Laporan Jaga

Senin, 1-10-2018
Arya
Josephine
Paulus, Stephanie
Erikson, Hanny, Jacob
Leo, Ronnald
Denny, Feldy
Tahir, Filand
Bryan, Iskandar
 Identitas

BE, Laki-Laki, 63 tahun

No. RM : 54.58.96
MRS tanggal 1/10/2018 pukul 02.53 WITA

Keluhan Utama : Keluar usus dari rongga

abdomen
 Primary Survey
A : Clear

B : 18 x/mnt + O2 4 L/mnt via nasal canul

C : 62x/menit, regular, isis cukup, akral hangat

D : verbal respons

E : perut
 Secondary Survey
A:- M:- P:- L : 7 jam SMRS
E:?
Keluar usus dari rongga perut akibat tertikam piau dialami 7
jam SMRS. Awalnya 3 hari SMRS, penderita stress dan
langsung menikam perutnya sendiri, dengan menggunakan
pisau dapur sepanjang kurang lebih 15 cm, dalam tikaman
sukar dievaluasi, lebar 3 cm, kemudian penderita dirawat di
RS Monompia selama 2 hari kemudian dipulangkan, setelah
makan dan batuk tiba-tiba keluar usus. Lalu penderita dirujuk
ke RSUP Prof kandou.
 PEMERIKSAAN FISIK
TD : 140/70 mmHg

N : 52 x/menit

RR : 24 x/menit dengan ventilator

Sb : 36 ⁰C

Kepala : konjungtiva anemis (+), pupil bulat isokor diameter 3mm, RL +/+

Leher : Tidak ada kelainan

Thorax : Tidak aa kelainan

 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
Inspeksi : Tampak eviserasi usus, warna hitam kemerahan,
perforasi site.
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : lemas
Perkusi : timpani

Ekstermitas superior : tidak ada kelainan

Ekstermitas inferior : tidak ada keainan
 Diagnosis Kerja

Eviserasi usus ec vulnus ictum penetrans

abdomen (ICD X : S31.604)
Care Plan: Non farmakologis :
- Cegah infeksi
- Atasi nyeri - Dl
- Observasi
hemodinamik - X-Foto thorax
- Proteksi organ AP/tegak
eviserasi
- DC Katheter
Farmakologis :
- Tutup usus dengan
• IVFD NaCl 0,9% kasa basa
• Antibiotik
• Analgetik
 Laboratorium post op

• Leukosit : 11.500/uL
• Hemoglobin : 9,9 g/dL
• Trombosit : 236.000/uL
X-Foto Thorax
Kesan : tidak
ditemukan kelainan
 Diagnosis

Eviserasi Usus ec vulnus ictum penetrans

abdomen (ICD X : S31.604)

Tindakan :
Laparotomy Eksplorasi (ICD IX : 54.11)
Reseksi Anastomosis (ICD IX : )
 Laporan Op

Penderita tidur terlentang dengan general

anestesi.
Identifikasi luka tikam pada linea parasternal
dextra kurang lebih 2cm dari midline, kurang
lebih 4cm dari processus Xyphoideus.
A dan Aseptik lapangan operasi.
Insisi midline diperdalam lapis demi lapis sampai
peritoneum, peritonium dibuka keluar darah +
50 cc.
Identifikasi lanjut tampak … pada ileum + 380cm dari ligamentum
treitz sampai ke + 100cc dari ileocaecal valve.

Usus tampak kehitaman, pasasse (-), diputuskan untuk dilakukan

reseksi anastomosis usus halus.

Dilakukan overhecting, evaluasi kebocoran tidak ada.

Identifikasi lanjut tampak luka tikam di hepar zona 4, terdapat

hematoma ukuran 3x2cm.

Identifikasi lanjut tidak ditemukan kelainan lain.

Rongga abdomen dicuci Nacl 0,9% hangat sampai bersih.

Pasang Drainage di cavum retzii.

Luka operasi dijahit lapis demi lapis.

Operasi selesai
TERIMA KASIH