Agra Febriansyah

Diagnosa : HIV+Gizi buruk tipe Marasmus fase

rehabilitasi+Pneumonia+OMA ADS+TB paru
Tanggal Lahir : 20-02-2018
Alamat : Moyo Hilir, Sumbawa
Jenis Kelamin : Laki-Laki
MRS : 08-03-2019
RM : 02-47-37
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Agra Febriansyah
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 20 februari 2018
• Usia : 1 tahun 1 bulan
• Status : Anak kandung
• Alamat : Moyo Hilir, Sumbawa
• Nomor RM : 024737
• Tanggal MRS : 8 Maret 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 8 Maret 2019
RPS

• pasien BAB >5x/ hari disertai muntah >5x sehari sejak 2

minggu yang lalu, pasien mengalami sesak napas sejak 1
minggu yang lalu batuk sejak 6 bulan yang lalu, demam
hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu, pasien meminum
ASI sejak lahir, dan diganti susu formula sejak ibu
meninggal 1 bulan yang lalu kareka menderita anemia
dan malaria dirawat di RSUD sumbawa 2 minggu
RPK

Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Tidak

terdapat keluarga yang memiliki penyakit jantung bawaan
maupun kelainan kongenital. Hipertensi (-), DM (-), asma(-),
TB (-)
Ibu pasien meninggal 1 bulan yang lalu di RSUD Sumbawa
karena anemia dan malaria
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Pasien lahir tahun 2018
Pasien merupakan anak
dengan riwayat G2P2A0H2
kedua Ibu pasien mengaku tunggal/hidup/inrauterine.
selama hamil rajin ke Pasien lahir secara normal
posyandu untuk periksa di RS Sumbawa pada
kehamilan setiap bulan. tanggal 2 Februari 2019,
Selama kehamilan ibu pasien cukup bulan, langsung
tidak terdapat masalah dan menangis, dengan berat
keluhan. Riwayat hipertensi, badan lahir 2000 gram.
kurang darah, atau gula darah
tinggi saat hamil disangkal.
 RIWAYAT MAKANAN

ASI eksklusif Susu Formula Bubur Susu Nasi Tim Makanan

Dewasa

• usia 0-6 Bulan • sejak usia 6 • sejak usia 6 • sejak usia 11 • sejak usia 12
bulan bulan bulan bulan
RIWAYAT PERKEMBANGAN

Motorik kasar
• Menegakkan kepala : 2 bulan
• Membalikkan badan : 6 bulan
• Duduk : 6 bulan

Motorik halus
• Melihat mengikuti garis tengah : - tidak diketahui
• Melihat mengikuti lewat garis tengah : - tidak diketahui

Bicara
• Bereaksi terhadap bunyi : - tidak diketahui
• Bersuara ooo : - tidak diketahui
• Tertawa/berteriak : - tidak diketahui

Sosial
• Menatap wajah ibu : - tidak diketahui
• Tersenyum spontan : - tidak diketahui
RIWAYAT SOS-EK DAN LINGKUNGAN

Pasien tinggal dengan ayah, kakek, nenek, dan saudara

ayah pasien. Pasien tinggal dalam satu halaman yang
terdiri dari satu rumah. Sumber air berasal dari PAM, bersih
dan tidak berbau. Ayah pasien bekerja sebagai wirausaha
dengan pendapatan per-bulan kurang lebih Rp 1.000.000.
ANAMNESIS SISTEM
• Thermoregulasi
• Sistem serebrospinal
• Sistem kardiovaskular
• Sistem respirasi
• Sistem gastrointestinal
• Sistem urogenital
• Sistem integumentum
• Sistem muskuloskeletal
• Lain-lain
: Demam (+)
: Kejang (-), penurunan kesadaran (-)
: Sesak (+), kebiruan (-), edema (-)
: Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)
: Muntah (-), BAB (+). Diare (+)
: BAK (+) baik
: Ruam (-), pucat (+)
:-
:-
PEMERIKSAAN FISIK

• Kesan umum: Lemah

• Tanda vital
• Frekuensi napas : 60 kali/menit tipe thorakoabdominal
• Frekuensi nadi : 86 kali/menit, isi dan tegangan cukup,
teratur
• Suhu tubuh : 38,2 o C
ANTROPOMETRI
Status gizi : BB/U : z-score < -3 SD (Gizi Buruk)
• Edema : negatif PB/U : -2 SD > z-score > -3 SD (Stunted)
• Tampak kurus : positif BB/PB: z-score < -3 SD (Severely Wasted)
Penilaian pertumbuhan
• Berat badan : 5200 gr
• Panjang badan : 62 cm
• Lingkar kepala : - cm
STATUS LOKALIS

