ANAMNESIS

Anamnesis
(Wawancara Medis) Data
Anamnesis
+
Pemeriksaan Jasmani Data
Laboratorium / +
Data
Pemeriksaan Penunjang

Ringkasan + Analisis data

Evaluasi
Hipotesis Masalah

Tindak Lanjut
Pengkajian

Rencana Pengelolaan Kesimpulan

KETRAMPILAN ANAMNESIS
Ketrampilan Anamnesis memerlukan :
1. a. Dasar Tekhnik Komunikasi
b. Pemahaman :
Hubungan Dokter Pasien

2. Pemahaman pengetahuan :
Masalah klinik + Pemecahan

3. Struktur / Sistematika Anamnesis

Pelaporan Anamnesis secara Benar dan Sistematis

ANAMNESIS
TUJUAN :
1. Data / Informasi
Medik Organo Biologis
Psikososial

Dugaan Organ / Sistem yang Terganggu

2. Membina
Hubungan Dokter Pasien
Profesional
BEBERAPA HAL PERLU PERHATIAN(1)
1. Sikap sebagai dokter / profesional
Percaya diri
Buat penderita santai
Ramah - bersahabat
2. Pastikan penderita nyaman
3. Sebagai pembuka komunikasi
Perkenalan
Salam
Jabat tangan
Tujuan
4. Kata - kata penderita sendiri
Dengar, catat hal penting
BEBERAPA HAL PERLU PERHATIAN(2)
5. Empati
6. Pertanyaan terbuka
7. Jangan mengarahkan
8. Perilaku non verbal

CARA :
1. OTO ANAMNESIS
2. ALLO ANAMNESIS
SISTEMATIKA ANAMNESIS
1. IDENTITAS PENDERITA

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

( Didahului : keluhan utama )

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

5. RIWAYAT PRIBADI / SOSIAL

IDENTITAS PENDERITA
Nama Agama
Jenis kelamin Status Perkawinan
Umur Pekerjaan
Suku Alamat
DATA - DATA PENTING
Kaitan : Masalah klinik / Gangguan sistem
(organ) tertentu
Pengelolaan
 Identitas Penderita Keluhan Utama

Minta Pertolongan
Petugas Kesehatan

Keluhan

Gangguan
Fungsi
Sehat
Gangguan
Riw. Peny.
Akhir masa Organ / Sistem
Dahulu sehat
Riw. Keluarga Riwayat Penyakit
sekarang
Riw. Pribadi /
Sosial Dimulai dgn keluhan utama
KELUHAN UTAMA
1. Apa yang anda keluhkan ?
2. Apa yang menyebabkan anda ke dokter ?
Seperti judul surat kabar
mis : Nyeri pada kiri sejak 1 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kapan penderita terakhir merasakan sangat sehat
1. Bagaimana / bilamana penyakit anda mulai ?
2. Kapan anda terakhir merasakan sangat sehat ?
Deskripsi Keluhan ( Analisis Gejala ) :
Keluhan utama
Keluhan penting lain

Lengkapi secara terinci dg hal-hal sbb :

1. Lamanya
2. Onset / Awitan
Timbul mendadak / berangsur
3. Apa yang kemudian terjadi
Menetap atau periodik
Frekwensi - kronologis / urutan waktu
Bertambah buruk / baik

4. Faktor pencetus
5. Faktor yang memperberat / meringankan keluhan
Kaitan dengan aktifitas sehari-hari
Yang dilakukan untuk meringankan keluhan

6. Gejala yang menyertai / berhubungan / gejala

tambahan

Bila “NYERI” merupakan gejala penting, tentukan pula :

Lokasi penjalaran
Sifat nyeri
Derajat / berat ringannya
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Minta Pertolongan
Akhir masa sehat Petugas Kesehatan
Keluhan

Keluhan
Sehat Terpenting
Keluhan Utama
Lamanya
Riwayat Penyakit Sekarang
Dimulai dari akhir masa sehat
Kronologis / urutan waktu
Deskripsi gejala / keluhan (analisis gejala)
Perkembangan penyakit (riwayat perawatan / pengobatan)
Data yang positif
Kata - kata penderita
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit yang pernah diderita ( waktunya )
Termasuk : - kecelakaan / operasi
- alergi

DATA PENTING
Gejala ?
Kaitan dengan penyakit sekarang
Pengaruh terhadap pengelolaan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pernahkah anda menderita penyakit berat dalam
hidup anda ?
Pernahkah anda mengalami masalah emosional ?
Pernahkah anda mengalami pembedahan ?
Apakah ada obat - obatan yang pernah menyebabkan
gangguan pada anda ?
Pernahkah anda menderita penyakit ……………….
……………….
……………….
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Penyakit dalam keluarga :
Penyakit infeksi / menular
Penyakit Herediter / Keturunan

Contoh : Diabetes Melitus

Bagan / Skema

OS
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Kakek - Nenek
Orang tua
Kakak - Adik
Anak
- Kesehatan
- Penyakit yang diderita
- Sebab kematian

Adakah terdapat riwayat penyakit …………………

…………………
…………………
RIWAYAT PRIBADI & SOSIAL

SOSIAL - EKONOMI MASALAH KLINIK / PENYAKIT

PRIBADI / KELUARGA / PENGELOLAANNYA
RIWAYAT PRIBADI / SOSIAL
Kelahiran
Masa kanak-kanak / Pertumbuhan
Pendidikan
Pekerjaan
Kebiasaan
- Makan/minum/rokok/lain-lain
- Olah raga
- Hobi
Perkawinan : - Kehidupan sosial
- Kehidupan keluarga
Kesulitan : - Keuangan / Pekerjaan
- Asuransi
DATA PENTING :
Kaitan dgn masalah klinik sekarang
Pengaruh terhadap pengelolaan selanjutnya
PERTANYAAN TERAKHIR
Apakah ada pertanyaan yang ingin anda
tanyakan ?
Menurut anda apakah yang salah pada
diri anda ?
 ANALISIS DATA
ANAMNESIS
Anamnesis Data

Analisis Hipotesis
Kesimpulan
sistem / organ
yg terganggu

Analisis 3 tahap : 1. Identifikasi keluhan penting

2. Deskripsi keluhan (analisis gejala)
3. Keluhan-keluhan / gejala2
dikelompokkan
 Anamnesis
Pengumpulan
Data / keluhan
(+ Deskripsi)

Uji / Evaluasi
Informasi tambahan Analisis Data
yang terpilih

HIPOTESA :
Masalah Klinik :
Gangguan organ / sistem