TECNICAS DE

PULPECTOMIA
 Recubrimiento pulpar indirecto.


 El recubrimiento pulpar indirecto está recomendado para dientes con caries

profundas próximas a la pulpa pero sin signos ni síntomas de afectación
pulpar. Este procedimiento consiste en la eliminación de la dentina
infectada y la colocación de un material biocompatible sobre la capa de
dentina aún desmineralizada pero no infectada con la finalidad de:
 1. evitar una exposición pulpar,
 2. remineralizar la lesión mediante la formación de dentina reparativa,
 3. bloquear el paso de bacterias e inactivar las pocas que puedan quedar.

TRATAMIENTO PULPAR VITAL EN DIENTES

TEMPORALES CON PULPA NORMAL O
PULPITIS REVERSIBLE.
 La dificultad del procedimiento estriba en determinar cual es el
área infectada y cual la desmineralizada. Clínicamente,
dependerá del tipo de dentina; la blanda debe ser eliminada y
la mas dura mantenida. Los materiales más utilizados han sido el
hidróxido de calcio, los cementos de ionómero de vidrio y el
óxido de zinc eugenol; este último cuestionado por producir un
efecto sedante sobre el tejido pulpar que puede, finalmente,
enmascarar un proceso de degeneración pulpar
 Recubrimiento pulpar directo.

 El recubrimiento pulpar directo consiste en la aplicación de un agente (hidróxido
de calcio) directamente sobre la pulpa normal. En el caso de los diente
temporales, sólo se llevará a cabo cuando la pulpa haya sido accidentalmente
expuesta durante el procedimiento operatorio o en casos de mínimas
exposiciones traumáticas. El diente debe estar asintomático y la exposición
pulpar mínima y libre de contaminación de fluidos orales. No se consideran las
exposiciones por lesiones por caries ya que fácilmente se produce
contaminación e inflamación pulpar.

 La finalidad del tratamiento es mantener la vitalidad del diente sin evidencias
clínicas ni radiográficas de patología pulpar, pudiéndose apreciar formación de
dentina reparativa. No debe existir lesión en el germen del diente permanente
 Técnica con formocresol. Una vez conseguido el control de la
hemorragia, se aplicara una bolita de algodón apenas humedecida
con una dilución del formocresol de Buckley al 20 %, sin presionar
excesivamente para evitar de nuevo el sangrado y se dejará 5
minutos hasta conseguir la fijación más superficial de la pulpa
radicular. Al retirar la bolita el aspecto de ésta debe ser granate-
oscuro y sin hemorragia. Posteriormente, se colocará una base de
cemento de óxido de zinc-eugenol, a ser posible, reforzado con
resina pues, como algunos trabajos sugieren, al fraguar el cemento
el entramado de resina actuará evitando el paso de eugenol hacia
la pulpa, ya que podría ocasionar un efecto nocivo en ella. El óxido
de zinc-eugenol, se condensará muy ligeramente para evitar dañar
la capa de fijación superficial y se intentará una buena adaptación
sobre la paredes para evitar la filtración marginal.

PULPOTOMÍA.

EN DIENTES TEMPORALES LA PULPOTOMÍA ESTARÁ INDICADA EN

AQUELLOS CASOS CON EXPOSICIÓN PULPAR POR CARIES
PROFUNDA PRÓXIMA A LA PULPA O TRAUMATISMO, SIENDO EL
ESTADO DE LA PULPA NORMAL O CON PULPITIS REVERSIBLE.
 Técnica con sulfato férrico. Una vez conseguida la
hemostasia, se aplica durante 15 segundos una bolita
impregnada de sulfato férrico al 15.5%. Posteriormente, se irriga
suavemente con agua y se seca con bolitas de algodón sin
presionar sobre la pulpa. Si no se observa sangrado se aplica la
base de óxido de zinc y eugenol.
 Técnica con MTA.-Tras conseguir el control de la
hemorragia pulpar, se aplica una mezcla de MTA con suero
fisiológico en la proporción 3:1 (polvo-líquido) y a continuación
la base de óxido de zinc y eugenol.
 Pulpectomía.
 El procedimiento de la pulpectomía está indicado en aquellos
dientes con evidencia de inflamación crónica o necrosis en la
pulpa radicular. Estará contraindicada en dientes no susceptibles
a la restauración, reabsorción interna de las raíces, perforación
del suelo de la cavidad pulpar, cuando no hay soporte óseo ni
radicular, y en casos de presencia de quiste folicular. La raíz
debe mantener por lo menos dos tercios de la longitud normal.

