Journal Reading

Clinical Analysis of Five Methods Used to

Treat Condylomata Acuminata

Pembimbing :
dr. Hesti Wahyuningsih K., Sp. KK

Oleh :
Istigfarani (01.211.6421)
 Latar Belakang
• Kondiloma akuminata (CA) disebabkan oleh
Human Papillomavirus (HPV) dan terjadi
terutama di organ reproduksi eksternal dan
daerah membran mukosa anus laki-laki atau
perempuan
• Terapi konvensional : podophyllin resin,
podophyllotoxin, asam trikloroasetat, dan
imiquimod
• Terapi bedah :cryotherapy, laser karbon dioksida
(CO2) , bedah eksisi, eksisi lingkar,
electrodesiccation , dan terapi photodynamic
dimediasi asam 5-aminolevulinic (ALA-PDT)
• Cryotherapy : menghancurkan lesi aktif
terinfeksi HPV tetapi tidak merusak epitel
terinfeksi HPV laten sehingga dapat kambuh
• Laser CO2 : menghancurkan CA yang terlihat,
efek samping ringan, penyembuhan luka
cepat, dapat mempertahankan bentuk vulva,
tetapi tingkat kekambuhan tinggi
• ALA-PDT : efektif mengahancurkan CA dan
mengakibatkan kerusakan minimal pada
jaringan sehat sekitar, tingkat kekambuhan
rendah, tetapi tidak optimal pada CA diameter
besar karena penetrasi jaringan terbatas
• Belum ada terapi yang memuaskan karena tiap
terapi memiliki keterbatasan
• Penelitian ini menilai efektivitas 5 terapi
tunggal atau kombinasi, dengan mengukur
tingkat clearance virus, angka kesembuhan
kutil, dan efek samping terkait, pada CA kutil
dengan ukuran yang berbeda
 Metode
Pasien dan Pengambilan Sampel
• 361 pasien direkrut di RSU Univ. Ningxia
(Cina), Januari 2008 – September 2011
• 203 laki-laki dan 158 perempuan, usia rata-
rata 37,7 tahun (19-73 tahun)
• Diagnosis berdasarkan anamnesis dan/atau
pemeriksaan histopatologi.
• Fragmen DNA HPV di lesi kulit dideteksi
dengan PCR
• Lesi terletak di daerah anus (93 kasus), organ
reproduksi eksternal (188 kasus), atau uretra
distal (52 kasus), organ reproduksi eksternal
dan anus (28 kasus).
• Diameter maksimum lesi tunggal ≤ 4 cm.
• Kelompok A : <0,5 cm
• Kelompok B : 0,5-2,0 cm
• Kelompok C : >2,0-4,0 cm
• Kriteria ekslusi : adanya komplikasi gonore,
uretritis nongonococcal, servisitis, penyakit
autoimun, infeksi HIV, dan/atau pasien dengan
terapi sistemik glukokortikoid.
• Terapi : ALA-PDT, cryotherapy, laser CO2 ,
ALA-PDT kombinasi cryotherapy, dan terapi
ulang ALA-PDT (setelah terapi cryotherapy
atau laser CO2 )
• Spesimen biopsi diperoleh sebelum
pengobatan dan biopsi ulang jika CA tidak
sembuh setelah 4 minggu pengobatan
pertama
• Spesimen kerokan kulit diambil di 2 cm dari
kulit sekitar lesi
• Spesimen di simpan pada suhu -80°C sebelum
isolasi DNA, dan sampel DNA disimpan pada
suhu -20°C sampai pemeriksaan PCR
Peralatan dan Reagen
• Solusio 5-ALA 20% dibuat dengan melarutkan
bubuk ALA pada NaCl 0,9% steril segera
sebelum digunakan
• Subtipe DNA HPV (HPV 6, 11, 16, dan 18)
diidentifikasi menggunakan PCR
• Terapi cahaya menggunakan alat PDT dan alat
terapi cahaya merah energi tinggi pita sempit
• Terapi laser menggunakan alat laser CO2
Metode Terapi CA
• ALA-PDT : organ reproduksi eksternal didesinfeksi
dengan tingtur chlorhexidine 0,5% dan kompresi
basah diaplikasikan pada lesi kutil dan kulit normal
yang berdekatan (2 cm2). Kemudian ditutupi dua lapis
kasa. 5-ALA ditetesi ke kasa dan ditutup dengan cling
film. 5-ALA diberikan lagi setelah 2 jam untuk
menjaga kasa tetap lembab
• Pada lesi <3 cm atau di meatus uretra iradiasi cahaya
100-150 J/cm 2 pada 150-300 mW/cm 2
diaplikasikan pada lesi dan kulit normal yang
berdekatan (2 cm2) menggunakan laser fiber silinder
yang memancarkan sinar laser semikonduktor 630 ± 5
nm
• Untuk lesi tunggal atau ≥ 3 cm, iradiasi cahaya
