Presentasi kasus

F20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Dairotul Khasanah
Pembimbing G4A017033
dr. Tri Rini B.S., Sp.KJ Rasyiqah Fitriyah
G4A017043
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
BANYUMAS
2019
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Sdr. I
 Tempat, Tanggal Lahir : Karanganyar, 14
Januari 1989
 Umur : 30 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
■ Alamat : Maribaya, RT 01/ RW 01
■ Pekerjaan : Ojek
■ Pendidikan : SMA
■ Status Perkawinan : Belum Menikah
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Terjadi perubahan perilaku menjadi suka berbicara sendiri sejak 2 minggu SMRS,
perubahan perilaku terjadi secara mendadak

Keluhan Tambahan
• Sulit tidur
• Mendengar bisikan
• Melamun
 ALLOANAMNESIS
 Berdasarkan informasi dari ibu pasien, 14 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
mulai berbicara sendiri dan bercerita bahwa dirinya seperti mendengar suara yang
menyuruhnya untuk berbicara terus menerus. Pasien sering mengucapkan “Justine,
Alex” dan “Semangat ngojek, biar cepet nikah” secara berulang-ulang. Pasien juga
sulit tidur, pasien baru dapat tidur pada pukul 02.00 dan terbangun pukul 04.30. Dua
hari terakhir SMRS, pasien semakin sering berbicara sendiri dan sering melamun. Dua
hari kemudian pasien dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Banyumas.

 Pasien bisa mandi sendiri meskipun sudah ada gejala berbicara sendiri sejak 19 hari
terakhir ini. Pasien tidak mengalami kesulitan untuk makan dan minum secara
mandiri. Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah berbicara ingin bunuh diri dan juga
tidak pernah menunjukkan perilaku ingin bunuh diri. Pasien juga tidak pernah
mengamuk dan berontak maupun berlari-lari tidak jelas. Di rumah sakit, pasien dapat
berkomunikasi dengan baik dengan ibunya.
  ALLOANAMNESIS
 Sebelumnya pasien pernah mengalami gejala seperti ini yaitu sekitar 10 tahun yang
lalu. Pasien menjalani perawatan di RSUD Banyumas 1 kali pada 10 tahun yang lalu
dan di rawat inap selama 10 hari. Hal itu diawali dengan pasien yang putus cinta saat
lulus SMA, beberapa bulan setelah itu pasien sering ke orang pintar dan diperintahkan
untuk memakai cincin-cincin dan juga beberapa minyak-minyak yang dipercaya
mempermudah jodoh. Setelah sekitar 1 bulan sejak menemui orang pintar, pasien
mulai menunjukkan gejala sering berbicara sendiri sehingga ibu pasien melarang untuk
kembali lagi ke orang pintar. Ibu pasien kemudian memutuskan untuk memeriksakan
pasien ke RSUD Banyumas.

 Setelah dirawat dan diperbolehkan pulang, dokter menganjurkan kontrol rutin. Pasien
rutin kontrol di Puskesmas di kota tempat dia berobat dan telah mendapatkan obat.
Menurut Ibu pasien, pasien terakhir kontrol 4 bulan yang lalu dan setelah itu berhenti
sendiri, kemudian gejala berbicara sendiri kembali muncul.
 RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU KELUARGA
Riwayat Psikiatri Tidak ada riwayat gangguan jiwa
Riwayat mengalami gangguan jiwa pada silsilah keluarga. Keluarga pasien
disangkal. tidak ada yang mengalami keluhan
yang sama.
Riwayat Medis Umum
Riwayat cedera pada kepala tidak
diketahui.
Riwayat mengonsumsi alkohol dan
penggunaan zat adiktif disangkal

SILSILAH
KELUARGA
 RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Prenatal &
Perinatal
Pasien lahir di Karanganyar,
umur ibu saat melahirkan 19
tahun, kehamilan yang
dikehendaki. Kesehatan fisik
ibu waktu mengandung sehat.
Kesehatan jiwa ibu waktu
mengandung bahagia. Umur
kehamilan 9 bulan, persalinan
normal oleh dukun bayi. BBLR
2,9 kg, keadaan bayi setelah
lahir menangis. Riwayat kejang
dan disangkal.
Riwayat Masa Pertengahan
Perkembangan Awal Pasien dibersarkan dalam
0-3 tahun lingkungan keluarga sendiri,
dengan cara mengasuh anak
• Tidak diketahui biasa seperti anak lainnya.
adanya gangguan
Pasien berkembang seperti
perkembangan anak lainnya sering bermain
motorik kasar, halus, dan bersekolah. Di sekolahnya
bahasa, maupun sosial pun pasien dapat mengikuti
saat balita. pelajaran dengan baik.
 RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Perkembangan Jiwa

• Pasien memiliki kepribadian yang sedikit pemalu dan hanya bercerita

tentang masalah yang dihadapinya kepada orang yang hanya dipercayainya
dan merasa sudah dekat. Namun menurut keluarganya pasien termasuk
orang yang penyayang dan penyabar dan baik dengan orang lain baik di
lingkungan rumah maupun pekerjaannya.
 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Riwayat Pendidikan Riwayat Pekerjaan

