Mecanismo de

trabajo de parto
normal
Equipo “Corion frondoso”:
• Flores Ruiz Mitzunary Dayanira
• Barrón Torres Jair de Jesús
• Medrano Barajas Julio Cesar
• Ramos García Necivi Zayli
• Reyes Hernández Luz de Guadalupe
• Valdez García Salvador de Jesús
 Definición
Trabajo de parto: es una secuencia coordinada y eficaz de contracciones uterinas
involuntarias y otros fenómenos fisiológicos que da por resultado el borramiento y dilatación
del cérvix, así como esfuerzos voluntarios de expulsión lo que termina con la salida del
producto de la concepción

Parto: es el proceso del nacimiento por el cual el producto de la concepción es expulsado

desde el útero hasta el exterior lo que es resultado de la interacción entre las fuerzas
expulsivas, conducto del parto y el feto
Teoría del trabajo de parto y fases
 Se divide en:
4 Etapas fisiológicas:
Fase 0: Embarazo El útero se mantiene en reposo funcional por medio
de la acción de varios inhibidores.
Fase 1: De activación, 1er periodo o periodo de dilatación mediado
por uterotropinas.
Fase 2: De Estimulación, 2do periodo o periodo expulsivo mediado por
uterotoninas para estimular la contracción del miometrio.
Fase 3: De involución, 3er periodo o alumbramiento.
Fase 0 o de Embarazo
Durante el embarazo el útero se mantiene relajado por la acción de las
hormonas uteroinhibidoras, como:

Predominantemente la progesterona
Prostaciclina
Relaxina
Oxido nítrico (NO)
Péptido relacionado con la hormona paratiroidea (pthprp)
Hormona liberadora de corticotropina (CRH)
Lactógeno placentario humano (hpl)
 La progesterona
probablemente mantiene la
relajación uterino

Que cataboliza a las

Limitando la producción de
prostaglandinas y limita su
PGs estimulantes
aumento

Además estimula la A su vez inhibe la expresión

actividad de la enzima 15 de genes relacionados con
hidroxiprostaglandin las proteínas asociadas a la
deshidrogenasa en el corion contracción
 Fase 1: De activación, 1er periodo o periodo de
dilatación
• Es el primer periodo y corresponde al momento en el que se dan los cambios
cervicales, inicias con las contracciones uterinas efectivas y termina cuando la
paciente se encuentra con una dilatación de 10cm.
Fase Características Duración Duración prolongada

Latente Inicia cuando las contracciones son En primigestas 6.4 hrs mayor de 20 hrs
regulares y termina cuando al tacto vaginal
medimos una dilatación de 3cm Multigestas 4.8 hrs Mayor a 14 hrs

Se divide en
Activa Inicia cuando el cuello uterino tiene >3cm Fase de 3-8cm Dura un promedio de 4.9 horas en
de dilatación y culmina con una dilatación aceleración nulíparas. Ritmo de dilatación
completa de 10cm. debe de ser de:
Fase 8-
• 1.2 cm/h en nulíparas
desaceleración 10cm
• 1.5 cm/h en multíparas
 Aumenta la secreción de
cortisol e inhibe la CRH
El HPT libera CRH media Así se estimula el eje
en HPT pero la aumenta
la secreción de ACTH HHA fetal
en el Trofoblasto,
amnios, corion y decidua
Para que esto sea posible la
progesterona tiene que ser
inhibida y eso se debe al cabio
Estrógenos
Cortisol aumentado de sensibilidad del útero de ACTH
PGs
una hormona a otra por la
Estimulanellaparto
Facilitan producción deexpresión
aumentandoPGs la
en de receptor Promueven síntesis de OTR,
membranas
transcripción defetales
genes de receptores
Aparte de de PGE
la secreción de cortisol
proteínas de activación miometrial
Inhibe la degradación de PGs MMPs que degradan la colágena,
inhibiendo la 15OH-PGDH cambiando la estructura del cérvix
los OTR son mas numerosos en el Sintetiza DHEAS que por la
fondo y el cuerpo
Estimula uterinofetal
la maduración en el Liberan IL8
sulfatasa en para neutrófilos
la placenta rompequeel
segmento inferior
(pulmonar) sulfato y se liberan MMPs
convierte en estrógenos
Fase 2: De Estimulación 2º periodo o periodo expulsivo
• Inicia con la dilatación completa del cuello uterino y termina con la expulsión o
nacimiento
Una del que
vez producto. En promedio
aparecen las la duración es dePara el descenso
50 min y la expulsión
en nulíparas y 20 minse en
multíparas. depende de 4 fuerzas:
proteínas asociadas a la
contracción uterina, el útero se 1. Presión del líquido amniótico.
vuelve sensibles al efecto de 2. Presión del fondo uterino sobre la
Etapas
las uterotoninas (PGs y pelvis en las contracciones.
3. Esfuerzo de pujo de la madre.
Oxitocina) lo cual provoca las
• Nacimiento de la cabeza
4. Extensión y flexión del cuerpo
contracciones fetal.
• Nacimiento de los hombros
• Nacimiento del cuerpo y piernas

