SKENARIO C BLOK 22 TAHUN 2019

Kelompok G2
 ASHWINDERJEET SINGH 04011381621161
 M. RIDHO NOVTRIAWAN ALGIFARI 04011381621162
 DOROTHY JULIANA 04011381621163
 ACHMAD AFFAIER 04011381621180
 MUTHIARA ADLIN AZZAHRA 04011381621181
 FITRI SUCI LESTARI 04011381621184
 SYAUQI NABILA MARIFATULLAH 04011381621185
 THEODORA VIANI 04011381621206
 MONICA KARINA WALEAN 04011381621207
 BAGUS AKHLAQ 04011381621210
 ADRINA ESTHER LIAW 04011381621232
 NIMARDEEP KAUR KAUR SINGH 04011381621233
 NARVIN BERNARD RAVICHANDIRAN 04011381621234
SKENARIO C

Mrs. A is a 40-year-old G7P6Ao woman was brought to a midwife by a

traditional birth attendant due to failure to deliver the baby after pushing
for 2 hours. She was put on oxytocin drip and delivered a 4100-gram infant
by spontaneous delivery 3 hours ago with assistance of midwife. Placenta
was delivered spontaneously and intact. She received epistiotomy and had
it repaired. After delivery, she complained of massive vaginal bleeding and
was brought to a hospital. Due to the absence of the OBGYN, she was
refered to Moh. Hoesin Hospital. The estimated blood loss at the time of
delibery was 500cc. At the hospital, the patient looked pale, weak,
drowsy. Her prenatal course was uncomplicated and had no significant
medical history. She had mo history of previous contraception.
 In the examination findings :
Height = 163cm ; Weight = 75 kg;
Sense : Somnolen
BP : 70/40 mmHg. HR : 121 x/min, RR : 24x/min. T : 36.4’C

 Obstetric examination :
Outer examination : Abdomen flat, soft, uterine fundus palpable at the level
of umbilicus, uterine contraction was poor, active bleeding (+)
Inspeculo : Portio livide, external uterine ostium was opened, fluor (-)
fluxus (+) active bleeding, erosion (+), laceration (+) repaired, polyp (-)

 Lab : Hb 4,7g/dl ; PLT : 225.000/mm3. WBC : 20.600/mm3, BT/CT : 3

minutes/12 minutes. Ureum : 48.5 mg/dL. Creatinin : 1.10 mg/dl
KLASIFIKASI ISTILAH
NO ISTILAH DEFINISI
1. Episiotomy Insisi bedah pada perineum dan vagina untuk mencegah robeknya traumatic selama
persalinan (DORLAND)

2. Laserasi Tindak merobek atau luka robek, compang camping dan rusak (DORLAND)

3. Fluxus Cairan yang keluar dari vagina dalam jumlah banyak (Repository.usu)

4. Oxytocin Hormon hipotalamus yangt tersimpan di hipofisis posterior, memiliki aktivasi untuk
mengontraksikan uterus dan mengeluarkan air susu (DORLAND)

5. G7P6A0 G7 : gravida 7 : kehamilan 7

P6: partus 6 : pernah melahirkan 6 kali

A0 : Abortus 0 : belum pernah mengalami keguguran

6. Fluor Keputihan
7. BT/ CT Bleeding time : Tes yang digunakan untuk melihat berapa lama waktu yang
diperlukan untuk luka berhenti berdarah. (nilai normal 3-8 menit).Cloting
time waktu yang diperlukan bagi darah untuk membeku di dalam gelas
tabung. (nilai normal 5-15menit)

8. Polyp Setiap pertumbuhan atau massa yang menonjol dari membrane mukosa. Tumor
serviks uteri yang umum yang tidak berbahaya, yang sering menimbulakan
perdarahan vagina yang tidak teratur. (DORLAND)

9. Contraction uterus (HIS) Serangkaian kontraksi Rahim yang teratur karena otot-otot polos Rahim yang
berkerja secara bertahap akan mendorong janin melalui serviks dan vagina
sehingga keluar dari rahim

10. Erosion Terkikisnya suatu permukaan, ulserasi dangkal atau superfisial (DORLAND)

11. Contraception Pencegahan konsepsi atau kehamilan (DORLAND)

IDENTIFIKASI MASALAH
No. Topik Prioritas Keterangan

1. Mrs. A is a 40-year-old G7P6Ao woman was brought to a midwife ** Masalah

by a traditional birth attendant due to failure to deliver the
baby after pushing for 2 hours. She was put on oxytocin drip
and delivered a 4100-gram infant by spontaneous delivery 3
hours ago with assistance of midwife.

