AKREDITASI KLINIK :

BERSAMA KITA BISA LEBIH

BAIK

Yogyakarta, 24-25 Juli 2017

Bagaimana memilih rumah
makan?
Menu Pepakan?
 Meriah ???

4
Bagaimana memilih
Fasyankes??
1.
2.
3.
 DIMENSI MUTU

Kompetensi Teknis Akses terhadap pelayanan

Efektivitas Efisiensi

Kontinuitas Keamanan

Hubungan antar manusia Kenyamanan

1 KEBIJAKAN PEMERINTAH
 KEBIJAKAN AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
dan
PERMENKES NO.46 TAHUN 2015
TENTANG
AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, TEMPAT
PRAKTIK MANDIRI DOKTER, DAN TEMPAT PRAKTIK
MANDIRI DOKTER GIGI
dr. K.M. Taufiq, MMR
Kasubdit Bina Pelayanan Kesehatan Dasar
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar

Pelatihan Pendamping Akreditasi FKTP,

Yogyakarta, 19 September 2015
 POKOK BAHASAN
 PERMENKES NOMOR 46 TAHUN 2015
TENTANG AKREDITASI PUSKESMAS,
KLINIK PRATAMA, TEMPAT PRAKTIK
MANDIRI DOKTER DAN TEMPAT PRAKTIK
MANDIRI DOKTER GIGI

9
 VISI DAN MISI PRESIDEN
VISI DAN MISI PRESIDEN

TRISAKTI:

PEMBANGUNAN
PEMBANGUNAN
Mandiri di bidang ekonomi; Berdaulat di bidang

MANUSIA,
MANUSIA,

NORMA
NORMA PEMBANGUNAN
politik; Berkepribadian dlm budaya

PEMBANGUNAN KABINET
PEMBANGUNAN
DIMENSI PEMBANGUNAN

9 AGENDA PRIORITAS (NAWA CITA)

Agenda ke 5: Meningkatkan kualitas Hidup
UNGGULAN,
UNGGULAN,

Manusia Indonesia
SEKTOR
SEKTOR

PROGRAM
PROGRAM INDONESIA
INDONESIA KERJA,
KERJA,

KABINET KERJA
33 DIMENSI

PROGRAM INDONESIA PROGRAM

PROGRAM PROGRAM
PROGRAM INDONESIA
INDONESIA
PINTAR
PINTAR INDONESIA
INDONESIA SEHAT
SEHAT SEJAHTERA
SEJAHTERA
&
PEMERATAAN &
KEWILAYAHAN
KEWILAYAHAN

KERJA
PEMERATAAN

PARADIGMA PENGUATAN JKN

SEHAT YANKES

4 AKREDITASI FKTP
 SASARAN POKOK PEMBANGUNAN KESEHATAN DALAM RPJMN 2015 -2019
(PERPRES N0. 2 TAHUN 2015)

1. Meningkatnya status kesehatan dan gizi ibu dan anak;

2. Meningkatnya pengendalian penyakit;
3. Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar dan rujukan terutama
di daerah terpencil, tertinggal dan perbatasan;
4. Meningkatnya cakupan pelayanan kesehatan universal melalui Kartu Indonesia
Sehat dan kualitas pengelolaan SJSN Kesehatan,
5. Terpenuhinya kebutuhan tenaga kesehatan, obat dan vaksin;
6. Meningkatkan responsivitas sistem kesehatan

Sumber : Perpres N0. 2 Tahun 2015 Tentang RPJMN 2015 - 2019

9. DUKUNGAN TP & DAK 12
 PROGRAM INDONESIA SEHAT

Paradigma Penguatan
Sehat
JKN
Program
Yankes Program
• Benefit
Program • Peningkatan Akses terutama pd
• Pengarusutamaan FKTP
• Sistem pembiayaan:
kesehatan dalam • Optimalisasi Sistem Rujukan asuransi – azas gotong
• Peningkatan Mutu royong
pembangunan • Kendali Mutu & Kendali
• Promotif - Preventif
Penerapan pendekatan
Biaya
sebagai pilar utama • Sasaran: PBI & Non PBI
continuum of care
upaya kesehatan
• Pemberdayaan
masyarakat
Intervensi berbasis resiko Tanda
kesehatan (health risk) kepesertaan KIS
13
 Paradigma Sehat
5 Level of prevention (Level and
Clark): UKP
1. Health promotion
2. Spesific protection
3. Early Diagnosis & Prompt
Treatment
4. Disability limitation
5. Rehabilitation
 PERAN FASKES TINGKAT PERTAMA
MEWUJUDKAN PARADIGMA SEHAT

Sehat (70%*) Mengeluh Sakit (30%*)

