SELASA, 6 MARET 2018

Anak.An ,14 tahun

Irvin Marcel
Dokter Jaga : dr. Fabiola
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Anak. An
 Usia : 14 tahun
 Alamat : Malina Muara Baru
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Pendidikan : SMP
 Agama : Islam
 Tanggal m asuk : 6 Maret 2018, 04.30
 Keluhan utama : nyeri pada luka di kedua pergelangan tangan
 PRIMARY SURVEY
 Airway dan cervical control
CLEAR
 Look : sianosis (-), agitasi (-)
 Listen : snoring (-), stridor (-),
gurgling (-)
 Feel : deviasi trakea (-)
 Breathing and ventilation
 RR = 42x/menit
 Saturasi O2 99%
 Otot napas tambahan (-)
 Ekspansi paru simetris
 Perkusi : sonor di kedua lapang
paru
 Circulation
 Laju nadi : 126x/menit
 Tekanan darah 120/70 mmHg
 Sumber perdarahan eksternal (-)
 Sumber perdarahan internal (-)
 Disability CLEAR
 GCS E4M6V5
 Pupil isokor 3 mm/3mm, RCL +/+, RCTL
+/+
 Tanda lateralisasi (-)
 Environment CLEAR
 Suhu tubuh 36.7 C
SECONDARY SURVEY : AMPLE

 Allergy : disangkal
 Medication : disangkal
 Past illness : disangkal
 Last meal : tidak diketahui
 Event : trauma
SECONDARY SURVEY : MIST

 Mechanism of Injury
 1 jam SMRS, pasien mengalami luka pada kedua pergelangan tangan setelah mencoba
menangkis bacokan parang yang diarahkan ke kepala pasien.
 Injury Sustained
 A/r carpus anterior sinistra terdapat luka robekan dengan ukuran panjang x lebar 3.6 cm
x 1.0 cm.
 A/r palmaris dekstra terdapat luka robekan dengan ukuran panjang x lebar 5.7 cm x 1.3
cm.
Sign and symptoms
 Nyeri pada luka di pergelangan tangan
 Treatment and trend in vital sign
 Pasien dibawa ke IGD RSAJ
HEAD-TO-TOE EXAMINATION

 Kepala : normocephali, luka (-), perdarahan (-)

 Wajah : deformitas (-), luka (-)
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- , pupil bulat, isokor, 3 mm / 3
mm, RCL +/+. RCTL +/+,
 Hidung : deviasi septum (-)
 Mulut : mukosa bibir basah, laserasi (-), perdarahan (-)
HEAD-TO-TOE EXAMINATION
 Abdomen
 I : tampak datar, jejas (-)
 A : BU (+) 6x/menit
 P : timpani di seluruh kuadran abdomen
 P : teraba supel, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2
detik, deficit neurologis (-)
 Toraks :
 I : simetris, dinamis, otot napas
tambahan (-), jejas (-), laserasi (-)
 A : vesicular +/+, ronki -/-, wheezing -/-,
BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 P : gerakan dada simetris, nyeri tekan
(+)
 P : sonor +/+
 STATUS LOKALIS
 A/r carpus anterior sinistra terdapat luka robekan dengan ukuran
panjang x lebar 3.6 cm x 1.0 cm, dasar luka tulang, batas tegas, tepi
rata, darah +.
 A/r palmaris dekstra terdapat luka robekan dengan ukuran panjang x lebar 5.7 cm
x 1.3 cm, dasar luka dermis, batas tegas, tepi rata, darah +
DIAGNOSIS KERJA

 Vulnus laceratum at region carpus anterior sinistra

 Vulnus laceratum at region palmar anterior dekstra
SARAN PEMERIKSAAN

Dokter IGD Dokter muda

- -
TATALAKSANA

Dokter igd Dokter Muda

 Wound treatment  Wound treatment

 TT + Tetagam  TT + Tetagam
 Konsultasi ortopedi pro op repair
jaringan,saraf, dan vaskular

 Obat pulang
 Asam mefenamat 3 x 500 mg
TERIMA KASIH 