A esto le sigue el pinzamiento y corte del cordón umbilical el cual se puede

realizar después de 1 min del nacimiento y antes de los 5 minutos del mismo.
 Fase 3: De involución, 3er periodo o
alumbramiento
El cual inicia con el nacimiento completo del producto y termina con la
expulsión de la placenta y sus anexos. En este periodo es importante
monitorizar el tono uterino, así como el sangrado.
Existen signos del desprendimiento placentario:
- Útero globular y firme.
- Borbotón de sangre.
- El útero asciende en el abdomen.
- El cordón umbilical sale un poco más de la vagina.
 Elementos del parto
Los elementos que participan en el
parto son 3:
• Conducto del parto.
• Móvil del parto(feto).
• Motor o fuerza contráctil del parto,
incluyendo la prensa abdominal.
Conducto del parto
Esta constituido de 3 partes que son:
1) Un sostén rígido, el esqueleto de la pelvis.
2) Un revestimiento blando
• M. psoas iliaco
• M. obturador interno
• M. piramidal
3) Un contenido blando
• Segmento uterino inferior
• Cérvix
• Vagina
• Perineo
La pelvis presenta 3 zonas en las que
sus dimensiones son menores,
recibiendo el nombre de estrechos:
Estrecho superior, medio e inferior
 Estrecho superior
Estructuras:
• Borde superior de la sínfisis del pubis
• Borde superior de las ramas iliopúbicas
• Eminencias iliopectíneas
• Líneas innominadas
• Articulaciones sacroiliacas
• Alerones del sacro
• Promontorio
Diámetros del estrecho superior
Promontosuprapúbico o conjugado verdadero
• Del promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis.
• Mide de 11 a 12 centímetros.
 Promontorretropúbico o conjugado
obstétrico
• Del promontorio al retropubis.
• Mide 10.5 centímetros.
 Promontosubpúbico o conjugado diagonal
• Del promontorio al borde inferior de la sínfisis del pubis.
• Mide 12 centímetros.
 Diámetro transverso máximo
• Del punto mas distante de una línea innominada a otro en el lado
opuesto.
• Mide de 13 a 13,5 centímetros.
Diámetros oblicuos(derecho o izquierdo)
• De las eminencias iliopectíneas de un lado a la articulación sacroiliaca
del lado opuesto.
• Miden 12 centímetros.
 Estrecho medio
• Limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis, por las espinas
ciáticas y el sacro en la unión de las vertebras 4ª y 5ª.
Diámetros del estrecho medio
Anteroposterior
• Del borde inferior de la sínfisis del pubis a la cara anterior de la 4ª
vertebra sacra.
• Mide de 11,5 a 12 centímetros.
Transverso o biciático
• De una espina ciática a la del lado opuesto.
• Mide 10,5 centímetros.
 Estrecho inferior
Esta conformado por:
• Borde inferior de la sínfisis del pubis.
• Borde inferior de las ramas isquiopúbicas.
• Tuberosidades isquiáticas.
• Vértice del sacro.
Diámetros del estrecho inferior
Transverso
• De la cara interna de una tuberosidad isquiática a la del lado opuesto.
• Mide de 10,5 a 11 centímetros.
• Conocido también como biisquiático o bituberoso.
Anteroposterior o subsacrosubpubiano
• Del borde inferior de la sínfisis del pubis al vértice del sacro.
• Mide de 11 a 11,5 centímetros.
Sagital anterior
• Del borde inferior de la sínfisis del pubis al punto medio del diámetro
biisquiático.
• Mide 6 centímetros.
Sagital posterior
• Del vértice del sacro al punto medio del diámetro biisquiático.
• Mide 9 centímetros.
Arco subpúbico
• Formado por las ramas isquiopúbicas y mide de 90° a 100° de
amplitud.
Tipos de pelvis
• En 1933, Caldwell y Molloy clasificaron los diversos tipos de pelvis
femenina en base a su configuración general, independientemente de
que hubiera o no estenosis pélvica.
• Describieron cuatro tipos aplicables a casi todas las mujeres.

Frecuencia
Ginecoide 50%
Androide 26%
Antropoide 18%
Platipeloide 5%
 Pelvis ginecoide
• Plano de entrada redondeado, pelvis anterior y posterior con áreas
casi similares.
• Paredes laterales rectas.
• Espinas ciáticas no prominentes.
• Arco subpúbico amplio.
• Cara anterior del sacro con curvatura
pronunciada e inclinación media.
• Escotaduras sacrociáticas redondeadas.
• Amplitud media y diámetro isquiático normal.
 Pelvis androide
• Segmento anterior angosto o picudo.
• Segmento posterior menor que el anterior.
• Casi no puede utilizarse su área para el encajamiento de la cabeza
fetal.
• Paredes laterales convergentes.
• Espinas ciáticas prominentes.
• Arco subpúbico estrecho y ángulo <85°.
• Escotadura sacrociática estrecha.
• Sacro frecuentemente plano e inclinado
hacia delante.
• Diámetro biisquiático <10 cm.
 Pelvis antropoide
• Diámetro anteroposterior mayor que transverso.
• Paredes laterales convergentes.
• Pelvis anterior estrecha.
• Escotaduras sacrociáticas grandes.
• Sacro estrecho y largo, inclinado hacia atrás.
• Espinas ciáticas a menudo prominentes.
• Arco subpúbico ligeramente estrecho.
• Diámetro biisquiático de 10 cm.
 Pelvis platipeloide o plana
• Diámetro transverso amplio y anteroposterior reducido.
• Paredes laterales rectas.
• Pelvis anterior ancha.
• Escotadura sacrociática angosta.
• Sacro con inclinación anterior y excavado.
• Espinas ciáticas no prominentes.
• Arco subpúbico amplio.
• Diámetro biisquiático normal.
 Pelvis mixtas
• Estos tipos son mas frecuentes que los puros.
• Ejemplo: tipo ginecoide con estrecho medio de androide.
• La característica del segmento posterior determina el tipo y el
segmento anterior la tendencia.
Examen clínico de la pelvis
 “Valoración relativa de la suficiencia pelviana
para parto vaginal”
• Se practica alrededor de la semana 38, debido a que el piso pélvico se
encuentra relajado.
• Se puede establecer una mejor relación entre el volumen de la cabeza
fetal y la capacidad pélvica.