TRATAMIENTO PULPAR NO VITAL EN

DIENTES TEMPORALES CON PULPITIS
IRREVERSIBLE O NECROSIS PULPAR.
 El material a utilizar en la obturación del conducto debe ser reabsorbible al
mismo tiempo que la raíz, no irritante para los tejidos adyacentes y no debe
interferir en la erupción del diente permanente. El conducto no debe quedar ni
sobre ni infraobturado, siendo el óxido de zinc-eugenol el material más utilizado.
En la actualidad se recomienda la utilización de pasta iodofórmica y más
recientemente una mezcla de pasta iodofórmica con hidróxido de calcio
(Viatpexâ), con las que se han obtenido resultados clínicos y radiológicos muy
favorables. Estos materiales se aplican facimente, se reabsorben de forma
adecuada y son radiopacos.
 Pulpectomía en dientes temporales (Loevy, 166-168; White, G.E. 247-255)
 Mientras que en los dientes permanentes el tratamiento de pulpas no vitales es muy común, en los
dientes temporales varios autores no lo aconsejan debido a la anatomía de los conductos radiculares
y sus múltiples conexiones internas. También existe el peligro de dañar el diente sucedáneo.
 Indicaciones
 Ausencia del diente permanente, requiriendo la permanencia del diente temporal por lo menos hasta
que se consiga una oclusión favorable.
 El segundo molar temporal presente cuando el primer molar permanente no ha erupcionado (El
diente, si se puede reconstruir, sigue siendo un mejor mantenedor de espacio que un aparato
protésico)
 La condición de la pulpa radicular después de una pulpotomía indica una hiperemia avanzada y por
lo tanto un pronóstico desfavorable con la pulpotomía.
 La condición sistémica del paciente no aconseja la extracción.

