TUTORIAL 2

Skenario 2
TRY WIRA PUTRANTO G1A113114
FERDY ANGGARA G1A113115
RAHAYU AFPRILIZA G1A114016
ACHYARINI NOVIOLA G1A114017
NABILA DAVEGA G1A114039
ROMI WIJIANTO G1A114041
FATIMAH CHEISYA L G1A114064
INTAN KARNINA PUTRI G1A114065
HANIFA AZZAHRA G1A114089
DESY PERMATASARI G1A114090
BAMBANG JUSI SUSANTO G1A114109
NABILAH G1A114110
Peritonitis et causa Appendisitis
Perforasi
Pembimbing : Dr. Putri Sari Wulandari
Kelompok 8
 Skenario
Nn. R 25 tahun, dibawa keluarga ke IGD Rumah sakit dengan keluhan utama
nyeri perut hebat sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Keluhan disertai panas tinggi dan
mengigau. Seminggu sebelumnya Nn. R mengeluh rasa tidak enak di daerah epigastrik
yang disertai badan meriang dan tidak nafsu makan. Nn. R juga hampir selalu
memuntahkan makanan yang dimakan kurang lebih 4x/hari, tiap muntah kira – kira 1
gelas belimbing, isi muntah seperti apa yang dimakan, darah (-), akibatnya ia tampak
semakin lemah.
Tiga hari yang lalu, Nn. R mulai mengeluh nyeri hebat di perut bagian kanan
bawah. Nn. R merasa nyeri bertambah jika merubah posisi tidur.
Keluarga kemudian membawa berobat ke dukun kampung untuk di urut dibagian perut.
Setelah di urut, Nn.R malah merasa sakit bertambah hebat diseluruh bagian perut.
Siklus menstruasinya teratur dan tidak mengeluh telat menstruasi. Dokter lalu
melakukan pemeriksaan radiologis.
Dokter IGD melakukan pemeriksaan fisik dan menduga Nn. R mengalami gangguan
pada saluran pencernaan dan merencanakan Nn. R untuk dilakukan pemeriksaan
penunjang guna memastikan penyakitnya sehingga Nn. R dapat diberikan terapi yang
adekuat serta konseling secara khusus agar terhindar dari komplikasi yang tidak di
inginkan.

Keadaan umum :
Terlihat sakit berat, compos mentis. Vital sign : TD : 90/50 mmHg. Nadi : 120 x/menit, RR :
32x/menit, T : 39,2o
 Klarifikasi Istilah
• Mengigau : Berbicara atau berkata dalam keadaan tidur
• Meriang: Perasaan tidak enak badan, terasa demam dan
lidah terasa pahit.
• Menstruasi: Pengeluaran secara berkala dan fisiologis
darah dan jaringan mukosa melalui vagina dari uteus yang
tidak hamil1
• Radiologis: ilmu kesehatan yang berkaitan dengan zat-zat
radioaktif dan energi pancaran serta dengan diagnosis
pengobatan penyakit melalui radiasi pengion1
• Komplikasi : Penyakit yang baru timbul dan sebagai
tambahan penyakit yang sudah ada.
• Compos Mentis : Suatu kesadaran normal (sehat mental)
GCS(14-15) 1
 Identifikasi Masalah
1. Jelaskan anatomi, histologi dari appendix!
2. Apa penyebab dari mengigau?
3. Sebutkan jenis-jenis nyeri Abdomen?
4. Apa makna klinis dan mekanisme dari panas tinggi dan mengigau?
5. Mengapa muntah nn.R seperti makanan yang dimakan dan apa
makna klinis muntah 4x/hari sebanyak satu gelas belimbing?
6. Apa makna klinis perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu?
7. Apa hubungan possisi tidur dengan keluhan sekarang?
8. Mengapa keluhan bertambah setelah diurut?
9. Jelaskan perjalanan saraf dari epigastrium hingga menuju iliaca
dextra!
10. Apa hubungan menstruasi dengan keluhan nn. R
11. Sebutkan macam-macam Syok!
12. Bagaimana interpretasi keadaan umum pasien?
13. Dari keadaan umum menandakan adanya gejala syok karena infeksi
penyebabnya?
 Con’t
14. Bagaimana alur penegakan diagnosis?
15. Apa diagnosa banding dari keluhan Nn.R?
16. Apakah diagnosis terhadap keluhan Nn.R?
17. Apa definisi dari diagnosa keluhan Nn.R?
18. Apa etiologi dari keluhan Nn.R?
19. Apa epidemiologi dari keluhan Nn.R?
20. Bagaimana patofisiologi dan patogenesis dari keluhan
Nn.R
21. Apa manifestasi klinis dari diagnosis Nn.R?
22. Bagaimana penatalaksanaan dari diagnosa Nn.R?
23. Apakah komplikasi dari diagnosa Nn.R?
24. Bagaimanakah prognosis dari diagnosa Nn.R?
25. Bagaimanakah edukasi dari diagnosa Nn.R?
 Analisis Masalah