2. Placenta was delivered spontaneously and intact. She *** Masalah

received epistiotomy and had it repaired. After delivery, she
complained of massive vaginal bleeding and was brought to a
hospital. Due to the absence of the OBGYN, she was refered
to Moh. Hoesin Hospital. The estimated blood loss at the
time of delivery was 500cc. At the hospital, the patient
looked pale, weak, drowsy.
3. In the examination findings : * Masalah
Height = 163cm ; Weight = 75 kg;
Sense : Somnolen
BP : 70/40 mmH HR : 121 x/min, RR : 24x/min. T : 36.4’C

4. Obstetric examination : * Masalah

Outer examination : Abdomen flat, soft, uterine fundus palpable
at the level of umbilicus, uterine contraction was poor, active
bleeding (+)
Inspeculo : Portio livide, external uterine ostium was opened,
fluor (-) fluxus (+) active bleeding, erosion (+), laceration (+)
repaired, polyp (-)

5. Lab : Hb 4,7g/dL ; PLT : 225.000/mm3. WBC : 20.600/mm3, * Masalah

BT/CT : 3 minutes/12 minutes. Ureum : 48.5 mg/dL. Creatinin :
1.10 mg/dL
ANALISIS MASALAH

1) Mrs. A is a 40-year-old G7P6A0 woman was

brought to a midwife by a traditional birth
attendant due to failure to deliver the baby after
pushing for 2 hours. She was put on oxytocin drip
and delivered a 4100-gram infant by spontaneous
delivery 3 hours ago with assistance of midwife.
 a) Bagaimana hubungan uisa dan riwayat kehamilan dengan
keluhan pada kasus ?

 Ibu hamil yang mempunyai kecenderungan untuk mengalami

perdarahan pasca persalinan digolongkan dalam kehamilan risiko
tinggi. Kelompok tersebut terdiri dari ibu hamil dengan paritas 5 atau
lebih (grandemultigravida), umur ibu lebih dari 35 tahun dan janin
berukuran besar.
b) Bagaimana proses persalinan yang normal (kala 1- 4)?

Kala I (kala pembukaan)

 Serviks membuka dari 0 sampai 10 cm

Kala II (kala pengeluaran)

 Kekuatan his dan kekuatan mengedan, janin didorong keluar sampai lahir.

Kala III (kala uri)

 Plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan

Kala IV (mulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam kemudian)

 Dalam kala tersebut diobservasi apakah terjadi perdarahan postpartum
c) Berapa berat badan lahir bayi yang normal ?
 Berat badan 2500-4000 gram

d) Bagaimana hubungan berat badan lahir bayi dengan proses kelahiran ?

 Bayi ukuran besar uterus mengalami distensi yang besar sehingga menyebabkan
kemampuan kontraksi menurun yang akan menjadi faktor risiko bagi ibu untuk
mengalami perdarahan pasca persalinan.

e) Apa indikasi pemberian oxytocin drip pada kasus ?

 Antepartum
- Meningkatkan kontraksi uterus (proses persalinan dapat berjalan lebih cepat
untuk kepentingan ibu dan/atau fetus)
-Induksi persalinan
-Stimulasi atau memperkuat kontraksi persalinan (inersia uteri)
-Terapi tambahan pada abortus inkomplit / abortus yang terjadi pada trimester II

 Postpartum
Membantu menghasilkan kontraksi uterus pada kala III persalinan (mengontrol
perdarahan postpartum)
f) Apa saja faktor yang mempengaruhi berat badan lahir bayi?

Kelebihan berat badan dapat disebabkan oleh :

 Ibu menderita Diabetes Melitus
 Ibu yang memiliki riwayat melahirkan bayi besar
 Faktor genetic
 Pengaruh kecukupan gizi
 Bukan kehamilan pertama
g) Apa saja tatalaksana yang dapat dilakukan selain pemberian
oxytocin (secara umum)?
h) Bagaimana edukasi pada kehamilan seterusnya pada ibu ini?
i) Bagaimana manajemen aktif kala 3 (algoritme)?
j) Bagaimana anatomi perdarahan pada uterus?
2) Placenta was delivered spontaneously and intact. She
received epistiotomy and had it repaired. After delivery,
she complained of massive vaginal bleeding and was
brought to a hospital. Due to the absence of the OBGYN,
she was refered to Moh. Hoesin Hospital. The estimated
blood loss at the time of delivery was 500cc. At the
hospital, the patient looked pale, weak, drowsy.
a) Apa indikasi dilakukan epistiotomy ?