 Contraindicaciones:
 Resorción radicular avanzada indicando que el diente no permanecerá en el arco dentario mucho
más tiempo.
 Corona clínica dañada a tal grado que el aislamiento y/o la restauración es imposible
 Soporte periodontal inadecuado.
 Evidencia de resorción interna o daño carioso en la bifurcación
 Procedimiento:
 (Sólo se anotarán las diferencias con el procedimiento de los dientes permanentes)
 Anestesia local se aconseja aún con pulpas totalmente degeneradas, facilitando así la colocación correcta del
dique.
 Aislamiento con dique de hule. En algunos casos puede ser necesario reconstruir la corona para aislar
adecuadamente.
 Eliminación de caries y acceso a la cámara pulpar. Para los dientes anteriores el acceso es similar que en los dientes
permanentes. Sin embargo, en los molares es necesario hacer algunas variaciones: El acceso a los orificios de los
conductos mesiales generalmente requiere una dirección más distal, por lo tanto, la cavidad de acceso debe
extenderse más bucal y más mesialmente. Tanto como un tercio de la superficie bucal del primer molar
frecuentemente debe removerse para llegar adecuadamente, particularmente en los inferiores. Otro riesgo es la
perforación a la furca porque, como ya se anotó, el piso pulpar es poco profundo.
 Determinación de conductometría. La localización del límite apical del conducto varía dependiendo del grado de
maduración o resorción.
 Las curvas pronunciadas de los molares requieren un uso cuidadoso de los instrumentos para evitar perforaciones.
Generalmente las raíces de los molares temporales no necesitan ser instrumentados más allá de limas número 30.
 Medicación intradentaria y curación temporal. El tratamiento en los dientes temporales frecuentemente puede
realizarse en una sola sesión. Si, por alguna circunstancia, es necesario posponer el término del tratamiento,
medicamentos tales como formocresol, pueden ser utilizados. Se aconseja el empleo de fosfato de zinc para la
curación temporal ya que es tan efectivo como el Cavit, además de que endurece más rápidamente disminuyendo
el riesgo de filtraciones.
 Obturación. Los dientes temporales deben ser obturados con substancias no tóxicas, no irritantes, radiopacas y
reabsorbibles, utilizando una jeringa de presión.
 Control postoperatorio. El dolor agudo postoperatorio es raro, así que para dolores moderados se prescriben
analgésicos suaves por menos de una semana. El éxito a largo plazo se asocia con la retención del diente hasta su
exfoliación fisiológica
 Técnica.
 Una vez eliminada la pulpa cameral y localizados los conductos se procede a
instrumentar estos con limas, con la finalidad de extirpar el tejido pulpar radicular
y el material orgánico existente en los conductos. Los conductos deben irrigarse
abundantemente con hipoclorito sódico al 2% durante la instrumentación, para
facilitar la salida del material orgánico. Debe irrigarse con suavidad, sin presión
excesiva, para evitar impulsar el líquido hacia los tejidos periapicales. Una vez
limpios, los conductos se secan con puntas de papel. Si se ha eliminado por
completo todo el material orgánico se procede a la obturación del conducto. La
pasta utilizada se introduce con la ayuda de las limas, condensadores o jeringas.
 Una vez obturados los conductos, se rellena la cámara pulpar con óxido de zinc-
eugenol y se procede a reconstruir el diente. Si se tratara de un molar temporal,
se colocará una corona de acero inoxidable que dará integridad a la corona
del diente permitiendo una correcta masticación, por un lado, y un correcto
mantenimiento del espacio, por otro.
 Se debe hacer una revisión cada 6 meses. En aquellos casos en
los que sea posible no volver a ver al paciente evitaremos hacer
una pulpectomía por que podría ser perjudicial para el diente
permanente que hay debajo, en este caso estaría indicada la
extracción.
 APEXIFICACIÓN O APICOFORMACIÓN
 Cuando la pulpa de un diente inmaduro se necrosa, la vaina
radicular de Hertwig normalmente termina en su función de
formación del ápice radicular. En los jóvenes, las pulpas de dientes
anteriores son muy susceptibles al trauma pero en los dientes
posteriores la causa principal es la caries avanzada.
 La apexificación se define como el método de inducción del cierre
apical por la formación de osteocemento o un tejido duro similar
con la continuación del desarrollo apical de la raíz, de un diente
formado incompletamente en el cual la pulpa no tiene vida. La
mejoría del conducto y del entorno apical permiten la reanudación,
una vez más, del proceso interrumpido de desarrollo radicular y
cierre apical.
TÉCNICA DE FRANK.
Como material de obturación temporal se sugiere una pasta de hidróxido de calcio, debido a su rápida disponibilidad, la simplicidad
de preparación y la facilidad de eliminación. El hidróxido de calcio también tiene la ventaja de no provocar problemas si el exceso de
material pasa hacia la zona periapical, puesto que puede reabsorberse. No obstante, se han obtenido resultados satisfactorios
comparables con otras pastas y medicamentos; por lo tanto, es relativamente poco importante qué medicación o pasta se utilice.
Es importante colocar la obturación del conducto radicular tan pronto como se han efectuado el desarrollo y el cierre apicales. A
pesar de que la pasta de sellado absorbible es adecuada para reducir el espacio del conducto y sus contaminantes, debe
reemplazarse por una obturación permanente para prevenir la posible recidiva de patología periapical. La gutapercha es la
obturación no reabsorbible del conducto radicular de elección. La terapia no se considera finalizada hasta que se ha logrado un
desarrollo apical adecuado y se ha colocado una obturación permanente del conducto.
La utilización de este método no está restringido a dientes unirradiculares. Se ha observado resultados similares en molares sin
pulpa, en los que el desarrollo radicular y el cierre apical eran incompletos.