KIE, Self care 80 %

Promosi Kesehatan

Yang Sehat Tetap Sehat FKTP

Yang sehat Tidak Sakit

sehat / rujuk
UKBM( Posyandu, Posyandu Lansia, FKRTL balik
Posbindu PTM, Polindes, Poskesdes, 20%
Desa Siaga) sakit
SEHAT ADALAH HARTAKU
YANG HARUS KUJAGA DAN meninggal
KUPELIHARA
5
*Sumber : Susenas 2010
 PRINSIP DASAR PENYELENGGARAAN YANKES PRIMER

 Standart Pelayanan Minimal

 Standart SDM Kesehatan Minimal
 Standart Alkes – Obat Minimal
 Standart Sarpras Minimal
HARUS SAMA
PENDEKATAN

KAWASAN KAWASAN KAWASAN TERPENCIL/

SANGAT TERPENCIL
PERKOTAAN PERDESAAN

9
 STRATEGI PENGUATAN
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

1 Peningkatan Akses

PENINGKATAN MUTU 
2 MELALUI AKREDITASI

3 Regionalisasi Rujukan
17
 PENINGKATAN MUTU KLINIK

PERMENKES NO. 9 /
2014 TENTANG KLINIK
SEBELUM
ORIENTASI UKP,
PERMENKES NO. 46 /2015
TENTANG
HARAPAN
TENTANG AKREDITASI
MNJ PUSKESMAS KURANG PUSKESMAS,
AKREDITASI
PUSKESMAS, KLINIK
KLINIK PRATAMA,
PRATAMA,
 STANDAR PELAYANAN
, TEMPAT
TEMPAT PRAKTIK
PRAKTIK MANDIRI
MANDIRI
DOKTER, TEMPAT PRAKTIK
 KUALITAS PELAYANAN
SPO, 0BAT, SDM BELUM MANDIRI
MANDIRI DRG
DRG
SEMUA TERSTANDAR TULANG PUNGGUNG
PEMBANGUNAN KESEHATAN
INDIKATOR : Kecamatan yang Memiliki 1 Puskesmas
Yang tersertifikasi akreditasi 18
 SASARAN AKREDITASI
WAJIB RUBRIK

TERAKREDITASI

NARET
KLINIK
GRPS (Berlaku 3 Tahun
PUSKESMAS
(Berlaku 3 Tahun)
TEMPAT PRAKTIK DOKTER-DOKTER GIGI
(Berlaku 5 Tahun)
12
(Pasal193)
 AKREDITASI FKTP

TINDAK
PENGORGANI LANJUT
PEREN SASIAN DAN EVALUASI
CANAAN HASIL
PELAKSANAAN (CHECK)
EVALUASI
(PLAN) (DO) (ACTION)

PELAYANAN
KLINIS

KEPATUHAN PROSES TERHADAP STANDAR

DIUKUR MELALUI STANDAR AKREDITASI
(DENGAN METODE TELUSUR )

CONTINUOUS QUALITY
IMPROVEMENT
20
 PENGERTIAN

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat

Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi adalah pengakuan
yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan
oleh Menteri setelah memenuhi standar
Akreditasi.
21
(Pasal 1)
 MENGAPA AKREDITASI FKTP
22

1. PUSKEMAS MELAKSANAKAN TUGAS DAN FUNGSINYA

SECARA OPTIMAL.
2. PUSKESMAS MELAKSANAKAN UKM
3. KEPUASAN MASYARAKAT DALAM MENDAPATKAN
PELAYANAN.
4. KEPUASAN PROVIDER DALAM MEMBERI PELAYANAN.
5. TERLAKSANANYA KENDALI BIAYA DAN KENDALI MUTU.
6. TERCAPAINYA INDIKATOR PELAYANAN PROGRAM DAN SPM
BIDANG KESEHATAN
MEMPERKUAT PELAYANAN PRIMER SEBAGAI
TULANG PUNGGUNG YANKES
 TUJUAN
MENINGKATKAN :

1 Mutu Pelayanan Kesehatan dan Keselamatan Pasien

Perlindungan bagi sumber daya manusia kesehatan,

2 masyarakat dan lingkungannya serta FKTP

3 Kinerja FKTP dalam pelayanan kesehatan

23 (Pasal 2)
 MANFAAT AKREDITASI FKTP
BAGI DINKES PROV & KAB/KOTA :
 Sebagai WAHANA PEMBINAAN peningkatan mutu
kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan
terhadap sistem manajemen, sistem manajemen
mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan klinis,
serta penerapan manajemen risiko
BAGI BPJS KESEHATAN :
 Sebagai syarat recredensialing FKTP
24
BAGI FKTP :
1. Memberikan keunggulan kompetitif
2.Menjamin pelayanan kesehatan primer yang berkualitas .
3.Meningkatkan pendidikan pada staf
4.Meningkatkan pengelolaan risiko
5.Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf
6.Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban
pendokumentasian, dan konsistensi dalam bekerja
7.Meningkatkan keamanan dalam bekerja.
BAGI MASYARAKAT ( PENGGUNA JASA)
1. Memperkuat kepercayaan masyarakat
2. Adanya Jaminan Kualitas
25
 UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
 UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
 UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
 UU RI No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan ;
 Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
 Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
 Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik
 Permnekes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
 Kepmenkes HK.02.02/52/2015 tentang Renstra Kemenkes 2015 -2019
 AKREDITASI FKTP
DASAR
MADYA
UTAMA
PARIPURNA
TIDAK TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR
MADYA
PARIPURNA TIDAK TERAKRED