Recomendación:
Comentar a la
paciente lo que se
realizara y advertir
de posibles
molestias.
 Procedimiento
1) Introducir los dedos al introito y
presionar el arco subpúbico.
• Si en el arco se pueden acomodar
dos dedos con facilidad (>90°)
entonces la pelvis puede ser
ginecoide o platipeloide.
2) Localizar espinas ciáticas, notar su prominencia y profundidad desde
la sínfisis a la mitad anterior de la pelvis.
3) Con el dedo medio en espina ciática, mover índice a lo largo de
ligamento sacroespinoso y medir ancho de escotadura
sacrociática(amplia si el sacro esta a mas de 3 cm de espían ciática).
4) Repetir del otro lado de la pelvis y calcular distancia entre espinas.
5) Determinar si el promontorio es palpable, no necesario si se sabe el
largo del dedo examinador.
El encajamiento de la presentación significa estrecho superior de pelvis
adecuado.
6) Deslizar dedos sobre curvatura sacra para notar reducciones en
curvatura o prominencia del sacro.
7) Cerrar mano y medir diámetro biisquiático con los nudillos.
 Interpretación de los datos
Estrecho superior:
No se puede alcanzar el promontorio sacro con el dedo en una pelvis
normal, si se logra palpar es probable que el conjugado verdadero este
reducido.
El conjugado verdadero se puede calcular sustrayendo 1.5 cm del
conjugado diagonal.
Capacidad pélvica:
• Con el examen se obtiene una idea general de la capacidad pélvica.
• Se palpa la superficie anterior del sacro, una superficie cóncava indica
normalidad.
• Una superficie recta indica reducción en la longitud del diámetro
anteroposterior.
• Espinas ciáticas prominentes reducen longitud del diámetro biciático.
Estrecho inferior:
• El examen vaginal permite valorar lo ancho del arco subpúbico que
puede ser estrecho, normal o abierto.
• El ángulo subpúbico puede ser agudo recto u obtuso.
• Si la mano empuñada no cabe en el diámetro biisquiático, este se
encuentra reducido.
Pelvimetría paraclínica
 Factores que determinan el desenlace del
parto
1. El tamaño forma de la pelvis
ósea.
2. El tamaño de la cabeza fetal
3. La fuerza de las contracciones
uterinas.
4. Moldeabilidad de la cabeza
fetal.
5. La presentación y posición del
feto.
 Pelvimetría radiológica
Al ser la capacidad pélvica uno de los factores para el pronostico de un
parto, solo este es susceptible de una medición radiológica.
Ya no se considera necesaria en presentación cefálica con sospecha de
pelvis reducida en la gestante.
Se considera aun en parto vaginal con presentación de nalgas.
Ventajas sobre exploración manual Indicaciones para pelvimetría radiológica
Proporciona medidas con un grado de Mujer con enfermedad o lesión previa que
precisión que no es posible de otra afecta los huesos de la pelvis.
manera. Cuando se anticipa un parto vaginal en
Proporciona medidas exactas de presentación de nalgas.
diámetro transverso de estrecho superior
el de pelvis media.
 Tomografía computarizada
• Se usan en un intento por reducir la exposición a radiaciones.
• Las tomas digitales se obtienen mediante proyecciones
anteroposterior y lateral, también TC axial único en proyección
anteroposterior a nivel de fóveas de cabezas femorales.
Ventajas
Reducción de exposición a
radiación.
Mayor precisión que Rx y mas
fácil de realizar.
Medidas normales de diámetros con este procedimiento
Estrecho superior: 10,5 cm. Transverso: 11,5 cm.
Estrecho medio: 11,5 cm. Transverso: 10 cm.
 Resonancia magnética
Usualmente este método esta reducido debido a su alto costo, el
tiempo que se requiere para un estudio adecuado y la disponibilidad
del equipo.

Ventajas
Nula radiación ionizante.
Mediciones pélvicas precisas.
Imagen completa del feto.
 Móvil de parto

Cara
Cabeza Boveda
Parietales, occipital, frontal
(dividido en dos partes),
fetal temporal.