Procedimiento:
Primera visita
1.Aislamiento
2.Preparar acceso.
3.Establecer la conductometría
4.Preparar y limpiar el conducto
5.Secar el conducto
6.Preparar una pasta espesa de hidróxido de calcio
7.Introducir correctamente la pasta en el conducto
8.Colocar una bolita de algodón, seguida de un sellado duradero.
Es imprescindible que el sellado permanezca intacto hasta la siguiente visita.
Tratamiento de las complicaciones
1. Si aparecen síntomas, repetir el proceso de la primera visita.
2. Si persiste o reaparece una fístula, repetir el proceso de la primera visita
Segunda visita (de 4 a 6 meses más tarde):
1. Tomar una radiografía para hacer una valoración comparativa del ápice. (Si no se ha desarrollado suficientemente, repetir el
proceso de la primera visita)
2. Hay que realizar una radiografía para restablecer la longitud del diente.
3. Citar al paciente a intervalos de 4 o 6 meses hasta que se evidencie un cierre radiográfico. El cierre se verifica abriendo el
conducto y probando con instrumentación; hay que encontrar un tope definido.
A los seis meses cuando se tome la radiografía una de las siguientes cinco condiciones tendrá que encontrarse:
1. No hay cambio radiográfico aparente, pero si se inserta un instrumento, un bloqueo en el ápice del diente será encontrado.
2. Evidencia radiográfica de un material calcificado en el o cerca del ápice. En algunos casos el grado de calcificación puede ser
extenso y en otros puede ser mínimo.
3. El ápice radicular cierra sin ningún cambio en el espacio del conducto.
4. El ápice continúa su formación con cierre del conducto radicular
5. No hay evidencia radiográfica de cambios y se presenta sintomatología y/o se desarrollan lesiones periapicales.
No es necesario obtener un cierre completo para proceder a la obturación permanente. Sólo es necesario tener un ápice mejor
diseñado que permita la colocación y ajuste de una punta para proceder a la técnica de condensación. Si el grado o la calidad del
ápice continúa dudoso, repetir el proceso de la primera visita. Completar el caso cuando se pueda realizar una obturación
permanente con gutapercha.
 TÉCNICA DE MAISTO
 Maisto propone cambios en la técnica de Frank consistente en la
obturación y sobreobturación del conducto con una pasta
compuesta de:
 Polvo: hidróxido de calcio puro
 Líquido: solución acuosa de carboximetilcelulosa o agua
destilada.
 Cantidad suficiente para una pasta de consistencia suave
 TÉCNICA DE LASALA
 Lasala modificó la técnica de Maisto en su último paso.
 1. Una vez sobreobturado el diente con la pasta de Maisto, se
elimina la pasta contenida en el conducto hasta 1.5 a 2 mm
del ápice;
 2. Se lava y se reobtura con la técnica convencional de
cemento de conductos no reabsorbible y condensación lateral
con conos de gutapercha, con el objeto de condensar mejor la
pasta reabsorbible y de que, cuando ésta se reabsorba y se
produzca la apicoformación, quede el diente obturado
convencionalmente.
 Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue DJ, Nowak AJ.
Pediatric Dentistry. Infancy through adolescence. 4th ed. Mosby,
2005.
 Camp, J.H. Terapéutica pulpar de los dientes permanentes de
los jóvenes. Clínicas Odontológicas de Norteamérica.
Interamericana. México. Págs. 639-656