105 J/cm 2 diaplikasikan menggunakan
peralatan terapi lampu merah energi tinggi
pita sempit yang memancarkan laser 633 ± 5
nm.
• Total kedua prosedur 20 menit
• Terapi diulang 1 minggu hingga 4 siklus
• Cryoterapi menggunakan nitrogen cair
• Laser CO2 : organ reproduksi eksternal dan
bokong didesinfeksi dengan tingtur
chlorhexidine 0,5%, diikuti oleh anestesi
infiltrasi lokal menggunakan lidokain 2%.
Output daya 3-5 W untuk output energi 180-
300 mJ
• Semua pasien menjalani terapi hingga CA
benar-benar sembuh.
• Oksikodon dan asetaminofen tablet digunakan
untuk meringankan rasa sakit akibat anestesi
infiltrasi selama cryotherapy dan terapi laser
CO2
• Terapi ulang jika lesi tidak sembuh. Terapi
terbatas tidak lebih dari 4 sesi dalam 4 minggu
• Pasien terapi ALA-PDT kombinasi cryotherapy
pertama-tama menjalani cryotherapy dan
kemudian segera menerima kompresi basah
solusio 5-ALA 20% dan PDT, tiap minggu
selama 4 sesi
• Kelompok terapi ulang ALA-PDT pertama kali
diobati dengan cryotherapy atau laser CO2
sampai lesi menghilang, dan kemudian terapi
ulang dengan terapi ALA-PDT sebanyak 4 kali.
• Lesi dievaluasi kekambuhannya pada 4, 8, dan
12 minggu setelah pengobatan terakhir
Analisis Statistik
• Software SPSS 11.5 digunakan untuk analisis
statistik. dekomposisi χ 2 digunakan untuk
membandingkan tingkat sampel di kelompok
A dan B. Koreksi kesalahan alpha 0,0167 (p
value <0,0167) dianggap signifikan secara
statistik. uji eksak Fisher digunakan untuk
membandingkan tingkat sampel pada
kelompok C. Perbedaan nilai p<0,05 dianggap
signifikan secara statistik.
 Hasil
Karakteristik pasien
• 313 kasus (86,7%) terinfeksi HPV subtipe
6/11, 33 kasus (9,1%) terinfeksi HPV subtipe
16/18 dan koeksistensi infeksi HPV 6/11 dan
16/18 pada 15 kasus (4,2%).
• Tidak ada perbedaan secara statistik dari
karakteristik dasar, usia, jenis kelamin, lokasi
lesi, ukuran, dan jumlah dan kejadian
kekambuhan
• Tidak ada perbedaan statistik antara tingkat
clearance virus dan angka kesembuhan antara
cryotherapy atau kelompok laser CO2 pada
tiap pasien, terlepas dari ukuran lesi.
• Oleh karena itu, pasien yang menerima terapi
ALA-PDT, ALA-PTD kombinasi cryotherapy,
dan terapi ulang ALA-PTD dibandingkan
dengan pasien terapi cryotherapy dan laser
CO2
Perbandingan Subtipe HPV, Tingkat Clearance Virus, dan
Tingkat Kesembuhan CA dari 5 Metode Terapi
Kejadian efek samping
• ALA-PDT : umumnya ringan dan termasuk
sedikit terbakar, sedikit menyengat, dan
edema lokal yang muncul dalam waktu 2 hari
pengobatan dan sembuh secara bertahap.
Tidak ada kejadian infeksi, bisul, atau jaringan
parut lokal.
• Cryotherapy, laser CO2, dan terapi ulang
ALAPDT yang lebih parah termasuk bernanah
dan nyeri selama terapi
• Tingkat komplikasi infeksi, maag, atau
jaringan parut lokal dari cryoterapi, terapi
laser CO2, dan terapi ulang ALA-PDT
• Kelompok A : 43,3, 53,3 dan 40,0%
• Kelompok B : 48,4, 53,3, dan 50,0%
• Kelompok C : 73,3, 69,2, dan 72,7%
• ALA-PDT kombinasi cryoterapi : eritema dan
edema, nanah, bisul, atau bekas luka yang
tidak berat dibanding cryoterapi. Tidak ada
infeksi sekunder.
 Diskusi
• Karena infeksi HPV subklinis dan laten, CA
memiliki tingkat kekambuhan tinggi dan sulit
untuk disembuhkan sepenuhnya .
• Pengobatan konvensional cukup untuk
menghilangkan kutil yang terlihat, tetapi
infeksi HPV dapat terus ada di sekitar lesi kulit
dan berkontribusi untuk kekambuhan dan
bahkan berpotensi menjadi tumor genital
• Pada kelompok A : tingkat clearance virus dan
tingkat kesembuhan tidak berbeda secara
signifikan pada terapi ALA-PDT, ALAPDT
kombinasi cryotherapy, dan terapi ulang ALA-
