LAPORAN JAGA

IGD
Rabu, 2 Januari 2018
Malam
Identitas Pasien

Nama : By. Dafi

Umur : 3 bulan
Jenis Kelamin : laki laki
MRS : Rabu, 2 Januari 2019
 Keluhan Utama

Muntah sejak 2 hari SMRS

 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah > 4
x / hari, muntah berisi cairan putih, muntah terjadi setelah pasien minum ASI.
Pasien juga mengalami mencret > 10x/hari, berwarna kekuningan, air >
ampas, batuk dan pilek di sangkal, demam (-), kejang (-). Keluhan BAK (-).
Riwayat Persalinan Riwayat Perinatal

• Aterm • BB lahir 3100 gram

• spontan • PB lahir: ibu lupa
• Segera menangis setelah lahir
Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga

• Keluhan serupa (-) • Keluhan serupa (-)

 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM
GCS= 15
a. Tanda vital: RR : 48 x/i
N : 109 x/i
T : 38,1 0C
SPO2 : 90%
 Status Gizi

• BB : 4 kg
• PB : 59 cm
• PB/U : < - 3 SD
• BB/U : - 2 s/d 0 SD
• BB/PB : < -3 SD
 Status Generalis
Kulit
• Warna : sawo matang
• CRT : < 2 dtk
• Turgor : sedikit lambat kembali
Kepala

• Bentuk : Normochepal
• Rambut : Tidak mudah rontok, lebat
• Deformitas : Tidak ada
• UUB : sedikit cekung
Leher:
• Pembesaran KGB (-)
• Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Mata

• Konjungtiva : Anemis (+/+)

• Sklera : Ikterik (-/-)
• Pupil : Isokor (+/+)
• Reflek cahaya: (+/+)
• Sedikit Cekung (+/+)
Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret :-
• Septum : Deviasi tidak ada
• Epistaksis :-

Mulut
• Mukosa bibir kering (+)

Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : Sekret (-) serumen (+)
Thoraks : Bentuk simetris

Pulmo
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor paru kanan = kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : dbn
Perkusi : dbn
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : Soepel
Perkusi : Hipertimpani (+)

Ekstremitas
Simetris, akral hangat, CRT < 2 detik, pucat (+)
 Hasil laboratorium
Darah Rutin Pemeriksaan Elektrolit
Wbc : 22,13 • Na : 132,73
HGB : 12,3 • K : 4,58
RBC : 4,71
• Cl : 107,82
HCT : 34,4
• Ca : 1,61
PLT : 714
GDS : 94 mg/dl
DIAGNOSIS KERJA

GEA DRS + Gabal Uro

 TATALAKSANA
IVFD RL loading 300 cc/4 jam selanjutnya
Kaen 3A 400 cc/24 jam
Inj. Ranitidin 2 x 0,2 cc
Inj. Ceftriaxone 1 x 200 dalam Nacl 0,9 % 50 cc/30 menit
PCT drip 3x0,4 cc
PO L-Zink Syr 1 x 10 mg
PO L-Bio sachet 1x1
TERIMA KASIH