PRÓTESIS DE CADERA

Interno Eduardo Muñoz P.

Universidad Santo Tomás

ANÁTOMO-BIOMECÁNICA
• Hueso coxal: ilión, isquion y pubis.
• EIAS –EIPS.
• Posterior: art. Sacroilíaca.
• Acetabulo (cartílago articular semilunar)
• Angulo de inclinación (transmisión de carga).
• Alineación coxo-femoral.
• Músculos cadera:
1. Musc. Cortos yuxtaarticulares.
2. Musc. Monoarticulares.
3. Musc. Poliarticulares.
ANATOMO-BIOMECÁNICA
• Art. Esferoidea o enartrosis.
• REFORZADA: ligamento iliofemoral, pubofemoral e
isquiofemoral.
• OSTEOCINEMATICA:
1. coxofemoral del fémur sobre la pelvis, rotación fémur sobre la
pelvis fija.
2. Coxofemoral de la pelvis sobre fémur, rotación pelvis sobre el
fémur fijo.
• Fémur
1. Flexión (120° rod. Flexión) y (80° rod. Extensión).
2. Abd 40° y Add 25°.
3. R. interna 35° y R. externa 45°.
• RITMO LUMBOPELVICO.
 PRINCIPALES ENFERMEDADES DE LA CADERA Y
ORIENTACIÓN CONCRETA DE LA REHABILITACIÓN

• ENFERMEDADES DEGENERATIVAS.
1. Coxartrosis esencial y primitiva.
2. Coxartrosis y displasia.
3. Forma especial de coxartrosis.

• ENFERMEDADES DESTRUCTIVAS.
1. Coxitis infecciosa.
2. Coxitis reumáticas.

• CASOS ESPECIALES.
1. Resección de la cabeza y el cuello femoral.
2. Artrodesis de cadera.
CIRUGÍA DE LA CADERA
• PRINCIPIO GENERAL: Modificar la función de la cadera cambiando su estructura.

• CIRUGÍA CONSERVADORA POR DISPLASIA Y ARTROSIS CADERA.

1. Evaluación Postoperatoria.
- Valoración clínica: dolor (características y movilidad en todos los sectores).
- Valoración Radiológica (ángulos posición pelvis) + RM y/o TAC (evaluación de partes blandas).

• ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA.

1. Fijación: cementada, no cementada e hibrida.
2. Vías de acceso: posteroexterna, pelvitroncantéreos, anteroexterna y troncanterotomía.
CIRUGÍA DE LA CADERA
• POSTOPERATORIO.
1. Tiempo de Hospitalización: 6-7 días buscando reducción 2-3 días sin riesgo + técnicas preventivas +
transiciones bajas y medias.
2. Control dolor analgésicos.
3. Reeducación apoyo, apoyo precoz con dos muletas fase inicial.
• COMPLICACIONES INMEDIATAS.
1. Infecciones agudas.
2. Hematomas compresivos.
3. Flebitis y embolia pulmonar.
4. Luxación precoz.
5. Asimetría de la longitud de los miembros.
REHABILITACIÓN CADERA OPERADA
1. CIRUGÍA PALIATIVA Y CONSERVADORA: mantenimiento articular y muscular, aprendizaje de la marcha con apoyo
parcial; seguido de apoyo completo y fortalecimiento muscular (flexores y glúteos).
2. ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA: Suprime dolor y procura la movilidad articular parecida a la normal.
- PERIODO POSTOPERATORIO INMEDIATO.
Primeras 2 semanas: tratar consecuencias directas de la intervención.

- Elevación m. - Reanudar
inferiores marcha
- Contracción - Higiene postural
3-4 día (ejercicios)
isométrica en diferentes
- Bipedestación
- Relación al
apoyo posiciones
temprana (>2 día)
EVALUACIÓN POSTOPERACIÓN
Antecedentes
• Antecedentes Personales Paciente
• Fecha Operación y técnica y tipo de
trastorno funcional
EVALUACIÓN CONOCIMIENTO:
1. Precauciones a tomar
2. Medidas preventivas de luxación e
infecciones.
Anamnesis
• PRÓXIMA (Motivo de consulta) CUADRO CLINICO ACTUAL
• REMOTA: • Dolor (ALICIA)
• Comorbilidades, Fármacos y Hábitos. • Cicatriz (BANCOUVER)
• Enfermedad Actual (Antigüedad, evolución llevo a la • Hematoma
Qx, manifestaciones clínicas). • Edema
• Amplitudes Articulares (AROM´s y PROM´s)
• EVALUACIÓN POSTURAL
EVALUACIÓN SISTEMAS
EVALUACIÓN FUNCIONAL
1. Fuerza (> 2 sem)
1. Movilizaciones y marcha asistida
2. < 2 sem. Movilidad activa sin resistencia
(calidad)
3. Sensibilidad
2. Ritmo lumbopelvico
4. Longitud de miembros inferiores
3. MARCHA
LUMBAR-SACRO-PELVIS-RODILLA-TOBILLO-
PIE.
CASO CLINICO TIPO
Datos Personales: Paciente de sexo femenino iniciales J.C.P, de 67 años de edad, viuda, tiene 6 hijos pero solo 2 viven con ella en
un casa de 2 pisos. Ocupación dueña de casa.