1. ADIMINISTRASI
1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN 1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN
MANAJEMEN
2. UKM 2. LAYANAN KLINIS
2. LAYANAN KLINIS
3. LAYANAN KLINIS

802 EP 503 EP 207 EP

 TAHAPAN AKREDITASI
I
Dinkes
kab./kota

Komisi
Akreditasi

IV
• PENETAPAN AKREDITASI FKTP

Dinkes
V
• PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI kab./kota

14
(Pasal 5)
 ROADMAP AKREDITASI PUSKESMAS
1. Draft Permenkes Akreditasi FKTP
TAHUN 2015 -2019
2. Draft SK Menkes tentang penetapan LAFPI
3. Draft SK Menkes tentang penetapan
personalia LAFPI
4. Draft SK Dirjen BUK tentang penetapan
pedoman Akreditasi Puskesmas dan Klinik
5. Terlaksnanya Uji coba implementasi
akreditasi Puskesmas dan Klinik di 3 Provinsi
6. Terbentuknya Tim pendamping dan Tim 5600 Puskesmas terakreditasi
surveior di 15 Provinsi terpilih
2800 Puskesmas terakreditasi
2014
1400 Puskesmas terakreditasi

700 Puskesmas terakreditasi

350 Puskesmas terakreditasi

29
Sumber : Perpres 2/2015 ttg RPJMN 2015-2019
 SYARAT TIM PENDAMPING KAB/KOTA
TEMPAT PRAKTIK MANDIRI
PUSKESMAS KLINIK DOKTER-DOKTER GIGI
• Pendamping Bidang Administrasi dan • Pendamping Bidang Administrasi • Pendamping Bidang Administrasi
Manajemen (Admen) dan Manajemen (Admen) dan Manajemen (Admen)
• Pendamping Bidang Upaya • Pendamping Bidang Upaya • Pendamping Bidang Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) Kesehatan Perseorangan Kesehatan Perseorangan
• Pendamping Bidang Upaya
Kesehatan Perseorangan

• Pendidikan paling rendah D3 bidang • Pendidikan paling rendah D3 • Tenaga medis

kesehatan
• Pengalaman bekerja di Puskesmas
dan/atau mengelola program yandas
dan/atau program mutu yandas
paling singkat 2 tahun
• Lulus pelatihan pendamping
bidang kesehatan • Mempunyai pengalaman bekerja di
• Pengalaman bekerja di Puskesmas Puskesmas dan/atau Klinik paling
dan/atau mengelola program singkat 1 (satu) tahun
yandas paling singkat 2 tahun • Lulus pelatihan pendamping
• Lulus pelatihan pendamping akreditasi

Berasal dari SDM Dinkes Kab/kota, atau jika ada keterbatasan dapat merekrut
dari fasilitas yankes, institusi pendidikan, organisasi profesi, dan/atau
masyarakat ditetapkan dengan SK Dinkes Kab/Kota (Pasal 13 &14)
30
 JENIS PENDAMPINGAN

PENDAMPINGAN PRA AKREDITASI

31 (Pasal 11)
 PENETAPAN AKREDITASI

20 (Pasal 8)
 M A F K TP
A I
B ERS DITAS
M EN AKRE
I T A
KOM PAINY
T ERCA
CI
KUN

TERIMA KASIH
2. KONSEP MUTU DAN AKREDITASI FKTP

34
 Basic Concepts:
• Client Centered Care
• Access
• Quality – Quality assurance/quality
management
• Safety (pmk 1691/2011) – Risk
management
 Perspektif mutu
• Mutu dapat ditinjau dari berbagai perspektif
yang berbeda:
– baik dari perspektif penerima pelayanan kesehatan,
– profesi tenaga pelaksana pelayanan kesehatan
– pengelola program/sarana kesehatan,
– penyandang dana,
– pembuat dan pelaksana kebijakan pelayanan
kesehatan
Dimensi
Mutu Akses thd pelayanan
(WHO) Keefektifan

Efisiensi

Keamanan

Kelangsungan layanan

Kompetensi tehnis

Kenyamanan

Hub. Antar manusia

 EVOLUSI PRINSIP MANAJEMEN MUTU
DOING
THINGS DOING THE
CHEAPER RIGHT
(EFFICIENCY) THINGS
DOING RIGHT
THINGS RIGHT DOING THE
RIGHT
DOING THINGS THINGS
BETTER RIGHT BY
DOING THE
(QUALITY DEFAULT
RIGHT THINGS
IMPROVEMENT)
(EFFECTIVENES
S)