Craneo
Durante el trabajo de parto
los huesos de la bóveda Báse
presentan moldeamiento, el
cual puede alterar la forma
del cráneo con reducción de
algunos de sus diámetros.
Cuatro suturas son de importancia obstétrica:
• Sutura sagital: entre los márgenes superiores de los
huesos parietales.
• Sutura frontal: se ubica entre las dos partes del hueso
frontal.
• Sutura coronal: está entre los márgenes anteriores de los
huesos parietales y los márgenes posteriores de los
huesos frontales.
• Sutura parieto-occipital: se encuentra entre los márgenes
posteriores de los parietales y la escama del occipital.
 Fontanela anterior (bregma): se encuentra
en la unión de las suturas sagital, frontal y
coronal. Es la más grande las fontanelas y
tiene forma de rombo.
Las fontanelas son los
puntos de unión de
diversas suturas.
Fontanela posterior (lambda): se ubica en
el extremo posterior de la sutura sagital,
entre los dos huesos parietales y occipital.
Es pequeña y tiene forma triangular
 Al cráneo fetal se
le describen • Diámetros anteroposteriores:
diversos diámetros • Suboccipitobregmático 9-9.5 cm
y circunferencias • Suboccitofrontal10-10.5 cm
que reciben el • Occipitofrontal 12 cm
nombre por sus • Occipitomentoniano 13-13.5 cm
puntos de • Submentobregmatico 9-9.5 cm
referencia.
 • Biparietal 9-9.5 cm
Diámetros • Bitempooral 8-8.5 cm
transversos • Bimalar 7-7.5 cm

• Suboccipitobregmática 32 cm
• Suboccipitofrontal 34 cm
Circunferencias •
•
Occipitofrontal 35-36 cm
Occipitomentoniana 37-388 cm
• Submentobregmática 32 cm

Otros diámetros
• Biacromial (hombros) 12 cm
importantes en • Birocantéreo 9.5 cm
el feto
 Motor del parto
• Presión intraabdominal: después de la dilatación completa
del cérvix uterino, creada por la contracción de los músculos
abdominales junto con lo esfuerzos respiratorios forzados
por la glotis cerrada.
• Contractilidad uterina: para determinar las características de
la contractilidad uterina se emplea la medición de la presión
intrauterina (intraamniótica o intramiometrial).
Contracción uterina
Tono uterino

Intensidad de la contracción

Frecuencia de las contracciones: # de

contracciones en 10 min. (3-5)

Duración de las contracciones.

Actividad uterina.
 Onda contráctil y dilatación cervical
La dilatación cervical se efectúa por dos mecanismos.
• Por la presión excéntrica o centrifuga que ejerce la presentación y la bolsa
de las aguas sobre el cuello.
• Por la tracción longitudinal que el cuerpo uterino ejerce sobre el cuello
(pocas fibras) durante la contracción.

Contractilidad uterina en el embarazo, parto y puerperio.

• Embarazo, durante las primeras 30 semanas de gestación, la contractilidad
uterina es pequeña; alrededor de las 20 UM. Después de las 30 semanas,
la actividad uterina aumenta lenta y progresivamente a expensas de la
intensidad y la frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks.
Preparto.
• El incremento de la actividad uterina ocurre como consecuencia de la mayor
intensidad y frecuencia de las contracciones, alcanzando 50 a 60 UM en las
semanas 38 a 39 de gestación.

Parto.
• La actividad uterina oscila entre 80 y 150 UM, desaparecen las contracciones
de Álvarez y aparecen contracciones de 30 mmHg de intensidad. En el
periodo de dilatación, la intensidad de las contracciones uterinas aumentan a
30-40 mmHg frecuencia es de 3-4 contracciones en 10 minutos.

Periodo expulsivo.
• En este se alcanzan los valores máximos de intensidad (50 mmHg), de
frecuencia (5 contracciones en 10 min).
Cambios de la célula miometrial
Los ajustes de la
longitud sin
cambios en la
tensión son
Branquistasis
necesarios para
el desarrollo del
segmento
uterino inferior
y para la
posterior
evacuación del
Mecistasis
útero.
 Estática Fetal
Se define como el estudio de las relaciones
intrínsecas que guardan entre sí las diferentes
partes del feto y las extrínsecas, es decir, las que
éste tiene con el conducto genital.
Presentación

Parte fetal que se pone en contacto con el estrecho

superior de la pelvis

Hombro
Cefálica (95-96%) Pélvica (3-4%)
(1%)

Frente Completa Incompleta,

Vértice Bregma Cara (fuerte Pies y
(ligera (piernas franca e
(flexión) (indiferente) extensión) rodillas
extensión) flexionadas) nalgas
Punto toconómico
 Punto determinado del feto con el conducto de parto.
 Es un punto de referencia, fijo y específico para cada una de las
variedades de presentación.

PRESENTACIÓN PUNTO TOCONÓMICO REFERENCIA

Vértice Occipucio O
Bregma Ángulo anterior de bregma B

Frente Base de la nariz N

Cara Mentón M
Pélvica Sacro S
Hombro Acromion A
Posición
 Relación entre el punto toconómico de la presentación y los diferentes cuadrantes de la
pelvis materna: izquierda, derecha, anterior, posterior o transversa.
Altura de la presentación
Planos Estrecho superior de la pelvis.
Primero (I) Promontorio-borde superior de
de Hodge sínfisis de pubis

Segunda vértebra sacra-borde

Segundo (II) inferior de la sínfisis de pubis

Cuarta vértebra sacra, pasando

Tercero (III) por espinas ciática y sin límite
anterior

Vértice del cóccix al frente, sin

Cuarto (IV) límite anterior
Planos de las estaciones

 Basados en la relación que guarda el vértice de la presentación

con las espinas ciáticas.

