LAPORAN JAGA

IGD
Rabu, 2 Januari 2018
Malam
Identitas Pasien

Nama : By. Ny Nuroimah

Umur : 2 bulan
Jenis Kelamin : laki laki
MRS : Rabu, 2 Januari 2019
 Keluhan Utama

Sesak sejak 1 hari SMRS

 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS, sesak
timbul mendadak. Keluhan juga disertai dengan batuk sejak 1 minggu SMRS.
Batuk dirasakan hilang timbul, dahak (+), demam (-), kejang (-), setiap minum
muntah sebanyak ½ gelas belimbing, berisi apa yang baru di minum, muntah
di rasakan 1 minggu SMRS, BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Persalinan Riwayat Perinatal

• Aterm • BB lahir 2400 gram

• SC • PB lahir: ibu lupa
• Segera menangis setelah lahir
Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga

• Keluhan serupa (-) • Keluhan serupa (-)

 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM
GCS= 15
a. Tanda vital: RR : 40 x/i
N : 130 x/i
T : 36.7 0C
SPO2 : 97%
 Status Gizi

• BB : 2,5 kg
• PB : 49 cm
• PB/U : < - 3 SD
• BB/U : < - 3 SD
• BB/PB : -3 s/d -2 SD
 Status Generalis
Kulit
• Warna : sawo matang
• Turgor : < 2 dtk
Kepala

• Bentuk : Normochepal
• Rambut : Tidak mudah rontok, lebat
• Deformitas : Tidak ada
• UUB : datar
Leher:
• Pembesaran KGB (-)
• Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Mata

• Konjungtiva : Anemis (+/+)

• Sklera : Ikterik (-/-)
• Pupil : Isokor (+/+)
• Reflek cahaya: (+/+)
• Cekung (-/-)
Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret :-
• Septum : Deviasi tidak ada
• Epistaksis :-

Mulut
• Mukosa bibir kering (-)

Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : Sekret (-) serumen (+)
Thoraks : Bentuk simetris

Pulmo
Inspeksi : Simetris, retraksi (+) Epigastrik
Perkusi : Sonor paru kanan = kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : dbn
Perkusi : dbn
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, cembung, venektasi (+)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : Soepel
Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas
Simetris, akral hangat, CRT < 2 detik, pucat (+)
 Hasil laboratorium
Darah Rutin Pemeriksaan Elektrolit
Wbc : 25,35 • Na : 133,45
HGB : 5,6
RBC : 2,06 • K : 3,54
HCT : 15,4 • Cl : 99,17
MCV : 74,8
• Ca : 1,29
MCH : 27,2
MCHC : 364
PLT : 318
GDS : 117 mg/dl
DIAGNOSIS KERJA

Suspek Bronkopneumonia
 TATALAKSANA
O2 2 L /menit
Nebu ventolin ½ fls + 3 cc Nacl
Infus D5 ¼ NS 250 cc/24 jam
Inj. Cefotaxime 2 x 120 mg IV
Ambroxol syr 3 x ¼ cth
PCT syr 2 x ½ cth (bila demam)
Nebu ventolin ½ + pulmicort ½ 3x/hari
TERIMA KASIH