1970 1980 1990 2000 ABAD 21

 Mutu pelayanan puskesmas
mutu

SISTEM SISTEM
MANAJEMEN PELAYANA
MUTU N
(Bab IV) Sistem (Bab II,III)
Manajemen
(Bab 1)
 Penyelenggaraan
Pelayanan
Peraturan (Produksi):
Perundangan Kebijakan -mengukur
Pedoman
-memonitor Outcome
Pedoman Kr.Acuan
Pelayanan
Acuan Prosedur -mengendalikan
Manual
-memelihara Kepuasan
Standar
-menyempurnakan
-mendokumentasikan

Akreditasi

Standar
Akreditasi
 Pengertian Patient Safety
• Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman
dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran
klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety
Dictionary, October 2003)
Pengertian patient safety (WHO)
• The prevention of errors and adverse effects to
patients associated with health care
• Upaya yang dirancang untuk mencegah terjadinya
kesalahan atau akibat yang tidak diharapkan pada
pasien terkait dengan pelayanan kesehatan.
 Penyebab terjadinya “adverse outcomes/events

Adverse event (Reason, 1977)

disebabkan oleh:
• 1. Tindakan yang tidak aman
• 2. Kondisi laten.
 Beberapa definisi
 Adverse event (Kejadian tidak diharapkan=KTD): cedera yang disebabkan
oleh pengelolaan medis (klinis) yang tidak sesuai, dan bukan disebabkan
oleh kondisi pasien (injury caused by medical management rather than by
the underlying condition of the patient)
 Kejadian Tidak Cedera (KTC), terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai
pada pasien tetapi tidak terjadi cedera
 Near miss (Kejadian nyaris cedera=KNC): suatu kejadian atau situasi yang
sebenarnya dapat menimbulkan kecelakaan, trauma atau penyakit tetapi
belum terjadi karena secara kebetulan diketahui atau upaya pencegahan
segera dilakukan
 Kondisi Potensial Cedera (KPC): suatu keadaan yang mempunyai potensi
menimbulkan cedera
 Penyebab terjadinya
kejadian tidak diharapkan (KTD=Adverse event)

 Tindakan yang tidak aman (unsafe act):

Human error:
Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian atau salah persepsi)
Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tdk ingat)
Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental dalam assessment
informasi yang tersedia, kesalahan dalam merencanakan asuhan, kesalahan
dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam mengambil keputusan klinis
Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase) (Reason, 1997)
• Kondisi laten (latent condition):
– Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi
terjadinya error
– Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan

(Reason, 1997)
 Multi-Causal Theory “Swiss
Cheese” diagram (Reason, 1991)
Situasi/kondisi yang memudahkan terjadi medical error
 Tekanan waktu
 Lingkungan kerja yang tidak menentu
 Beban kerja yang tinggi
 Menghadapi situasi, alat, kasus yang belum pernah sebelumnya
 Kesibukan yang tinggi shg kurang istirahat
 Tuntutan kecepatan dlm menangani kasus setiap saat
 Petunjuk yang meragukan/tidak tepat
 Terlalu percaya diri
 Komunikasi yang tidak memadai
 Lingkungan kerja dg stress tinggi
Error dapat terjadi dalam bentuk tindakan:
Melakukan yang semestinya tidak dilakukan
(commission)
atau
Tidak melakukan yang semestinya dilakukan
(omission)
 Proses manajemen risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)
Identifikasi risiko Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Evaluasi risiko Dukungan
internal
tdk
ya
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
 Akreditasi Klinik

Pelayanan UKP
Pelayanan
Yang
Administrasi manajemen
diakreditasi
 Struktur standar
• Bab:
– Standar:
• Kriteria :
–Pokok Pikiran:
»Elemen Penilaian
2.1.2.3
 4 Bab standar akreditasi klinik
(TOTAL 503 EP)

• Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK) : 122 EP

• Bab II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) : 151 EP
• Bab III Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK): 172 EP
• Bab IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) : 58
EP
 Standar Akreditasi Klinik JUMLAH JUMLAH
STANDAR KRITERIA JUMLAH
BAB JUDUL ELEMEN
PENILAIAN (EP)

I Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Pelayanan 6 29 122

Kesehatan (KMFK)

II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 10 34 151

III Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 7 35 172

IV Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 4 12 58

(PMKP)
3. TATA LAKSANA PENILAIAN AKREDITASI
KLINIK

55
 MEKANISME SERTIFIKASI AKREDITASI
4. Meneruskan
Permohonan ke komisi Komisi
5. Menugaskan
Akreditasi koordinator utk
9. Penerbitan Membentuk tim
sertifikat surveior
8. Meneruskan
Rekomendasi hasil
survei
3. Dinkes Prov
Meneruskan Koordinator
permohonan Surveior di
Sesudah check 10. Meneruskan sertifikat
Provinsi
kesiapan Ke Kabupaten