 Nivel de las espinas ciáticas: estación O

 Cada centímetro hacia arriba: estación -1,-2,-3,-4 y -5
 Cada centímetro hacia la vulva: +1,+2,+3,+4 y +5
Altura de la presentación
• Vértice se encuentra por encima del estrecho superior, sin
Libre ponerse en contacto con éste

• Vértice se ha puesto en contacto con estrecho superior

Abocada • Primer plano de Hodge

Insinuada • Vértice ha rebasado al estrecho superior

• Diámetro mayor está a nivel del estrecho superior de la

Fija pelvis materna

• Diámetro mayor ha descendido más allá del estrecho

Encajada superior de la pelvis

• Diámetro mayor ha descendido más allá del segundo plano

Descendida de Hodge
PERIODOS DEL TRABAJO
DE PARTO
Diagnóstico de trabajo de parto

Contracciones uterinas dolorosas y regulares

Aumento en frecuencia e intensidad de las

contracciones

Borramiento y dilatación cervicales progresivos

Periodo de dilatación cervical

Presión contra
Contracciones cuello y Borramiento y
uterinas segmento dilatación
uterino inferior

Presión hidrostática: Presión ejercida por

bolsa de las aguas la presentación
Mecanismos del borramiento cervical
Incorporación o acortamiento del conducto cervical que al principio tiene 2-3cm de longitud
hasta que desaparece totalmente y queda un orificio circular muy delgado

Mecanismo permite la
De arriba abajo, Inicio de contractilidad
expulsión del tapón
originado por tracción de uterina: bolsa de aguas
mucoso y de una
contracciones sobre se encaja en cuello
pequeña cantidad de
fibras musculares uterino
sangre

Multíparas: dilatación
Primigestas: borramiento
ocurre cuando el borde
total antes de la
cervical es bastante
dilatación
grueso
Mecanismo de dilatación cervical
Ensanchamiento del orificio externo desde unos cuantos mm a 10cm o más, esta abertura
permite el paso del feto.

Factores: pocas Inicio de

fibras musculares contracciones  La fuerza se
Dilatación 10 cm =
del cuello que son líquido amniótico transmite en todas
total o completa
traccionadas de sus queda sujeto a direcciones
bordes presión

Segmento uterino
inferior y cuello son Tensión y distensión Se produce tracción
puntos de menos son mayores sobre el cuello
resistencia
Partograma: esquema de Friedman
Trabajo de parto normal
 Evolución del trabajo de parto

FASE FASE DILATACIÓN FASE DE DESCENSO MÁXIMO SEGUNDO

LATENTE ACTIVA MÁXIMA DESACELERACIÓN (CMS/HR) PERIODO
(HRS) (HRS) (CM/HRS) (HRS) (HRS)

NULÍPARAS
Media 6.4 4.6 3 1 3.3 1
Límite 20 12 1.2 3 1 3

MULTÍPARAS
Media 4.8 2.4 6 0.36 (22min) 6 0.39
Límite 14 5.2 1.5 1 2 (24min)
2
 Mecanismo del parto en OIA

El mecanismo de parto se define

como una sucesión de
movimientos (en la posición y
actitud) que realiza el feto en el
conducto del parto a su paso por el
durante su expulsión.

La finalidad es colocar los

diámetros fetales menores en
correspondencia con los diámetros
pequeños de la pelvis.
El Mecanismo del parto, consta de tres tiempos fundamentales que son:

1- ENCAJAMIENTO

Traspaso del plano máximo de la

presentación por debajo del plano del
estrecho superior de la pelvis

• Orientación: Consiste en acomodar el

eje mayor de la presentación en
coincidencia con el diámetro pelviano
mas favorable.
 2- DESCENSO
Es el proceso mediante el cual el feto pasa a través del conducto del parto (propiamente dicho)

• Contracciones uterinas descienden al feto a planos mas

Descenso bajos del conducto de parto
Profundo

• Consiste en la reducción de diámetros de la

Flexión presentación para sustituirlos por otros mas favorables.

• Cuando la presentación se encuentra la resistencia del piso pélvico, el occipucio rota hacia adelante, de la posición OIA a
occipito púbica (da un giro de 45° hacia la derecha) para colocarse debajo del arco subpubico con la sutura sagital en el
diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis.
• La rotación interna : el occipital rotaria hacia adelante atraído por el lugar de menor resistencia de los músculos
Rotación elevadores del ano y los isquiococcigeos, colocando su eje máximo en correspondencia con el eje anteroposterior del
interna rombo.
 3- DESPRENDIMIENTO
Es el proceso mediante el cual el feto cruza el estrecho inferior de la pelvis y el perineo, saliendo al exterior

Extensión
Cuando el occipucio se coloca debajo de la sínfisis del pubis que
sirve como punto de apoyo, se extiende la cabeza con la parte
posterior del cuello presionando con firmeza el arco subpúbico.

Restitución
Al descender la cabeza, con su diámetro suboccipitobregmatico en el
diámetro oblicuo izquierdo, los hombros entran en el estrecho superior
de la pelvis en el diámetro oblicuo derecho. Cuando se efectúa rotación
interna de la cabeza , este gira un poco sobre los hombros; tan pronto
como se libera la cabeza por completo, recupera su posición normal
frente a los hombros.