1. Jelaskan anatomi dan fisiologi dari appendix!

Appendiks adalah ujung seperti jari yang
kecil panjang kira-kira 10 cm (4 inci), melekat
pada caecum tepat dibawah katub ileosekal.
Appendiks berisi makanan dan mengosongkan
diri secara teratur kedalam caecum, karena
pengosongannya tidak efektif dan lumennya
kecil, appendiks cenderung menjadi tersumbat
dan terutama rentan terhadap infeksi .
• Macam – macam posisi apendiks :
1.Posisi retrocecal, kira-kira 65%.
2.Posisi pelvic / apendiks tergantung menyilan
g linea terminal masuk ke pelvis minor, tipe
desenden 31 %.
3.Posisi paracolica / apendiks terletak
horizontal di belakang caecum 2 %.
4.Posisi preileal / apendiks didepan ujung akhir
ileum 1%.
5.Posisi post ileal/appendiks dibelakang
ujung akhir ileum 1 %.(Helmut Leonhardt 1988)
 2. Apa penyebab dari mengigau
• Demam tinggi
• Stress karena masalah tertentu
• Keturunan
• Kurang tidur / kelelahan
• Kafein dan alkohol.4
 3. Sebutkan Jenis-jenis Nyeri
Abdomen?

Viscera
Somatik Alih
l
 4. Apa makna klinis dan
mekanisme dari panas tinggi dan
mengigau?
Mengigau
Mekanisme tidak sepenuhnya
dipahami, tetapi mungkin
melibatkan gangguan
reversible metabolisme
oksidatifserebral, beberapa
kelainan neurotransmitter,
dan generasi dari sitokin.4
Con’t
 5. Mengapa muntahan Nn.R seperti
makanan yang baru saja dimakan dan apa
makna klinis muntah 4x/hari sebanyak
satu gelas belimbing?

• Makanan tersebut belum sampai

dilambung
• Pasien mengalami kehilangan cairan tubuh
yang berlebihan. Dengan kata lain, pasien
mengalami status dehidrasi.
• 1 gelas belimbing menunjukan jumlah
volume muntahannya. Dimana 1 gelas
belimbing itu sama dengan 100-250 cc.
 6. Apa makna klinis perut kanan
bawah sejak 3 hari yang lalu?
Inflamasi akut pada kuadran kanan
bawah rongga abdomen. Apendiks
terinflamasi dan mengalami edema sebagai
akibat terlipat atau tersumbat kemungkinan
oleh fekolit ( massa keras dari feses ) atau
benda asing. Proses inflamasi meningkat
tekanan intralumluminal, menimbulkan nyeri
abdomen atas atau menyebar hebat secara
progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi
dalam kuadran kanan bawah dari abdomen
 7. Apa hubungan possisi tidur
dengan keluhan sekarang?

Pada penderita dengan inflamasi/

radang pada bagian abdomen mempunyai
posisi-posisi tertentu untuk mengurangi
tekanan intra abdomen penderita
8. Mengapa keluhan bertambah
setelah diurut?

Karena dengan mengurut rongga abdomen

akan memberikan efek yang buruk misalnya
menyebabkan perforasi sehingga dapat
menyebarkan infeksi yang lebih luas ke
seluruh rongga peritoneum sehingga
menyebabnya keluhan bertambah berat.
 9. Jelaskan perjalanan saraf dari
epigastrium hingga menuju iliaca
dextra!