Indikasi episiotomy (Sumarah, Widyastuti & Wiyati, 2009) :

 Gawat janin
 Persalinan pervaginam dengan penyulit, misalnya presentasi bokong,
distosia bahu, akan dilakukan ekstraksi forcep, ekstraksi vacum
 Jaringan parut pada perineum ataupun pada vagina
 Perineum kaku dan pendek
 Adanya ruptur yang membakat pada perineum
 Prematur untuk mengurangi tekanan pada kepala janin
b) Bagaimana patofisiologi atoni?

 Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol

perdarahan setelah melahirkan.
 Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini.
 Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi
serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang
memvaskularisasi daerah implantasi plasenta.
 Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut
tidak berkontraksi.
c) Bagaimana menegakkan diagnosis atoni?
 Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan
masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri
masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.

d) Apa saja faktor yang menyebabkan perdarahan vagina yang banyak pada kasus
ini?
 Atonia uteri(50-60%) sisa plasenta (23-24%), retensio plasenta(16-17%), laselerasi
jalan lahir (4-5%), kelainan darah (0,5- 0,8%).
e) Bagaimana tatalaksana sebelum merujuk dan bagaimana cara
merujuk?
Penatalaksanaan Awal
 Segera memanggil bantuan tim
 Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan
pasien.
 Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan
penatalaksanaan syok.
Tatalaksana awal perdarahan pascasalin dengan
Pendekatan Tim
 Berikan oksigen.
 Pasang infus intravena dengan kanul
berukuran besar (16 atau 18) dan mulai
pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau
Ringer Laktat atau Ringer Asetat) sesuai
dengan kondisi ibu.
 Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi,
dan pernapasan ibu.
 Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus,
nyeri tekan, parut luka, dan tinggi fundus
uteri.
 Periksa jalan lahir dan area perineum untuk
melihat perdarahan dan laserasi (jika ada,
misal: robekan serviks atau robekan vagina).
 Periksa kelengkapan plasenta dan selaput
ketuban.
 Pasang kateter Folley untuk memantau
volume urin dibandingkan dengan jumlah
cairan yang masuk.
 Catatan: produksi urin normal 0.5-1
ml/kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam)
 Jika kadar Hb< 8 g/dl rujuk ke layanan
sekunder (dokter spesialis obgyn)
 Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah
dan lakukan pemeriksaan: kadar hemoglobin
(pemeriksaan hematologi rutin) dan
penggolongan ABO.
 Tentukan penyebab dari perdarahannya dan
lakukan tatalaksana spesifik sesuai penyebab
f) Bagaimana mekanisme terjadinya perdarahan vagina pada kasus?

 Bayi berukuran besar + manipulasi oleh penolong (mendorong uterus)  ruptur

uteri  gangguan kontraksi uterus  atoni uteri  uterus tidak berkontraksi
setelah plasenta dilahirkan  arteri tidak terjepit  perdarahan tidak berhenti
 perdarahan post partum.

g) Apa saja diagnosis banding perdarahan vagina?

 Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja

- Subinvolusi Uterus - Anemia Metritis

- Nyeri Tekan Perut Bawah Dan Uterus - Demam
- Perdarahan
- Lokhia Mukopurulen Dan Berbau
- Uterus Tak Teraba Syok Neurogenik Pucat & Limbung Inversio
- Lumen Vagina Terisi Massa
- Tampak Tali Pusat
- Plasenta / Sebagian Kulit Ketuban Tidak Uterus Kontraksi Tinggi Fundus Sisa Plasenta
Lengkap Tetap
- Perdarahan Segera
- Darah Segar Setelah Bayi Lahir Pucat, Lemah, Menggigil Laserasi jalan lahir
- Kontraksi Uterus Baik
- Plasenta Lengkap
- Kontraksi Uterus (-) / Lembek Syok, Bekuan darah di serviks Atonia
- Perdarahan Segera Setelah Anak Lahir

- Plasenta Belum Lahir ≥ 30 Menit Tali Pusat Putus oleh karena Traksi Retensio dan Separasi Parsial
- Perdarahan Segera >> (Inversio Uteri) ; Perdarahan
Lanjut
h) Bagaimana tatalaksana jika terjadi syok akibat perdarahan masif?