Rotación externa
Al defender los hombros , el derecho o anterior esta mas abajo y se
encuentra con la resistencia del piso pélvico antes que el hobro izquie. El
hombro derecho rota hacia el espacio por delante , como lo hizo el
occipucio y los hombros ocupan el espacio anteroposterior de la pelvis;
cuando rotan, la cabeza ya nacida , rota con estos y hace una
movimiento mas hacia el muslo izquierdo (45°) de la madre
 Nacimiento del Cuerpo

Para salir los hombros, el

derecho se libera por debajo
del arco subpúbico, mientras
que el izquierdo se desliza
sobre el perineo

En general el resto del cuerpo

sale sin dificultad ya que sus
diámetros son menores.
VALORACION OBSTERICA AL INGRESO

1. Antecedentes de detalles medico

relevantes desde el ultimo examen en
control prenatal
2. Signos vitales
3. Examen físico general breve
4. Determinar situación, presentación,
posición y encajamiento
5. Monitorizar frecuencia cardiaca fetal y
duración de contracciones uterinas
6. Registrar secreciones transvaginales
7. Exploración genital
Preparación de la paciente para el trabajo de parto

 La admisión debe de ser retrasada hasta que la

paciente tenga 3 a 4 cm de dilatación
 Apoyo de una pareja
 Preparación y aseo de los órganos genitales
 Los enemas evacuantes ya no se indican como
rutina
 Posición confortable
 Analgésicos son útiles en pacientes aprensivas o
agitadas con lo que también se mejora la evolución
del trabajo de parto
 (Meperidina, Butorfanol y Nalbufina). Anestesia
regional se puede utilizar al final del primer periodo
del trabajo de parto
 Vigilancia del trabajo de parto
 Registrar latidos fetales cada 10 o 15 min
 Exploración vaginal según sea necesario para
seguir el proceso del trabajo de parto. Al
principio si no existen complicaciones se realiza
cada 2hr
 Mantener higiene perineal
 Registro de frecuencia y características de
contracciones . Tono de útero cada 30 min
 Evitar la distención vesical
 Esperar lo mas posible para practicar ruptura de
membranas cuando no hay indicación para
hacerlo precozmente
 PREPARACION DEL PARTO
 Colocar a la paciente en posición
ginecológica
 Preparación de genitales con solución
antiséptica
 Colocación de campos quirúrgicos
 Auscultación de la FCF en el segundo
periodo del parto cada 5min
ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

Presión del fondo uterino (maniobra de Kristeller)→acortamiento de este periodo en

nulíparas → Mayor riesgo laceración perineal

Parto de la cabeza

 Primero aparece el vértice, luego la frente, la cara y por ultimo el mentón, después
aparece el cuello
 Si presenta circular del cordón umbilical al cuello, si no esta apretada, se desliza
sobre la cabeza o sobre el tronco del cuerpo conforme salga. Cuando esta ajustada,
se pinza por duplicado, y se corta, se prosigue con el parto
 Una vez que nace la cabeza, se aspiran las vías respiratorias
 Realizando lo anterior, se rota la cabeza para llevar al occipucio al mismo lado en el
que se produjo el encajamiento
 Después se levanta levemente la cabeza para ayudar al parto del hombro posterior
 Parto de hombros
 Debe de ser lento y gradual

 Deben rotarse los hombros si es

necesario al diámetro anteroposterior
del estrecho inferior de la pelvis

 En ocasiones aparece una mano después

de la cabeza; en estos casos se pasa la
mano y el brazo sobre la cara del feto,
extraer el brazo y se hace nacer el otro
hombro.
 Parto del cuerpo y
extremidades
El cuerpo y extremidades se extrae
gradualmente mediante tracción suave,
después de que han nacido los hombros.

Se recomienda mantener al neonato a

nivel de la madre y esperar 15 a 30 seg.
antes de pinzar el cordón.
TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO
(ALUMBRAMIENTO)
Los cambios que ocurren durante la separación de la
placenta se clasifican como

• Fase latente: intervalo de tiempo entre el parto del

feto y contracciones miometriales.
• Fase de contracciones: contracciones miometriales en
el sitio placentario.
• Fase de separación desgarramiento de la decidua basal
y deslizamiento descendente de la placenta en la
cavidad uterina.
• Fase de expulsión: la placenta separada es expulsada
del útero a la vagina.
 Signos de separación de la
placenta
• Alargamiento del cordón umbilical
• Elevación del fondo uterino por arriba
de la cicatriz umbilical
• el fondo se hace firme y globoso
• Chorro de sangre
Hace mas de 30 años, O’Driscoll et al. (1984), en el National Maternity Hospital
de Dublin, fueron pioneros al impulsar el concepto de que un protocolo de
atención disciplinada y estandarizada del trabajo de parto reducía el numero
de nacimientos por cesárea secundaria a distocia.

MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO

Manejo activo del trabajo de parto
• Alternativa para el trabajo de parto (TP) prolongado.
– Suele limitar TP a 12 h (95.4%)
– Dirigido a la prevención de distocias que a su vez puede ayudar a
revención de cesáreas (18-10.5%).
– Asegura adecuada fuerza de propulsión (cabeza descienda y gire)

Causas de TP prolongado:
1. Acción uterina ineficaz (+común)
2. Desproporción cefalopélvica
3. Posición occipitoposterior de la
cabeza fetal
Manejo activo del trabajo de parto
• Situaciones que obligan a una corrección y a realizar
exploración ginecoobstetra hasta lograr una evolución
satisfactoria:
– Si cérvix no dilata 1 cm/h.
– Descenso de la cabeza fetal se detiene durante 1 h en segundo periodo
del trabajo de parto.
Manejo activo del trabajo de parto
• Cuando se ha establecido el Dx de TP con cérvix borrado,
presentación de vértice y pelvis con diámetros normales se
inicia el método de la manera siguiente:

Bloqueo

1 peridural
(3cm de
dilatación)
2 Amniotomía
3 Oxitocina
• Péptido de 9 aminoácidos
Receptores de
• Producida en: Hipotálamo
oxitocina
– Se ha determinado que se sintetiza en OXITOCINA
grandes cantidades en tejidos
↑ en decidua en las sem previas al TP
intrauterinos
• Causa producción de PGs

• Secretada por: Hipófisis posterior

• Aumenta durante trabajo de parto
Expresados principalmente en decidua, miometrio y
– Cifra máxima
tejido mamario
en segundo periodo
• Eliminada por hígado y riñón
Concentración máxima de estos poco después del
– También metabolizada
inicio de TP por oxitocinasa
(placenta y tejidos gestacionales) Excelente índice terapéutico
IV - Receptores
 Oxitocina
• Su administración • 1 mU/min
produce: Bajas
• Aumento de 1 mU/min cada
30-40 min
39%
Frecuencia de la actividad • Hasta 1-2 mU de aumento
uterina cada 15 min
Fuerza total generada y
duración por cada • 6 mU/min
contracción Altas • Aumentos 6 mU cada 20
52% min
• Máx 42 mU/min
Oxitocina
 Oxitocina
En relación a su uso, recomendaciones:

• Esquema de dosis bajas (DB) sólo estimulan actividad uterina en Px con la más alta sensibilidad al fármaco
• Los esquemas de dosis altas (DA) son razonables y justificados en su uso puede causar potencialmente la
obtención de tasas globales menores de cesárea sin incremento de resultados perinatales adversos.
• Los esquemas de DA, cuando los utilizan personas experimentadas, tienen tasas similares o algo mayores de
hiperestimulación uterina sin importancia clínica en comparación con los esquemas de DB
• Son raros los resultados neonatales malos con los esquemas de DA y DB y no hay diferencias significativas
entre los dos tipos
• La dosis de oxitocina no es tan importante en el Tx de la distocia como el Dx oportuno de estas y la
administración pronta de una concentración eficaz de la hormona. A este respecto los régimenes de DA
parecen +beneficiosos.
• Estructura racional con respecto a su estructura organizacional y estadística obstétrica, para obtener un
buen resultado para la madre y el recién nacido.
INDUCTOCONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
 Inductoconducción del TP
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
1. Transtornos hipertensivos del embarazo 1. Placenta previa
2. DM, nefropatía, enfermedad pulmonar crónica 2. Antecedentes de histerectomía clásica o metroplastía o
3. Ruptura prematura de membranas miomectomía externas cuando se ingresa a la cavidad uterina
• Desencadenar un TP, generalmente con el uso de oxitocina a DB/DA.
4. Inducción
Corioamnionitis 3. Desproporción cefalopélvica por presentación anómala o
Cuando el cérvix es inmaduro (cerrado y formado) se utilizan PGs.
5. Restricción del crecimiento fetal estructuras óseas anormales
6. Isoinmunización Rh 4. Infección genital activa por VH
7. Embarazo postérmino 5. Carcinoma cervicouterino invasor
8. Muerte fetal 6. Sufrimiento fetal
9. Desprendimiento prematuro deplacenta normoinserta con 7. Hipersensibilidad al agente inductor
feto muerto o no vieble No contraindicadas pero requieren precaución especial:
10. Factores logísticos (P.ej. Riesgo de TP rápido, lejanía del • Embarazo múltiple
hospital) • Polihidrmnios
Conducción
11. Sospecha • FC de
de sufrimiento fetal• Incrementar la frecuencia, duración o intensidad fetal
lasanormal que no necesita cesárea urgente
contracciones
• efectivas.
uterinas, que aunque estén presentes no son Multiparidad
Se usa
oxitocina. • Cardiopatía materna
• Hipertensión grave
• Presentación pélvica
 Inductoconducción del TP
• Complicaciones de la oxitocina en solución IV:
HIPERESTIMULACIÓN UTERINA

RUPTURA UTERINA

OTRAS
• Contracciones uterinas INTOXICACIÓN HÍDRICA • Dosis de oxitocina ≥40 • Mas frecuente en • Parto precipitado, atonía
presentes, cada 2 min mUl/mL durante periodo Multíparas, con cicatriz uterina y hemorragia
con duración >90 s con o de tiempo prolongado uterina previa, posparto e
sin alteraciones de FC • Particularmente con presentaciones fetales hiperbilirrubinemia
fetal soluciones glucosadas anormales y EMB neonatal. Raramente
• Hipertonía uterina, tono múltiple o útero embolia de líquido
>20 mmHg con útero en sobredistendido por lo amniótico
reposo que se constituyen en • Prematurez neonatal,
• Complicación: contraindicaciones calculo incorrecto EG
Despendimiento relativas • La inyección rápida de
prematuro de placente oxitocina (IV): Puede
causar hipotensipon
arterial y taquicardia
(relajación paradógica de
Musc liso vascular
MADURACIÓN CERVICAL
 Maduración cervical
El éxito en la inducción del TP depende de las condiciones
cervicales en el momento que se decide la interrupción del EMB.
• Puntuación Bishop ≥ 9 inducción exitosa/ ≤ 4 necesario
madurar cérvix.
 Maduración cervical
Amniotonía

Farmacológicos Mecánicos

MADURACIÓN DEL
CÉRVIX
 Maduración cervical
• MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
– PGs