7.Rekomendasi
Dinkes Kab Hasil survei
6. Survei
akreditasi

2. Check 11. Menyerahkan

1. sertifikat ke fasyankes
Mengajukan Kesiapan
Permohonan Fasyankes
akreditasi
Fasyankes

56
 Pelaksanaan survei
 Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal dan internal
 Telusur:
 Wawancara:
 Pimpinan puskesmas
 Penanggung jawab program
 Staf puskesmas
 Lintas sektor
 Masyarakat
 Pasien, keluarga pasien
 Observasi:
 Pelaksanaan kegiatan
 Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan (rekaman/records)
Cara penilaian
 Tiap pembuktian pada elemen diberikan nilai:
0 = jika belum ada sama sekali atau baru
sebagian kecil ada ( 0% – 20 %)
5 = jika sebagian besar sudah
dilaksanakan (20 – 79 %)
10 = jika sudah dilaksanakan (80 – 100 %)
• Skor total untuk tiap kriteria =
jumlah skor semua elemen pada tiap kriteria x 100 %
jumlah elemen pd tiap kriteria x 10
• Skor total untuk tiap bab=
jumlah skor semua elemen pada tiap bab x 100 %
jumlah elemen pd tiap bab x 10
Ketentuan kelulusan akreditasi klinik pratama
• Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah:
– Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I < 75 %, Bab II, III < 60 %, Bab IV
< 40 %
– Terakreditasi dasar: Bab I ≥ 75 %, Bab II, III ≥ 60 %, Bab IV ≥ 40 %
– Terakreditasi utama: Bab I, II, III ≥ 75 %, Bab IV ≥ 60 %,
– Terakreditasi paripurna: jika semua Bab ≥ 80 %
• Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveior dikirim kepada Komisi melalui
koordinator surveior di Provinsi disertai dengan rekomendasi keputusan
akreditasi.
•
• Penetapan status akreditasi dilakukan oleh tim penilai yang ada pada Komisi
(Komisioner) berdasarkan penilaian terhadap rekomendasi tim surveyor.
• Jika lulus, maka Komisi Akreditasi untuk menerbitkan sertifikat akreditasi.
•
• Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun dengan pembinaan oleh
Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 12 Bulan.
3.Metode Survey

62
 METODE SURVEI AKREDITASI
Survei akreditasi dilakukan dengan :
 memeriksa dokumen-dokumen yang disusun oleh Puskesmas,
yang merupakan regulasi internal dalam penyelenggaraan
manajemen, program dan pelayanan klinis di puskesmas.
 Selanjutnya surveior akan melakukan telusur terhadap
pelaksanaan manajemen, penyelenggaraan program, dan
penyelenggaraan pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi
internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang ada pada
elemen penilaian pada tiap-tiap standar akreditasi
puskesmas/sarana pelayanan kesehatan dasar.
Telusur dilakukan dengan :
– visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada
manajemen, penanggung jawab program, pelaksana
program, penanggung jawab pelayanan klinis,
pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan pejabat
lintas sector terkait,
– observasi terhadap kegiatan manajemen, pelayanan
klinis, maupun penyelenggaraan program, dan bukti-
bukti dokumen (rekaman) bukti pelaksanaan
kegiatan.
Metode Survei Akreditasi Manajemen

 Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada

dasarnya adalah membuktikan bahwa system
manajemen mutu dan system manajemen telah
ditetapkan dan dijalankan.
 Pembakuan system mutu dilakukan dengan menetapkan
kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur mutu yang
dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja.
• Penelusuran terhadap pelaksanaan system
manajemen mutu terutama adalah
membuktikan apakah siklus Plan, Do, Study,
Action berjalan secara konsisten sebagai upaya
perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.

66
• Penelusuran dapat dilakukan dengan :
– melihat dokumen yang merupakan rekaman dari pelaksanaan,
– wawancara terhadap manajemen dan staf untuk menelusur
proses pelaksanaan prosedur kerja, dan upaya-upaya
perbaikan yang dilakukan, evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan.
• Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan
dengan baik, maka surveior dapat melakukan telusur
terhadap rekaman kegiatan perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
terhadap keseluruhan kegiatan puskesmas.
Metode Survei Pelayanan Klinis.