Sikap Trendelenburg,memasang venous line,dan memberikan oksigen

Merangsang kontraksi uterus dengan cara :
 1.Massase fundus uteri dan merangsang putting susu
 2.Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara i.m,i.v atau s.c
 3.Memberikan derivate prostagnlandin F2 alpha(carboprost tromethamine)
 4.Pemberian misoprostol 800-1.000 per-rektal
 5.Kompresi bimanual eksternal dan atau internal
 6.Kompresi aorta abdominalis
 7.Pemasangan “tampon kondom”,kondom dalam kavum uteri disambung dengan
kateter,difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200ml yang akan
mengurangi pendarahan dan menghindari tindakan operatif.
i) Apa makna klinis kehilangan darah sebanyak 500cc setelah persalinan?
 Menandakan bahwa Mrs.A mengalami perdarahan postpartum primer mayor
(karena sudah ada tanda syok)

j) Bagaimana mekanisme terjadinya lemah dan penurunan kesadaran pada

kasus?
 Masif bleedinghipoperfusi ke otak penurunan kesadaran

k) Mengapa tidak ada dokter Obgyn pada kasus?

 Faktor penyebabnya menurunnya peran dokter dalam maternal di Puskesmas
Kota Yogyakarta adalah ancaman litigasi, persepsi peran dan kompetensi klinis
dokter yang buruk karena pre-service training deficit, minim fasilitas, kurangnya
pelatihan vokasi, remunerasi yang tidak memadai, kurangnya definisi peran
dokter akibat kebijakan parsial SDM kesehatan oleh pemerintah dalam
kesehatan maternal neonatal tahun 1989.
 Dokter umum meninggalkan praktek maternal karena adanya out-of-date
kebijakan pemerintah tahun 1989 yang menyebabkan terjadinya task shifting dan
task delegating dalam lingkup praktek umum.
3) PEMERIKSAAN FISIK DAN LABORATORIUM

 In the examination findings :

Height = 163cm ; Weight = 75 kg;
Sense : Somnolen
BP : 70/40 mmHg. HR : 121 x/min, RR : 24x/min. T : 36.4’C

 Lab : Hb 4,7g/dl ; PLT : 225.000/mm3. WBC : 20.600/mm3,

BT/CT : 3 minutes/12 minutes. Ureum : 48.5 mg/dL.
Creatinin : 1.10 mg/dl
a) Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada kasus?

Pemeriksaan Fisik Nilai Normal Interpretasi

Tinggi badan 163 18,5 – 24,9 Overweight

Berat badan 75 kg

BMI : 28,22
Kesadaran : somnolen Compos mentis Abnormal

GCS 15
Tekanan darah 70/40 mmHg 120/80mmHg. Menurun

Heart Rate 121x/minute 60-100x/menit Meningkat

Respiratory Rate 16-24 x/menit Normal
24x/minute
Suhu 36,4̊ C 36,5-37,2̊ C Menurun
b) Bagaimana mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik pada kasus?

 Somnonlen :
 Penurunan kemampuan kontraksi otot uterus  tidak terjadinya penyumbatan A. Spiralis oleh
myometrium  perdarahan pervaginam  hypovolemia  penurunan aliran darah ke otak 
somnolen

 Hipotermi :
 Penurunan kemampuan kontraksi otot uterus  tidak terjadinya penyumbatan A. Spiralis oleh
myometrium  perdarahan pervaginam  penurunan perfusi di jaringan  hipotermi

 Hipotensi :
 Penurunan kemampuan kontraksi otot uterus  tidak terjadinya penyumbatan A. Spiralis oleh
myometrium  perdarahan pervaginam  hypovolemia  hipotensi

 Takikardi :
 Penurunan kemampuan kontraksi otot uterus  tidak terjadinya penyumbatan A. Spiralis oleh
myometrium  perdarahan pervaginam  aliran darah ke jaringan berkurang  kompensasi
dengan meningkatkan aliran darah  takikardi
 4) Obstetric examination :

Outer examination : Abdomen flat, soft, uterine fundus

palpable at the level of umbilicus, uterine contraction
was poor, active bleeding (+)

Inspeculo : Portio livide, external uterine ostium was

opened, fluor (-) fluxus (+) active bleeding, erosion
(+), laceration (+) repaired, polyp (-)
a) Bagaimana interpretasi pemeriksaan obstetri pada kasus?