DINOPORSTONA MISOPROSTOL DINOPROSTONA

MISOPROSTOL
OXITOCINA
PGE2
PGE1Previo a la inducción, en la
GelTabletas
0.5mg
noche(2.5
100anterior
vaginal)
y 200 µg se inicia a dosis
Intracervical,
Dosisbajas;
desdeiniciar
se
15,puede
500.5
µgrepetir
cada 4-6
mUl/m x2
cada
h; 100
6h si
µgno
cada DU
h seoha
hastahasta
logrado
cadade
un máx 4-62 a 4
OXITOCINA respuesta
h. Otras decuada.
mUl/mdosisque
200seµg DU. Vía
continúa
Dosis
vaginal.
máx 1.5 gm
durante en 24 h
la noche.
VO 50 µg cada 4-6 h. 100 µg
cada 3 a 4 hs. DU 200 µg.
 Maduración cervical
• MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
– Otros productos no disponibles en México
Preparado de liberación controlada (Cervidil) libera
300 µg/hr durante 12 h
Mifepristona a dosis de 200 mg al día x2 días
• Antiprogestágeno
Relaxina porcina gel vaginal 1-4 mg
• Promueve maduración cervical al fomentar la
actividad de colagenada y la síntesis de
glucosaminoglucanos en el estroma del cérvix
 Maduración cervical
• MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
– Otros
Óxido nítrico
Citocinas

• AMNIOTOMÍA
– Ruptura artificial de las membranas amnióticas, para iniciar o acelerar el
trabajo de labor.
– Produciría la secreción de PGs
– Se emplea con oxitocina
 Maduración cervical
• PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS
– Desprendimiento de membranas
– Sondas con globo
– Laminarias
– Dilatadores osmóticos sintétcos

OTROS considerados como métodos naturales

• Vegetales (aceite de hierb a del asno, serpentaria negra y
azul y hojas de frambuesa)
• Coito
• Estimulación mamaria
Desgarros del canal del
parto
Los desgarros de la vagina y el perineo se clasifican como laceraciones de
primero a cuarto grados, o desgarros perineales.

Afectan el frenillo, la piel perineal y la membrana

mucosa vaginal, pero respetan la fascia y el músculo
subyacentes. Incluyen desgarros periuretrales, que
pueden inducir hemorragia profusa
 Los desgarros de segundo grado incluyen, además, la
fascia y el músculo del cuerpo del perineo, pero no el esfínter
anal. Estos desgarros suelen extenderse hacia arriba a uno o
ambos lados de la vagina, para conformar una lesión de
configuración triangular.

Los desgarros de tercer grado se

extienden aun mas y afectan al
esfínter anal.

Un desgarro de cuarto grado se

extiende hasta la mucosa del
recto y expone su luz
 Factores de riesgo
Episiotomía de la línea media

Nuliparidad

Detención de la Segunda fase del trabajo de parto

Posición occipitoposterior persistente

Aplicación de fórceps medios o bajos

Uso de anestésicos locales

Raza asiática.
 Episiotomía
Incisión quirúrgica que se realiza en el cuerpo perineal durante el
segundo periodo del parto ampliando el orificio vulvo-vaginal
facilitando el parto.
Anatomía del periné
 Tipos de episiotomía
Media:
• Consiste en incidir en la línea media en la unión de la piel de periné
con la mucosa vaginal el cuerpo perineal, en dirección del esfínter del
ano, debiéndose extender hacia el interior de la vagina por la línea
media (vaginotomía).
• Usada en América.
Mediolateral:
• Inicia la incisión en la línea media pero se dirige lateralmente en un
ángulo de 45° hacia abajo y afuera en dirección del isquion, librando
el esfínter externo del ano y el recto.
• Usada en Europa.
 Clasificación según su extensión
• Primer grado: la lesión solo incluye piel del periné, mucosa vaginal y
tejido celular subcutáneo.
• Segundo grado: se secciona el plano muscular, respetando el esfínter
anal.
• Tercer grado: la lesión alcanza al esfínter externo del ano.
• Cuarto grado: se desgarra la mucosa rectal.
 Indicaciones
Indicaciones maternas: Indicaciones fetales:
• Enfermedad cardiaca • Sufrimiento fetal en el 2º periodo
severa(estenosis mitral). del parto.
• Periodo expulsivo prolongado. • Parto en presentación pélvica.
• Riesgo de daño perineal • Prematurez.
significante: macrosomía o uso
de fórceps.
 Técnica de la episiotomía
1. Si no se cuenta con anestesia regional, aplicar de 2-3 cm de
lidocaína al 2%, en línea media de periné y piso de vagina, al
presentar la paciente una contracción.
2. En el segundo periodo: realizar episiotomía cuando la presentación
del cráneo fetal es de 4 a 3 cm, realizar durante contracción.
3. Insertar dedo índice y medio de mano no diestra, entre la cabeza y
el cuerpo perineal realizando un corte en la línea perineal media de
2-4 cm y vaginotomía de 2-4cm.
4. Se realiza episiorrafia de preferencia después del 3er periodo con
suturas absorbibles.
 Bibliografía
• Panduro J. (2012). Obstetricia. 3 ed. México: Solución Impresa.
• Cunningham F et al.(2010). Williams Obstetricia. México, D.F.:
McGrawHill.
• Secretaría de Salud. (2014). Vigilancia y manejo del trabajo de
parto en embarazo de bajo riesgo. México: CENETEC.