Nyeri viseral

Jaras saraf simpatik(ganglia

soeliakus & N. Splanikus

Ganglia Dorsalis (VT.V-

VT.XII)
 10. Apa hubungan menstruasi
dengan keluhan Nn. R?

Jika siklus menstruasi normal berarti

tidak terdapat gangguan pada organ
reproduksinya terutama ovarium dan tuba
kanan yang terletak di region kanan
bawah, berarti DD bisa tersingkirkan
beberapa
11. Sebutkan macam-macam Syok!

Hipovolemik

Kardiogenik

Septic

Neurogenik

Anafilaktik
 12. Bagaimana interpretasi
keadaan umum pasien?
Jawab :
• TD : hipotensi
• Nadi : takikardi
• RR : takipneu
• Suhu : febris
Dari keadaan umum beserta keluhan
pasien berupa keluhan muntah dengan
frekuensi muntah 4x/hari sebanyak satu gelas
belimbing dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gejala Syok Septic.
 13. Dari keadaan umum
menadakan adanya gejala syok
karena infeksi penyebabnya
Syok septic sendiri disebabkan oleh infeksi
dari bakteri gram negative dan juga bakteri gram
negative ini adalah salah satu etiologi dari
peritonitis, dapat disimpulkan bahwa pada pasien
peritonitis jika sudah berkelanjutan, tidak menutup
kemungkinan bahwa penderita akan mengalami
syok septic, gambaran klinis dari syok septic itu
sendiri adalah mengalami takikardi, takipneu,
hipertermia, dehidrasi, penurunan drastic tekanan
darah, peningkatan kecepatan pernapasan.
 14. Bagaimana alur penegakan
diagnosis?
A. Anamnesis
- keluhan utama : Nyeri Perut hebat, panas
tinggi, mengigau, memuntahkan makanan,
nyeri bertambah saat mengubah posisi tidur.
- riwayat penyakit sekarang
- riwayat penyakit dahulu
- riwayat keluarga
- riwayat lingkungan
 Con’t
B. Pemeriksaan Fisik
- Inspeksi
pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling,
sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut.
- Auskultasi
sering normal
peristaltic dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis
generalisata akibat apendisitis perforata pada keadaan lanjut
bising usus tidak ada (karena peritonitis)
- Palpasi
pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan
bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Pada penekanan perut kiri bawah
akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Rovsing (Rovsing
Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri
pada perut kanan bawah.Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign). Adanya
defens muskular
- Perkusi
terdapat nyeri, terdengar pekak hati ( jika terjadi peritonitis pekak hati
ini hilang karena bocoran usus).
 Con’t
C. Pemeriksaan colok dubur (rectal toucher)

• Tonus musculus sfingter ani baik

• Ampula kolaps
• Nyeri tekan pada daerah jam 09.00-12.00 (apendisitis)
• Terdapat masa yang menekan rektus (jika ada abses)
• Nyeri diseluruh jarum jam menandakan telah terjadi peritonitis.
• Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan diagnosis
yaitu nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur
• Jadi, pada appendisitis didapatkan nyeri tekan daerah jam 09.00-
12.00, sedangkan pada peritonitis didapatkan nyeri pada seluruh
arah jarum jam.
Uji Psoas ,Uji Obturator
Alvarado

1 – 4 : tidak dipertimbangkan appendisitis akut

5 – 6 : dipertimbangkan appenisitis akut, tapi tidak perlu operasi
segera
7 – 8 : dipertimbangkan mengalami appendisits akut
9 – 10 : hampir definitive mengalami appendisitis akut dan
dibutuhkan tindakan bedah
• Keadaan umum penderita terlihat sakit
• Suhu tubuh meningkat dan menetap sekitar 37,5-38,5 ̊C atau
lebih bila telah terjadi perforasi.
• Dehidrasi ringan sampai berat bergantung pada derajat
sakitnya. Dehidrasi berat pada apendisitis perforasi dengan
peritonitis
• Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio
iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskular
menunjukan adanya rangsangan peritoneum parietale.
Nyeri tekan perut kanan bawah pada titik Mc Burney
merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri
bawah akan dirasakan nyeri diperut kanan bawah yang
disebut tanda rovsing.
• Peristalsis usus sering normal..
• Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah
infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk. Misalnya
apendisitis pelvika.
• Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan
pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak
apendiks.
• Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
2. Radiologis
 15. Apa diagnosa banding dari
keluhan Nn.R?
 Penyakit Chron’s  Divertikulum Meckel’s
 Cholecystitis  Mittelschmerz
 Diverticulitis  Mesenteric adenitis
 Kehamilan Ektopik  Pancreatitis
 Endometriosis  Pneumonia Lobus
 Gastroenteritis atau Bawah
colitis  Penyakit Inflamasi
 Ulkus peptik Pelvis
 Hepatitis  Obstruksi Usus Halus
 Penyakit Ginjal  Infeksi traktus Urinarius
 Liver abscess
 16. Apakah diagnosis terhadap
keluhan Nn.R?
Peritonitis et causa Appendisitis Perforasi