PDT, tapi berbeda secara signifikan setelah
cryotherapy dan laser saja.
• Daerah terapi lesi ALA-PDT kombinasi
cryotherapy lebih besar dibandingkan ALA-
PDT
• Pada terapi ulang ALA-PDT, area lesi lebih
besar dan waktu perawatan lebih lama
dibanding dengan ALA-PDT.
• Oleh karena itu, ALA-PDT mungkin menjadi
pilihan pertama untuk terapi lesi CA tunggal
diameter <0,5 cm
• Pada hewan percobaan menunjukkan bahwa
iradiasi lampu merah meningkatkan aktivitas
katalase mitokondria, yang meningkatkan
metabolisme sel dan peningkatan glikogen dan
sintesis protein sehingga menyebabkan
pertumbuhan sel dan penyembuhan luka.
• Karena itu, perlakuan iradiasi lampu merah
dapat mengurangi peradangan kulit,
mencegah infeksi, dan meminimalkan
pembentukan parut.
• Penelitian Giomi et al. menunjukkan aktivasi
cepat dari imunitas spesifik di kulit lesi dan
menyimpulkan bahwa limfosit T CD4+ dan sel
dendritik dapat bertanggung jawab untuk
penyembuhan.
• Dalam penelitian ini ditemukan bahwa efek
samping dari ALA-PDT umumnya ringan dan
termasuk sedikit luka bakar dan edema lokal
yang timbul dalam waktu 2 hari pengobatan
dan sembuh secara bertahap. Tidak ada
kejadian infeksi, borok, atau jaringan parut
lokal
• Pada kelompok B : tingkat clearance virus dan
kesembuhan pada terapi ALA-PDT kombinasi
cryotherapy dan terapi ulang ALA-PDT tidak
berbeda nyata satu sama lain, tetapi berbeda
secara signifikan dari cryotherapy dan laser
CO2. Namun, waktu pengobatan lebih lama
dengan terapi ulang ALA-PDT daripada
dengan ALA-PDT kombinasi cryotherapy
• ALA-PDT kombinasi cryotherapy mungkin
pilihan yang lebih baik untuk mengobati
pasien CA yang memiliki lesi tunggal 0,5-2,0
cm
• Pada kelompok C : Hanya terapi ulang ALA-
PDT secara signifikan lebih efektif dari
cryotherapy. Oleh karena itu, terapi ulang ALA-
PDT (dimana pertama kali menggunakan
cryotherapy atau laser CO2) mungkin menjadi
terapi pilihan untuk pasien CA dengan kutil
tunggal >2,0-4,0 cm
• Cryotherapy dan terapi laser CO2 tidak
menghancurkan epitel terinfeksi HPV yang
tidak terlihat dan laten, yang mungkin
menyebabkan kekambuhan.
• Efek samping dari cryotherapy dan laser CO2
adalah nanah yang parah dan nyeri selama
pengobatan.
• Oxycodone dan acetaminophen tablet
digunakan untuk mengurangi rasa sakit yang
disebabkan oleh trauma lokal setelah anestesi
infiltrasi selama terapi cryotherapy dan laser
CO2
• Terapi ALA-PDT tidak hanya efektif untuk
menghilangkan kutil yang terlihat, tapi itu juga
efektif untuk epitel terinfeksi HPV yang laten .
Akan tetapi efektivitas dan kedalaman
penertrasi terbatas.
• Untuk CA dengan diameter yang lebih besar,
pretreatment dengan cryotherapy ini tentunya
merupakan pilihan, karena cryotherapy dapat
dengan mudah menginfiltrasi lesi dan
menginisiasi nekrosis dan edema
• Followup dilakukan pada 4, 8, dan 12 minggu
setelah pengobatan terakhir. Tidak ada
pengobatan lain yang dilakukan.
• Pada pasien dengan CA yang sudah sembuh
tapi hasil followup biopsi menunjukkan infeksi
HPV atau reinfeksi, deteksi HPV tambahan
akan dilakukan setelah followup terakhir. ALA-
PDT atau obat topikal akan digunakan untuk
mengobati kasus HPV-positif.
 Kesimpulan
• Terapi CA harus dipilih sesuai dengan
diameter maksimum.
• ALA-PDT menjadi terapi pilihan pertama
untuk lesi CA tunggal diameter <0,5 cm, ALA-
PDT kombinasi cryotherapy lebih baik
digunakan untuk terapi lesi CA diameter 0,5-
2,0 cm, dan terapi ulang ALA-PDT (dimana
terapi awal menggunakan cryotherapy atau
terapi laser CO2) mungkin optimal untuk
pengobatan CA tunggal diameter >2,0-4,0 cm.
THANK YOU
Critical apprasial
 Judul dan Pengarang
No. Kriteria Ya(√ ) atau tidak (-)