 Kepala : rambut hitam dan mudah dicabut, tidak mudah dicabut,

 Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-)
 Hidung : simetris (+), deformitas (-),
 Telinga : simetris (+), lesi (-), massa (-), nyeri tekan (-)
 Mulut : bibir pucat (-) lembap (+)
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Kulit : ruam (-), sianosis (-), pucat (+)
 Tulang : deformitas (-), krepitasi (-)
 Sendi : gerak lemah, kekakuan sendi (-)
 Otot : hipertrofi (-), atrofi (-)

Add a footer 19
 Thorax: simetris (+), retraksi (-)

Kanan Depan Kiri Depan

Inspeksi : simetris (+) Inspeksi : simetris (+)
Palpasi : nyeri tekan (-) Palpasi : nyeri tekan (-)
Auskultasi : bronkovesikuler (+), whe Auskultasi : bronkovesikuler (+),
(-), rho (-) whe (-), rho (-)

Kanan Belakang Kiri Belakang

Inspeksi : simetris (+) Inspeksi : simetris (+)
Palpasi : nyeri tekan (-) Palpasi : nyeri tekan (-)
Auskultasi : bronkovesikuler (+), whe Auskultasi : bronkovesikuler(+), whe
(-), rho (-) (-), rho (-)
Suara Jantung : S1 Tunggal S2 split tak konstan , gallop (-)
murmur (+) 20
 Abdomen : distensi (-), peristaltik (+) N, massa (-)
 Hepar : tidak teraba
 Limpa : tidak teraba
 Ekstremitas : CRT < 2 detik, hangat, edema (-)
 Urogenital : tidak diperiksa

Add a footer 21
LABORATORIU Parameter 8/3 13/3 21/3 23/3 28/3 4/4 Nilai Rujukan
M HGB 8,1 7,2 15,2 14,0 – 22,5 (g/dl)
RBC 3,24 2,75 5,61 4,00-6,00
(106/uL)
HCT 25 25 49 26,0-50,0 (%)
MCV 78,4 90,9 86,6 86,0-110,0 (fL)
MCH 25.0 26,2 27,1 26,0-38,0 (pg)
MCHC 31,9 28,8 31,3 31,0-37,0 (gr/dL)
WBC 5530 6920 7060 10.000-26.000/uL
PLT 34000 185000 90000 100.000-
400.000/uL
GDS 108 75 <160 mg/dl
Na 135 135 135 – 146
mmol/L
K 4,7 4,9 3,4 – 5,4 mmol/L

Cl 103 100 95 - 108

mmol/dL
SGOT 55 119 163 133 0-40
SGPT 23 42 58 73 0-41
Albumin 2,8 3.8-5,4
 Objektif
 Keadaan umum pasien tampak lemah
Subjektif  BB 5200 gr, TB 62 cm, Pasien tergolong
 Pasien laki-laki 1 tahun 1 bulan gizi buruk
 Pasien BAB >5x/ hari disertai muntah >5x sehari sejak 2  Pasien tampak pucat (+), konjungtiva
minggu yang lalu anemis
 Pasien mengalami sesak napas sejak 1 minggu  Pemeriksaan fisik pada abdomen
 Batuk sejak 6 bulan yang lalu didapatkan iga gambang
 Demam hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu  Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan penurunan Hb, peningkatan
fungsi hati, dan penurunan albumin
HIV

Pneumonia

Anemia

Diare Cair Akut Kronis

TB Paru

Failure to Thrive

Stunted

Gizi buruk tipe marasmus

Anemia mikrositik hipokromik

 Rontgen Thorax
DIAGNOSTIK DIET
Laboratorium:
• DL
• GDS Kebutuhan cairan : 520 ml/hari (100
• ur/kr ml/kgBB/hari)
• SGOT/SGPT Kebutuhan protein: 20,8 gr/hari (4 gr/kgBB/hari)
• Albumin Elektroli Kebutuhan kalori : 780 kkal/hari (150
• test HIV kkal/kgBB/hari)
• test Malaria
Bentuk diet : susu
TERAPI Jalur Pemberian : Oral, NGT
Frekuensi Pemberian : 8 kali perhari
Terapi farmakologis :
- Bolus dextrosa 10% 25 ml
- Resomal 25 ml TINDAKAN

- Antibiotik ceftriaxon 250 mg /12 jam

Monitor indeks nutrisi, intake, dan peningkatan
- Fluconazole 30 mg bolus, dilanjutkan 15 mg /24 jam
berat badan
IV
Terapi Non Farmakologis :
-Tatalaksana gizi buruk F75 27 ml