17. Apa definisi dari diagnosa keluhan

Nn.R?
Jawab :
• Peritonitis et causa Appendisitis adalah peradangan pada selaput
peritonium yang disebabkan penyebaran infeksi akibat perforasi dari
appendisitis pada awalnya.
• Apendisitis merupakan peradangan pada umbai cacing atau
apendisitis vermiformis
• merupakan salah satu penyebab dari akut abdomen dan beberapa
indikasi untuk dilakukan operasi abdomen kegawatdaruratan.
 18. Apa etiologi dari keluhan
Nn.R?
1. Sumbatan lumen appendiks.
2. Hiperplasia jaringan limfe.
3. Fekolith.
4. Benda asing, misalnya cacing Askaris.
5. Tumor.
6. Erosi mukosa appendiks, misalnya oleh E.
Hystolitica.
7. Kebiasaan makan makanan yang rendah serat.
8. Striktur karena fibrosis akibat peradangan
sebelumnya.
 19. Apa epidemiologi dari
keluhan Nn.R?

• (Westernized Societies)
• 11/10000 di Amerika
• 70 % umur<30 th
• M:F = 4:1
• 20% perforasi ; <5th & >65th
20. Bagaimana patofisiologi dan
patogenesis dari keluhan Nn.R ?
21. Apa manifestasi klinis dari
diagnosis Nn.R?
 22. Bagaimana penatalaksanaan
dari diagnosa Nn.R?
Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling
tepat adalah apendiktomi dan merupakan satu-satunya pilihan
yang baik. Penundaan tindak bedah sambil pemberian
antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi.
Apendiktomi bisa dilakukan secara terbuka atau pun dengan
cara laporoskopi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya
tidak perlu diberikan antibiotik, kecuali pada apendisitis
gangrenosa atau apendisitis perforata.
• 1.Appendiktomi cito (app akut, abses dan perforasi)
2.Appendiktomi elektif (app kronik)
3.Konservatif kemudian operasi elektif (app infiltrate)
 23. Apakah komplikasi dari
diagnosa Nn.R?15

• Perforasi usus
• Peritonitis umum
• Abses apendiks
• Tromboflebitis supuratif sistem portal
• Abses subfrenikus
• Sepsis
• Obstrusi usus
24. Bagaimanakah prognosis dari
diagnosa Nn.R?

Apendiktomi yang dilakukan sebelum

perforasi prognosisnya baik. Kematian
dapat terjadi pada beberapa kasus.
Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi
pada 30% kasus apendix perforasi atau
apendix gangrenosa.
 25. Bagaimanakah edukasi dari
diagnosa Nn.R?
• Diet
Pasca operasi usus buntu tanpa komplikasi, pasien boleh kembali makan
diet normal secara perlahan
Perhatikan pola makan sehari-hari,
Konsumsi vitamin C1x 1000 mg dapat membantu mempercepat
penembuhan luka operasi
• Aktivitas
Mobilisasi bertahap sesuai kempampuan selama 1-2 minggu
Hindari aktivitas yang berlebihan
• Perawatan Luka di Rumah
Jaga luka operasi tetap bersih dan kering
Bila diperlukan mengganti balutan, cucilah tangan terlebih dahulu
• Managemen Nyeri
Minum obat sesuai instruksi, kontrol ke dokter 1 minggu setelah keluar dari
Rumah Sakit15