1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:

• adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama dilakukan on-site
survei dan di maksudkan untuk menelusuri pengalaman pasien
tentang asuhan yang diterimanya selama berada di puskesmas.
• untuk melakukan analisis dari sistem yang digunakan oleh
puskesmas dalam memberikan asuhan, tindakan dan pelayanan
dengan menggunakan pasien sebagai kerangka kerja untuk
mengukur pelaksanaan standar.
• Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
Dilakukan dg cara :
• Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan kepada pasien
• Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi pelayanan dan unit kerja
terkait.
• Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien
Elemen-elemen yg ditelusur :
 Telaah rekam medis pasien dengan staf yang bertanggang jawab
 Obserasi secara langsung pada asuhan pasien
 Observasi pada proses pengobatan
 Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian infeksi
 Observasi pada proses perencanaan asuhan
 Diskusi tentang data yang digunakan.
 Observasi dampak dari lingkungan terhadap keselamatan dan
peran staf untuk menekan risiko terhadap lingkungan
 Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
 Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien
2). Telusur Sistem
Telusur system dapat dilakukan dengan cara:
a. Telusur system berbasis hasil telusur individual
Dengan berdasar telusur pasien secara individual surveyor dapat menyimpulkan penilaian
terhadap system pelayanan klinis
b. Telusur system dengan melihat masing-masing unit pelayanan mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan.
Selanjutnya surveyor akan melakukan telusur terhadap system pelayanan pada tiap-tiap unit
pelayanan, mulai dari pendaftaran, pelayanan rawat jalan, pelayanan laboratorium, pelayanan
obat, dst sampai dengan pemulangan pasien

Yg dilakukan :
• Evaluasi kinerja dari proses dengan fokus tertentu pada integrasi dan koordinasi
dari proses berbeda tetapi terkait
• Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan departemen
• Identifikasi masalah diproses terkait
• Diskusikan :
– Alur proses lintas fasilitas pelayanan kesehatan, identifikasi
dan manajemen risiko, integrasi dari kegiatan-kegiatan
penting, komunikasi diantara staf/unit
– Kekuatan dan kelemahan di proses dan perbaikan
– Masalah yang memerlukan eksplorasi di kegiatan survei yang
lain
– Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan terhadap
sasaran keselamatan pasien
– Pendidikan oleh surveior
3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat

• proses manajemen dan Penggunaan Obat dengan fokus pada

kemungkinan timbulnya risiko.
• evaluasi kontinuitas pengelolaan dan penggunaan obat mulai
pengadaan obat sampai monitoring efek samping obat pada
pasien .
4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
• proses pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas
pelayanan kesehatan.
• melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidah-kaidah
pencegahan dan pengendalian infeksi dan keamanan dan
keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan,
• untuk identifikasi masalah pencegahan dan pengendalian
yang memerlukan dilakukannya pemeriksaan lebih lanjut,
• untuk menentukan langkah yang diperlukan, menangani
risiko yang ada
• meningkatkan keselamatan pasien.
5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
• proses yang digunakan untuk mengumpulkan,
analisis, menafsirkan dan penggunaan data
untuk memperbaiki mutu dan kinerja
pelayanan dan keselamatan pasien.
• evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana,
program dan proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan
Keselamatan
• pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan pasien untuk
mendukung manajemen risiko.
• evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas dan keselamatn pasien,
tindakan untuk menanggulangi masalah dan menentukan
tingkat kepatuhan terhadap standar.
7). Peranan Staf dalam Metodologi Telusur
• meminta staf untuk menyiapkan daftar pasien yang ada pada saat survei
dilakukan, termasuk daftar nama pasien, dimana ditempatkan pasien ini,
diagnosis.
• minta bantuan staf untuk memilih telusur pasien yang cocok.
• diskusikan dengan berbagai staf yang terlibat dalam asuhan. Staf yang
terlibat dalam diskusi ini adalah perawat, dokter, pelaksana asuhan, staf
farmasi, tenaga laboratorim dan petugas kesehatan lain yang diperlukan.
• Jika staf yang diperlukan tidak ada, maka surveior akan berdiskusi dengan
staf lain yang mempunyai tugas dan fungsi sama. Tidak merupakan
keharusan surveior harus berdiskusi dengan staf yang memberi asuhan
langsung.
4. Langkah persiapan akreditasi KLINIK
 Langkah persiapan puskesmas
untuk akreditasi
1. Meminta pendampingan dari Kabupaten
2. Lokakarya (1 hari)
3. Pelatihan pemahaman standar dan instrument akreditasi dan persiapan self
assessment (2 hari)
4. Self assessment (1 hari)
5. Penyusunan dokumen yang dipersyaratkan dan perbaikan sistem
manajemen, dan sistem pelayanan UKP (perkiraan 3-4 bulan)
6. Implementasi (perkiraan 3-4 bulan)
7. Penilaian pra survei akreditasi (2 hari)
8. Pengajuan permohonan untuk disurvei
 1. Meminta pendampingan
• Pendampingan dilakukan untuk memahami
standar akreditasi Klinik dan pemenuhannya serta
mekanisme adminsitratif pengajuan akreditasi
klinik.
 2. Lokakarya
• Lokakarya di Klinik
– untuk menggalang komitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan menyiapkan akreditasi
– Pemahaman tentang akreditasi
– Pemahaman tentang Standar dan Instrument Akreditasi
– Pembentukan Panitia/Tim Persiapan Akreditasi Klinik,
dan pembentukan Kelompok Kerja, yaitu kelompok
kerja manajemen, dan kelompok kerja pelayanan klinis.
3. Pelatihan pemahaman standar dan instrumen