Perkembangan
Seksual Pasien mulai bersekolah Pasien adalah
ke tingkat SD saat umur seorang ojek, mulai
6 tahun lulus SMA pada bekerja setelah
• Tidak memiliki kelainan usia 18 tahun. Setelah
itu pasien tidak
berhenti dari
dalam perkembangan perusahaan sebagai
seksualnya. melanjutkan ke bangku
perkuliahan karena ingin pegawai kontrakan 6
bekerja. Pasien dapat tahun yang lalu. Saat
mengikuti pelajaran ini pasien bekerja
dengan baik saat sebagai ojek di
bersekolah.
Karanganyar.
 RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Perkawinan Kegiatan Moral dan

Spiritual
Pasien kurang rajin
beribadah, sholat wajib
Pasien belum pernah kadang-kadang masih
menikah bolong. Pasien juga
tidak pernah mengaji
bertahun-tahun
lamanya.
 AKTIVITAS SOSIAL

Dalam Keluarga Dengan tetangga Sikap keluarga

terhadap penderita
Pasien berperilaku Pasien jarang berinteraksi Ibu pasien cukup peduli
sebagai anak yang dengan teteangga pada pasien. Ibu pasien
sekitarnya. Pasien
mandiri. Pasien rajin selalu menyempatkan
berinteraksi hanya
membersihkan rumah sebatas sebagai ojek menemani pasien dan
dan mencuci dengan pengguna ingin pasien segera
pakaiannya sendiri. jasanya. sembuh dan berkumpul
pulang ke rumah.
 Faktor Predisposisi

• Jenis kelamin: Laki-laki

• Masalah keluarga : sering tinggal sendiri
HAL YANG • Masalah psikososial: putus cinta
MENDAHULUI • Riwayat pernikahan : belum menikah
PENYAKIT
Faktor Pencetus

• Putus obat
Faktor Organik

• Tidak didapatkan

Faktor Obat-obatan dan Alkohol

•.

• Pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan

alkohol dan zat adiktif lainnya. Pasien memiliki
riwayat penggunaan obat dari dokter umum yang
rutin kontrol namun keluarga pasien tidak
mengingat nama obatnya.
 AUTOANAMNESIS
Pasien dibawa ke IGD RSMS tanggal 30 Maret 2019 karena terjadi perubahan
perilaku berupa berbicara sendiri dan melantur sejak 14 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien mengaku mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
terus berbicara. Pasien juga merasa sulit tidur. Pasien baru bisa tidur pukul 02.00
pagi dan terbangun pada pukul 04.30.
Pasien merasa frustasi tidak kunjung mendapatkan pasangan setelah putus cinta.
Pasien kemudian pergi ke orang pintar namun juga masih belum mendapatkan
pasangan. Setelah itu pasien mengaku mendengar bisikan berupa dua lelaki
dewasa yang bernama Justine dan Alex yang menyuruhnya untuk berbicara. Pasien
terkadang mengatakan “Justine.. Alex” secara berulang-ulang disertai dengan
gerakan berulang-ulang. Kadang juga pasien mengatakan “Cepet nikah..” secara
berulang-ulang. Pasien mengaku suara itu benar-benar masuk ke dalam dirinya.
Pasien juga yakin Justine dan Alex benar-benar ada meskipun pasien mengaku tidak
melihat sosok mereka.
 AUTOANAMNESIS
Pasien saat ini ingin pulang ke rumahnya dan kembali bekerja. Pasien merasa
dirinya tidak sakit jadi tidak perlu dirawat. Pasien mengaku tidak memiliki
masalah dengan ibunya ataupun orang lain di sekitarnya.

Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa 10 tahun yang lalu dan
dirawat di RSUD Banyumas selama 10 hari kemudian kondisi pasien membaik.
Pasien rutin kontrol hingga terkhir 4 bulan yang lalu. Setelah itu, pasien dibawa
ibunya ke IGD RSUD Banyumas karena sulit tidur dan berbicara sendiri.
  Pasien seorang laki-laki, berusia 30 tahun, belum menikah, beragama
islam, suku jawa, pekerjaan tukang ojek.
 Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Banyumas pada hari Jumat,
tanggal 30 Maret karena terjadi perubahan perilaku yang sering berbicara
sendiri.
KESIMPULAN  Pasien memiliki riwayat kekambuhan 1x rutin kontrol di Puskesmas,
ANAMNESIS namun berhenti pengobatan sejak 4 bulan yang lalu.
 Pasien memiliki riwayat opname 1x di RSUD Banyumas 10 tahun yang
lalu.
 Perjalanan penyakit berawal dari sekitar 3 minggu yang lalu pasien tiba
tiba lemas mulai bisikan untuk terus berbicara.
 Pasien memiliki kecenderungan kepribadian tertutup.
 Faktor pencetusnya adalah putus obat
 PEMERIKSAAN FISIK

