CASE BASE DISCUSSION

GASTROENTERITIS AKUT
Oleh:
Sabrina Fazriesa

Pembimbing:
dr. Tehar Karo Karo, Sp. PD-FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD DR. H. ABDOEL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
Anamnesis

Identitas
pasien Jenis kelamin:
Nama: Ny. S
Perempuan

Tanggal lahir:
Agama: Islam
12/12/1961 (57 thn)

Alamat: Jl. Beringin LK II

Talang, Kec. Telukbetung Suku: Jawa
selatan, Bandar Lampung

Status
Pekerjaan: IRT pernikahan:
menikah

Pendidikan: SD
Keluhan utama
•BAB cair terus menerus sebanyak
10x per hari sejak 1 hari yang lalu
Keluhan tambahan
•Nyeri pada perut, mual, muntah,
sakit kepala
Riwayat penyakit sekarang Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien datang dengan keluhan BAB terus menerus • Hipertensi disangkal
sebanyak 10x/hari dan cair sejak 1 hari yang lalu, • DM disangkal
kurang lebih setengah gelas akua setiap mencret, • Belum pernah mengalami keluhan seperti ini
konsistensi cair, terdapat ampas berwarna kekuningan,
BAB berdarah disangkal, berlendir disangkal. Keluhan
disertai nyeri perut terasa seperti melilit, keram, terus
menerus sejak kemarin. Pasien merasakan mual hilang
timbul dan tadi pagi pasien muntah 1x, muntah cairan
putih beserta sedikit makanan. Selain itu pasien
merasakan sakit kepala, hilang timbul, dibagian depan
seperti diikat. Dan pasien merasa haus terus menerus.
Semalam pasien demam, tidak terlalu tinggi,
berkeringat, saat siang demam sudah turun. Lidah
terasa pahit. BAK normal
 •Hipertensi disangkal
•DM disangkal
Riwayat penyakit
•Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
keluarga seperti pasien

•Sehari-hari pasien mengkonsumsi makanan rumah yang

dimasak sendiri
•Pasien sering mengkonsumsi makanan pedas,
berlemak/santen
Riwayat sosial
•Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal
 STATUS PRESENT STATUS GENERALIS
Kelainan mukosa kulit/subkutan yang
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
menyeluruh :
Kesadaran : Compos mentis
Pucat : (-)
GCS : 15, E: 4, V: 5, M: 6
Sianosis : (-)
BB : 60 kg
Ikterus : (-)
TB : 155 cm
Oedem : (-)
Tekanan darah : 110/70mmHg
Turgor kulit : Cukup baik
Pernafasan : 20 x/menit , reguler
Pembesaran KGB : Oksipital (-),
Nadi : 70x/menit , reguler, isi cukup
retroaurikular (-), aksila (-), inguinal (-)
Suhu : 36,80C
Bentuk & ukuran kepala: Normocephal, simetris
Mata
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-) 1
Reflek cahaya : (+/+)
Pupil : isokor
2
Palpebra : edema (-/-), mata cekung (+)
Telinga : Bentuk normal, liang lapang.
Hidung : Deviasi septum (-), mukosa merah muda
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal LEHER
Mulut : Sianosis (-), pucat (-), stomatitis (-), bibir kering (+) Bentuk : Simetris
Gigi : Gigitivitis (-), caries (-) Trakea : Deviasi (-)
JVP : Normal (5+2)
KGB : Tidak teraba
pembesaran
THORAK
Jantung 3
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pulsasi di ICS V midclavicula sinistra
Perkusi
Batas jantung kanan : ICS IV linea sternal dextra
Batas jantung kiri : ICS V 2 jari medial linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung : ICS ll parasternal dextra
Auskultasi : BJ I dan II normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : simetris, luka (-)
Palpasi : fremitus taktil (+/+), massa (-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
ABDOMEN
Inspeksi : Cembung 4
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada regio epigastric,
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-) 5
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 16x/menit

EKSTREMITAS
Superior : Akral dingin(-), sianosis (-/-), edema (-/-)
Inferior : Akral dingin(-), sianosis (-/-), edema (-/-)
Anggota gerak 10

Status Neurologis Reflek Patologis : Tidak ada

Sensorik
Motorik Anastesi : tidak ada
Kekuatan : 5-5-5-5 Hipoestesi : tidak ada

Gerakan Tanda Rangsang Meningeal

Dekstra : Aktif Kaku kuduk : negatif
Brudzinsky I : negatif
Sinistra : Aktif Brudzinsky II : negatif
Tonus : Normotonus Lasseque sign : negatif
Klonus :- Kernig sign : negatif

Reflek Fisiologis : + normal Otonom

Miksi : normal
Defekasi : cair, 10x/hari
Salivasi : normal
Pemeriksaan Penunjang
 Merasa haus
terus
menerus,
mata cekung,
bibir kering

BAB cair
terus
menerus
10x/hari

Daftar Masalah
1. BAB cair terus menerus 10x/hari

■ Atas dasar :

■ Anamnesis : BAB terus menerus sebanyak 10x/hari dan cair sejak 1 hari yang lalu, kurang lebih setengah gelas akua setiap mencret, konsistensi cair, terdapat ampas berwarna kekuningan, darah (-), lendir (-).
Disertai nyeri perut terasa seperti melilit, keram, terus menerus sejak kemarin. Pasien merasakan mual hilang timbul dan tadi pagi pasien muntah 1x, muntah cairan putih beserta sedikit makanan. Selain itu
pasien merasakan sakit kepala, hilang timbul, dibagian depan seperti diikat. Demam (+), lidah pahit (+).

■ Pemeriksaan fisik :TD : 110/70 mmhg, nyeri tekan epigastrium (+), bising usus meningkat

■ Pemeriksaan penunjang : Leukosit 15.950/μL

■ Dipikirkan : Gastroenteritis akut

■ Rencana Diagnosis: Darah lengkap, Cek elektrolit, pemeriksaan feses, kultur bakteri

■ Rencana Terapi :

■ Non-Farmakologi :

■ Isirahat cukup

■ Makan-makanan bergizi, halus, berserat, hindari makanan berlemak dan pedas

■ Banyak minum

■ Farmakologi :

■ Kotrimoksazol 960 mg 2x1

■ Oralit sachet

■ Zinc tab