1 Jumlah kata dalam judul ,< 12 √

kata
2. Deskripsi Judul Menggambarkan isi
utama penelitian,
cukup menarik.

3. Daftar penulis sesuai aturan √

jurnal
4. Korespondensi penulis √

5. Tempat & waktu penelitian Tempat √ , waktu √

dalam judul
 Abstrak
No. Kriteria Ya (√), tidak (-)

1. Abstrak 1 paragraf √

2. Mencakup IMRC √

3. Secara keseluruhan Informatif √

4. Tanpa singkatan selain yang baku √

5. Kurang dari 250 kata √ (131 kata)

 Pendahuluan
No. Kriteria Ya (√), tidak (-)

1. Terdiri dari 2 bagian atau 2 paragraf -

2. Paragraf pertama mengemukakan alasan -

dilakukan penelitian

3. Paragraf kedua menyatakan hipotesis atau - Paragraf

tujuan penelitian terakhir

4. Didukung oleh pustaka yang relevan √

5. Kurang dari 1 halaman √

 Bahan dan Metode Penelitian
No. Kriteria Ya (+), tidak (-)
1 Jenis dan rancangan penelitian Kohort

2 Waktu dan tempat penelitian Waktu √, tempat √

3 Populasi sumber √
4 Teknik sampling -
5 Kriteria inklusi √
6 Kriteria eksklusi √
7 Perkiraan dan perhitungan besar sampel -

8 Perincian cara penelitian -

9 Blind -
10 Uji statistik √
11 Program komputer √
12 Persetujuan subjektif -
 Hasil

No. Kriteria Ya (√),tidak (-)

1 Jumlah subjek √

2 Tabel karakteristik subjek -

3 Tabel hasil penelitian √

4 Komentar dan pendapat penulis -

tentang hasil
5 Tabel analisis data dengan uji -
Bahasan, Kesimpulan & Daftar Pustaka

No Kriteria Ya (√) Tidak (-)

1 Pembahasan dan Kesimpulan terpisah √

2 Pembahasan dan Kesimpulan √

dipaparkan dengan jelas

3 Pembahasan mengacu dari penelitian √

sebelumnya

4 Pembahasan sesuai landasan teori √

5 Keterbatasan penelitian -

6 Simpulan berdasarkan penelitian √

7 Saran penelitian -

8 Penulisan daftar pustaka sesuai aturan √