OUTER EXAM
Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi

Abdomen flat, soft Abdomen flat, soft Normal

Uterine fundus Abnormal

palpable at the level
of umbilicus
Umur Kehamilan Tinggi Fundus Uteri cm
(Minggu)
12 3 jari diatas simfisis
16 ½ simfisis-pusat
20 3 jari dibawah pusat 20
24 Setinggi pusat 23
28 3 jari diatas pusat 26
32 Setengahpusat-processus xifoideus 30
36 Setinggi processus xifoideus 33
40 4 cm dibawah processus xifoideus
TFU postpartum :
2 jari di bawah
Uterine contraction was poor Kontraksi Uterus baik post partum Abnormal

Active bleeding (+) (-) Abnormal

INSPECULO
Portio livide Portio Livide Normal
External uterine ostium was OUE terbuka Normal
opened

Flour (-) Flour (-) Normal

Fluxus (+) Fluxus (+) Abnormal
Active bleeding (+) Abnormal
Erosion (+) Erosion (+) Abnormal
Laceration (+) repaired Laceration (+) repaired Normal
Menunjukkan kalau
laserasi telah dijahit

Polyp (-) polyp (-) Normal

b) Bagaimana mekanisme abnormalitas pemeriksaan obstetri pada
kasus?

 Uterine fundus palpable at the level of umbilicus

 Atonia uteri  miometrium gagal berkontraksi  uterus masih melebar

 Uterine contraction was poor

 Atonia uteri  miometrium gagal kontraksi  kontraksi uterus jelek

 Fluxus (+) , Active Bleeding

 Atonia uteri  miometrium gagal kontraksi  uterus tidak dapat
menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah  terjadi perdarahan

 Erosi :
 Bayi besar (macrosomia) sehingga menyebabkan over dilatasi jalan lahir yang
akan mengakibatkan erosi.
 5) Pemeriksaan laboratorium
a) Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan laboratorium?

No. Komponen Hasil Normal Hasil Pasien Interpretasi

Hb 11-14 gr/dl 4,7 gr/dl Menurun
1.
(Anemia)

2. Platelet 150.000-400.000 /mm3 225.000/mm3 Normal

WBC 6.000-16.000/mm3 20.600/mm3 Abnormal

3.
(Leukositosis)

4. BT/CT BT : Ivy 1-6, Duke 1-3 3 minutes/12 Normal/-

CT : Metode tabung minutes
reaksi 6-12, metode
objek glass 2-6,
metode duke 6

5. Ureum 0,9-30 mg/dl 48,5 mg/Dl Meningkat

6. Kreatinin 0,7-13 mg/dl 1,10 mg/dL Normal
b) Bagaimana mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan
laboratorium?

 Hemoglobin :
 Pasien saat melahirkan mengalami uterus yang tidak dapat berkontraksi dan juga Persalinan
dibantu oleh pembantu persalinan yang manipulatif dan traumatif Pembuluh darah uterus
terus berdilatasi dan Kerusakan tempat implantasi plasenta ruptur uterus  Perdarahan
berkurangnya komponen darah  Hemoglobin menurun.

 Leukosit tinggi
 Namun bisa juga disebabkan oleh stress pasca persalinan, biasanya leukosit akan meningkat
atau karena, pendarahan yang massif, meningkatkan risiko tinggi untuk terkena infeksi
pasca persalinan karena pembuluh darah yang terbuka merupakan port dientry dari bakteri.

 Ureum tinggi :
 Pasien mengalami dehidrasi, sehingga fungsi ginjal pada pasien menurun dan menyebabkan
ureum meningkat.
6) Apa komplikasi dari perdarahan yang terjadi?

 Kematian
 Infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang
 Sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisisis pars anterior
sehingga terjadi insufisiensi pada bagian tersebut. Gejalanya adalah
asthenia, hipotensi, anemia, turunnya berat badan sampai
menimbulkan kakeksia.
KERANGKA KONSEP
 KESIMPULAN

 Tn. A 45 tahun seorang sopir mengalami trauma multiple yang

mengakibatkan tension pneumothorax kiri akibat fraktur
costae 9,10, dan 11, trauma abdomen, dan fraktur tertutup
tibia-fibula kanan.
TERIMA
KASIH