 Vital Sign dan Antropometri Status Generalis

 Tekanan darah : 110/80mmHg Kepala : Mesocephal
 Nadi : 88 x/min Mata : Konjungtiva anemis -/-,
 Respirasi : 16 x/min Sklera ikterik -/- , Pupil bulat
 Suhu : 37 C isokor 3/3 mm
 Berat badan : 64 kg Hidung : Nafas cuping hidung -/-
 Tinggi badan : 158 cm Mulut : Sianosis -/-
 Con’t

Paru Jantung
Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris Inspeksi : Iktus kordis terlihat di SIC
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama V LMC sinistra
dengan kiri Palpasi : Iktus kordis tidak kuat
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru angkat
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Perkusi : Batas jantung dbn
suara tambahan tidak ada
 Con’t

Abdomen
Inspeksi : Simetris, venektasi (-) Ekstremitas : edema -/- , sianosis -/-
sikatrik (-), massa (-) KM 5/5/5/5
Auskultasi: Bising usus normal N. Cranialis : III, IV, VI VII, XII dalam
batas normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Defans muskular (-), nyeri
tekan epigastrium (-),
massa (-), hepar tidak
teraba membesar, limpa
tidak teraba
 PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Orientasi
 Tempat : Baik
 Penampilan : Tampak sakit jiwa
 Pandangan mata : Kosong  Orang : Baik
 Kesadaran  Waktu : Baik
 Kualitatif : Compos mentis  Suasana : Baik
 Kuantitatif : E4V5M6
 Sikap : kooperatif
 Tingkah laku : Hipoaktif
 Proses pikir
 Bentuk pikir : non realistik
 Isi pikir : thought of insertion
 Progesi pikir : perseverasi

 Persepsi : Halusinasi auditori (+)

 Roman muka : Hipomimik
 Afek : Tumpul
 Mood : Disforik
 Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum
 Hubungan jiwa : mudah
 Insight : derajat 1
S Sindrom
Skizofrenia Sindrom Depresi
I Psikotik
N • halusinasi • Halusinasi • Disforik (+)
D auditori (+) auditorik (+)
• Hipomimik
R • Waham (+) • Thought of
insertion (+) • Sulit tidur (+)
O • Perseverasi (+)
• Hipoaktif (+)
M
 F20.3 Skizofrenia tak terinci
DIAGNOSIS F20.5 Skizofrenia Residual
BANDING F32.3 Depresi dengan Gejala Psikotik
F25.1 Gangguan skizoafektif tipe
Depresif
  Axis I : F20.3 Skizofrenia tak terinci
DIAGNOSIS  Axis II : Cenderung Introvert dan kepribadian skizoid
MULTIAXIAL  Axis III : Tidak ada diagnosis aksis III
 Axis IV: masalah psikososial (putus cinta)
 Axis V : GAF 70-61
Rawat Inap
di RS Farmakologi
PO Clozapine 3x25 mg
PO Trifluoperazine 3x5 mg
 Non Farmakologi
Psikoterapi edukatif

Terhadap pasien : Terhadap keluarga :

• Memberikan dukungan • Memberikan informasi dan edukasi
moril dan menunjukkan mengenai penyakit pasien, gejala, faktor
rasa empati penyebab dan pencetus, komplikasi,
pengobatan, dan prognosis.
• Memberikan informasi
dan edukasi kepada • Meminta keluarga pasien untuk selalu
pasien mengenai mendukung proses pengobatan,
penyakitnya, kondisinya, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk
faktor pencetus, serta dokter, tidak menghentikan minum obat
rencana pengobatan tanpa seizin dokter), mendampingi pasien
selanjutnya. dan menjaga kondisi stabil pasien.
…… Psikoterapi supportif
• Memberikan motivasi kepada pasien
untuk minum obat teratur sesuai
petunjuk dokter.
• Memberikan motivasi kepada pasien
untuk melakukan berbagai aktivitas
yang produktif untuk mengurangi
dan mengalihkan beban pikiran yang
selama ini dianggap masalah.
• Pasien harus tetap diajak berfungsi
sosial dan berkomunikasi dengan
keluarga dan tetangga, terbangun rasa
percaya diri dan perasaan bahwa ia
individu yang berguna
• Memberikan motivasi kepada pasien
untuk bercerita kepada keluarga atau
teman terdekat mengenai
masalahnya.

• Memberikan motivasi kepada pasien Sosioterapi

untuk belajar mengendalikan emosi • Jelaskan kpd lingkungan sekitar agar
yang dimiliki agar tidak memicu hindari masalah yang mencetuskan
timbulnya gejala-gejala lain. kekambuhan.
 ……
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik PROGNOSIS :
Stressor psikososial Ada Buruk QUO AD VITAM : DUBIA AD BONAM
QUO AD FUNCTIONAM : DUBIA AD BONAM
QUO AD SANATIONAM : DUBIA AD MALAM
Sosial ekonomi Tidak ada Baik
Riwayat penyakit yang sama Tidak ada Baik

Faktor yang mempengaruhi Prognosis

Onset usia <35 tahun Buruk
Jenis penyakit Psikotik Buruk
Perjalanan penyakit Kronik Buruk
Kelainan organik Tidak ada Baik
Respon terapi Baik Baik