubular renal.
• Diuresis osmótica. • Alcalosis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

• Decaimiento • Distensión abdominal.

• Letargia • Ileo paralítico.
• Intoxicación digitálica. • Paresias.
• Anorexia. • Hiporeflexia
• Náuseas. osteotendinosa.
• Vómitos. • Rabdiomilosis por IRA

Hallazgos EKG: ondas T aplanadas y QRS de bajo

voltaje., depresión del segmento ST
 TRATAMIENTO

• Se inicia con la prevención.

• No debe iniciarse en pacientes anúricos u oligúricos.

• La infusión no debe exceder nunca de 40 meq/h. y no

más de 40 meq/l de solución ev.
HIPERKALEMIA
K sérico es superior a 5.5 meq/l y constituye una verdadera
emergencia médica ya que el paciente corre el riesgo de morir
por paro cardiaco.
• El aumento de los niveles de potasio es el
resultado de pérdidas prolongadas renales o GI.,
acidosis, lesiones por aplastamiento, hemólisis,
hemorragia GI, administración de succinilcolina,
déficit de insulina, uso de b-bloqueadores y
catabolismo.
 HIPERKALEMIA
Al EKG:

• Ondas t picudas.

• QRS ensanchados.

• Depresión del segmento st

Con niveles séricos >8 meq/l: Arritmias, desaparición

de las ondas t, bloqueo cardiaco y paro cardiaco
diastólico.
 TRATAMIENTO

• Manejo agudo: Suspensión inmediata de todo LEV

que contenga potasio.

• Administración de 1 gr de gluconato de Ca al 10%

como cardioprotector, infusión de glucosa (1000 cc
al 10 %), insulina (20 u) y bicarbonato (45 meq)
para promover el movimiento de potasio al interior
de la célula.

• Diálisis peritoneal o hemodiálisis.

 CALCIO

• Calcemia = 8.5 a 10.5 mg/100 ml. (45 % es

ionizada y de el depende la función
neuromuscular).

• No causan mayor problema al paciente

quirúrgico.
HIPOCALCEMIA
MENOS DE 8 MG/100ML:
• Hormigueo circumbucal y de puntas de dedos, hiperreflexia.

• Calambres musculares.

• Cólicos abdominales,

• Convulsiones

• Prolongación del intervalo qt.

Causas: pancreatitis, irc y a, fístulas pancreáticas y de

intestino delgado, hipoparatiroidismo.
HIPERCALCEMIA

Sintomas vagos: fatiga, laxitud, debilidad de

grado variable, anorexia, naúsea, vómito y
disminución ponderal, sonanbulismo, estupor y
coma.

Valor crítico 16-20 mg/100ml.

Causas: hiperparatiroidismo y el cáncer con

metástasis al hueso
 MAGNESIO
Normal:1.5 a 2.5 meq/l. se excreta en las heces y algo por
orina.

• HIPOMAGNISEMIA
ocurre con el ayuno, sd. de mal absorción, pérdidas
crónicas de liq. gi y fluidoterapia iv prolongada sin
magnesio,o npt, pancreatitis aguda, tto. de cetoacidosis
diabética, aldosteronismo primario, alcoholismo crónico.

Síntomas y signos: similares a la hipocalcemia.

 HIPERMAGNISEMIA

Es rara y se presenta con:

• Insuficiencia renal grave

• Ingesta de antiácidos y laxantes

• Fase tempranas de quemaduras

• Traumatismos masivos

• Strés quirúrgico

• Déficit volumétrico extracelulares y acidosis graves.

Síntomas y signos:
• Letargia
• Debilidad con disminución de reflejos tendinosos.
• Problemas en la conducción cardiaca.
• Cambios del EKG parecidos a hipercalemia
• Somnolencia.
• Coma.
• Parálisis muscular
EQUILIBRIO ACIDO
BASICO
 EQUILIBRIO ÁCIDO BASE
• ALTERACION EN LA CONCENTRACIÓN SÉRICA
DE HCO3 Y LA PCO2 ARTERIAL.

• SE CLASIFICAN DE ACUERDO AL TRASTORNO

INICIAL, ES DECIR, HCO3 O CO2 Y SI DICHO
TRASTORNO ESTÁ COMPENSADO O NO.

•
 TRASTORNOS ACIDO BASE

• Alteraciones del HCO3 Metabólicos.

• Alteraciones del PCO2 Respiratorios.

Hay tres líneas de defensa principales para el mantenimiento del ph
corporal:

1. Eliminación de co2 por el pulmón

2. Buffers intra y extracelulares

(fosfatos y proteinas)

3. Eliminación renal.

El pulmón y los buffers solubles responden rápidamente

(segundos, minutos) pero su efecto es menos durable. El riñón
compensa más lentamente (horas) pero su efecto es más
DURADERO
TRASTORNOS PRIMARIOS METABÓLICOS:

Acidosis metabólica: se da por acumulación de ácidos no

volátiles, reducción de la excreción renal de ácidos o pérdida
de álcalis.
Causas frecuentes: cetoacidosis (diabética, alcohólica o por
inanición), ira, diarrea, fístula biliar o pancreática,
administración de hcl (npt).

Alcalosis metabólica: uso de diuréticos, pérdida de hcl del

tracto gi (vómitos, succión nasogástrica) y por administración
ev de hco3 o sus precursores (lactato, citrato)
TRASTORNOS PRIMARIOS RESPIRATORIOS

Acidosis respiratoria: Ventilación alveolar es

insuficiente para excretar el CO2 producido.

Causas : EPOC, Obesidad mórbida, anormalidades del

esqueleto torácico.

Alcalosis respiratoria: Por hiperventilación aguda o

crónica que elimina o "barre" el CO2 producido.

Causas: hipoxia aguda por neumonía, neumotórax,

edema agudo de pulmón, broncoespasmo.