• Pelatihan pemahanan standar dan instrumen

akreditasi diikuti oleh seluruh karyawan untuk
memahami secara rinci standar dan instrument
akreditasi puskesmas dan persiapan self-
assessment.
• Pelatihan dapat dilakukan oleh tim mutu klinik
yang telah dilatih atau oleh tim pendamping
 4. Pelaksanaan self assessment oleh staf didampingi
pendamping

• Self assessment oleh staf klinik didampingi/dipandu

oleh pendamping (atau dilaksanakan oleh
pendamping bersama staf)
• Panitia Persiapan Akreditasi klinik melakukan
pembahasan hasil self assessment bersama Tim
Pendamping Akreditasi
• Menyusun Rencana Aksi untuk persiapan akreditasi.
 5. Penyiapan dokumen yang dipersyaratkan dan perbaikan sistem
a. Identifikasi dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi,
b. Penyiapan tata naskah penulisan dokumen
c. Penyiapan dokumen akreditasi
– dokumen internal, meliputi :
• surat-surat keputusan (kebijakan)
• pedoman/manual mutu
• pedoman-pedoman yang terkait dengan pelayanan, upaya, program maupun
kegiatan
• kerangka acuan
• standar prosedur operasional (SOP)
• rekaman-rekaman (dokumen sebagai bukti telusur).
– dokumen eksternal yang perlu disediakan
d. Pengendalian dokumen akreditasi yang
meliputi pengaturan tentang kewenangan
pembuatan, pemanfaatan dan penyimpanan
seluruh dokumen puskesmas.
e. Perbaikan sistem manajemen dan sistem
pelayanan UKP
85
 6. Implementasi
• Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar akreditasi
yang dipandu oleh regulasi internal (document-dokumen
yang telah disusun:kebijakan, kerangka acuan, SOP, dsb)
• Memastikan rekaman proses dan hasil kegiatan
• Penyediaan sumber daya untuk implementasi
• Melanjutkan Perbaikan sistem manajemen dan sistem
pelayanan UKP
 7. Penilaian pra survei akreditasi
• Penilaian Pra survei akreditasi oleh Tim Pendamping
Akreditasi Klinik, untuk mengetahui kesiapan puskesmas
untuk diusulkan dilakukan penilaian akreditasi.
• Tim pendamping akan membuat rekomendasi hasil
penilaian pra survey akreditasi sebagai dasar bagi Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk mengusulkan
dilakukan survei akreditasi ke lembaga akreditasi melalui
Dinas Kesehatan Provinsi
 8. Pengajuan penilaian akreditasi
• Berdasarkan hasil penilaian pra survey akreditasi,
Tim pendamping membuat rekomendasi kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
• Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
mengajukan permohonan survey akreditasi
kepada Lembaga Akreditasi FKTP melalui Dinas
Kesehatan Provinsi.
 5. PENYUSUNAN
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN DALAM
AKREDITASI
Regulasi internal vs Regulasi eksternal:
Regulasi eksternal: peraturan
perundangan
Regulasi internal: peraturan-peraturan
internal yang disusun oleh fasyankes,
dituangkan dalam dokumen regulasi
internal
 DOKUMEN AKREDITASI
• Adalah semua dokumen/regulasi internal yg harus
disiapkan, yang merupaan persyaratan yang diminta
oleh standar akreditasi.
• Dibedakan :
– Dokumen yg merupakan REGULASI
– Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Hirarki Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu
 Kebijakan

Pedoman/Panduan
(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO

Implementasi

Rekam implementasi
REGULASI INTERNAL
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan

• Kebijakan Pimpinan Klinik

• Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
• Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
• Pedoman/Manual Mutu
• Pedoman/panduan terkait dengan KMFK
• Rencana (Program) Mutu klinik dan Keselamatan Pasien
• Standar Operasional Prosedur
 Pelayanan Klinis/UKP
• Kebijakan Kepala Puskesmas
• Standar Operasional Prosedur
• Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan Praktik Klinis)
• Rencana Program Mutu dan Keselamatan Pasien
• Kerangka acuan Kegiatan
 STANDAR MENYUSUN DOKUMEN
1. Berbasis REFERENSI :
• Aturan tata naskah daerah
• Buku Pedoman Penyusunan dokumen
Akreditasi Puskesmas
2. Format sistimatika SERAGAM : SK, SASMUT,
Panduan, Pedoman, KAK, SOP, LAPORAN
97
Sistematika Pedoman / Panduan :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
• Laporan Harian
• Laporan Bulanan
• Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat
Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
D. Denah Ruang
E. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 PEDOMAN (MANUAL) MUTU.

• Adalah dokumen yg memberi informasi yg

konsisten ( kedalam maupun keluar ) tentang
sistem manajemen mutu Puskesmas / Klinik.
I. Pendahuluan, yang berisi:
 Latar belakang
 Ruang Lingkup (proses bisnis)
 Tujuan

II. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi

acuan)
III. Istilah dan definisi
IV. Sistem Manajemen Mutu:
 Persyaratan umum
 Pengendalian dokumen
 Pengendalian rekaman
V. Tanggung jawab manajemen:
• Komitmen manajemen
• Fokus pada pelanggan
• Kebijakan mutu
• Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
• Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
• Wakil manajemen mutu
• Komunikasi internal
VI. Tinjauan Manajemen:
– Umum
– Masukan tinjauan
– Luaran tinjauan
VII. Manajemen sumberdaya
– Penyediaan sumber daya
– Manajemen sumber daya manusaia
– Infrastruktur (sarana dan prasarana)
VIII. Penyelenggaraan pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
IX. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
X. Penutup
 Cara menyusun dokumen
secara detil step by step akan
dijelaskan dalam workshop
selanjutnya


109
6.Berbagi Peran

Disunggi Barengan
110
 Berbagi Peran
WHO HOW

Pemberi Layanan ( manajemen, klinis)
1. Membaca dan memahami buku baca dan
pedoman penyusunan dokumen akremas
2. Membaca dan memahami standar dan
instrumen akreditasi
3. Menyusun dokumen yang dipersyaratkan
dalam akremas sesuai ketugasan harian dan
pembagian tugas pokja
4. Make time untuk menyusun dokumen
5. Mengidentifikasi kebutuhan dokumen
internal untuk memenuhi standar akreditasi
6. Membiasakan diri berprilaku sesuai standar
dan prosedur
7. Membiasakan diri memelihara 5 R dan 5 S
 Berbagi Peran
WHO HOW
Tim Akreditasi 1. Membagi tugas penyusunan dokumen per
pokja, per bab dan per individu
2. Mengkoordinir pertemuan antar pokja
3. Mengkoordinir pertemuan antar
penanggung jawab bab
4. Memonitor perkembangan individu dalam
menyiapkan dokumen akreditasi
5. Mengintegrasikan kebutuhan dokumen dan
pelaksanaan / impelementasi antara pokja
Admen,dan UKP
6. Menjadi role model / contoh model yang
baik dan sebagai penyemangat antar staf
who how
Pimpinan Klinik 1. Pembentukan Panitia/Tim Persiapan Akreditasi klinik, dan
pembentukan Kelompok Kerja, yaitu kelompok kerja
manajemen, dan kelompok kerja pelayanan klinis.
2. Meminta pendampingan kepada Dinas Kesehatan Kota
3. Bila diperlukan dapat meminta bantuan pihak ketiga yang telah
dilatih
4. Memfasilitasi kegiatan penyusunan dokumen, misalnya
menetapkan hari tertentu khusus untuk menyusun dokumen
akreditasi
5. Memfasilitasi kelancaran proses penyusunan dokumen dengan
memenuhi kebutuhan penysuun dokumen : Tempat, logistik
( konsumsi), komputer, flash disk dll
6. Meminta Tim Pendamping Dinkes Kota untuk menilai kesiapan
pra survey akremas
WHO HOW

Penanggung Jawab Mutu 1. Melakukan dan menjalankan sistem akreditasi

dan Tim Mutu 2. Melanjutkan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
Puskesmas 3. Melakukan monitoring pelaksanaan sistem akreditasi
4. Menjadi contoh yang baik dan penyemangat kerja tim

114
WHO HOW
Dinas Kesehatan 1.Memberikan pendampingan
Kota/ Kabupaten kepada Puskesmas yang
disiapkan penilaian akreditasi
puskesmas
2.Mengajukan permohonan
survey akreditasi puskesmas
kepada Lembaga Akreditasi
FKTP melalui Dinas Kesehatan
Provinsi.
 Pengalaman Badan Mutu bersama Dinas
Kesehatan Kab/Kota dalam mempersiapkan
akreditasi
Dari 27 PKM yang didampingi

ABILITY , SPIRIT, LEADERSHIP

INOVASI PERSIAPAN AKREDITASI

 MITOS ATAU FAKTA
1. Pelanggan dijamin akan PUAS bila pelayanan
diberikan oleh SDM yang memiliki
kemampuan teknis baik / trampil
2. Untuk mencapai MUTU Layanan yang BAIK
diperlukan biaya yang BESAR

117
 BUKAN MITOS
• Customer value = ability x relationship
• Quality = ability x performance
__________________
cost

118
H AKREDITASI PUSKESMAS
PARIPURNA
A
R
D
Komitmen
W
O
R Kemampuan
K
Kemauan
 R S AM A
E N BE
M
KOMIT ERCAPAINYA
U NC I T TP
K TAS I FK
R E D I
AK
bcandrasari@gmail.com
www.badanmutu.or.id