Anamnesis Remota: Paciente acudió a un hace 5 meses a un Traumatólogo por presentar una coxalgia derecha e imposibilidad
para desplazarse. En la cual se le realizo una intervención quirúrgica por artroplastia de superficie en la cadera derecha con buena
evolución. A los 42 días del alta hospitalaria, al levantarse de una silla, el paciente presento dolor con impotencia funcional y
luxación de la prótesis de superficie. Al mes después de la ultima intervención producto de una caída, inicio un cuadro de dolor
de la cadera derecha y claudicación de la marcha. En el estudio Rx se evidenció pseudoartrosis bilateral, de la fx con impactación
en varo de la cabeza femoral, lo que, además, conllevó una dismetría clínica. Sometiéndose hace 2 meses a una artroplastia total
de cadera D° cementada. Es derivado a kinesioterapia.
Presenta HTA, controlada con medicamentos + anticoagulantes.

Anamnesis Próxima: Paciente acude a sesión de kinesiterapia, derivado con diagnostico medico “artroplastia total de cadera”.

Evaluación del dolor: AL: paciente refiere dolor en ambas caderas, más intenso en la izquierda y zona lumbar baja hace 1 mes. I:
ENA 2/10 al reposo y 5/10 a la marcha. C: dolor punzante en la cadera y opresivo en la zona lumbar. I: no irradiado solo
localizado. A: atenúa solo al reposo y con medicamentos.
EVALUACIÓN
• Observación + análisis postural: a la observación paciente ingresa a sala de rehabilitación acompañada con
ayuda técnica (burrito), marcha claudicante, facie dolorosa al apoyo monopodal derecho. Presenta dismetría
en altura pélvica, cifosis alta dorsal aumentada, rectificación cervical, no presenta dismetría de hombros.
• Inspección: Paciente presenta disminución de masa glútea, dismetría de extremidades pierna derecha mas
corta 1 cm. Hiperactividad con aumento de curvatura lumbar a la bipedestación, cicatriz de buen aspecto
cerrada completamente (Bancouver). Aumento de tensión en cintilla iliotibial con hipertonicidad. Eeii
izquierda con evidente perdida de diámetro muscular muslo y pierna posterior. Presencia de edema en pie eeii
D°
• Imágenes: Rx simples de pelvis anteroposterior y axiales: disminución del espació coxofemoral con buena
calidad ósea en el resto cadera izquierda. En la cadera derecha se apreciaba la artroplastia total sin signos de
aflojamiento.
• Palpación: A la palpación presenta hiperactividad y dolor a la palpación de zona paravertebral lumbar bilateral,
cuadrado lumbar con retracción izquierda, zona glútea dolorosa, cintilla iliotibial, gastrognemios, eeii izquierda
más hiperactiva y sensible a la palpación.
• ROMS: conservados funcionales, re pasivo-activa disminuida.
 EVALUACIÓN
• Sensibilidad superficial y profunda conservada en ambas extremidades de
similar intensidad.
• Fuerza eeii: M4+ en toda la eeii I° , flexores, estabilizadores de cadera,
extensores de cadera general. M3+ en toda la eeii D° y estabilizadores,
extensores y flexores de caderas.
• A la evaluación de la marcha: paciente presenta marcha de carácter
claudicante, con acortamiento de etapa de balanceo, marcha en tres tiempos
con burrito, paso corto y apoyo mayoritario en extremidad izquierda.
• A la marcha sin bastón (autoasistida) paciente presenta perdida del equilibrio,
con paso corto, debilidad de abductores pélvicos con descenso de pelvis I° en
la fase oscilatoria.
DIAGNOSTICO KINESICO

• Paciente de seco femenino de 67 años, iniciales J.C.P ocupación dueña de casa, presenta una limitación
mecánica de la extremidad inferior D°, asociado a una patología coxofermoral de carácter degenerativo
corregida quirúrgicamente provocando una disfunción longitud-tensión de estabilizadores de cadera y
movilidad coxofemoral, provocando alteración en la marcha y ritmo lumbopelvico, impidiendo el correcto
desplazamiento de la paciente en sus labores domesticas.
OBJETOS GENERAL Y ESPECIFICOS
• OBJETIVO GENERAL:
- Restaurar la mecánica articular de cadera.

• OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Disminución del dolor.
- Fortalecimiento de musculatura estabilizadora de cadera.
- Reducir edema de eeii.
- Restauración de balance muscular.
- Reeducación de la marcha con ayuda técnica.
- Normalización de patrón de marcha.
- Mejorar rangos articulares.
- Mantención de correcta mecánica articular ambas extremidades.
- Educación al paciente.
REHABILITACIÓN ORIENTADO
• > 3 sem. Cicatrización de partes blandas ya comenzó y descartaron complicaciones postoperatorias
precoces.
ORIENTADO AL DOLOR, TRASTORNOS TRÓFICOS, AMPLITUDES ARTICULARES, ESTADO MUSCULAR Y FUNCIÓN.

1. DOLOR Y TÉCNICAS ANALGESICAS.

- Fisioterapia.
- Masaje.
- Hidroterapia.
2. LIMITACIONES ARTICULARES Y DEFECTOS DE POSICIÓN.
- Rigidez (posición del paciente y ganancia de amplitud)
- Defectos posición.
3. DEFICIT MUSCULAR (FIG).
REHABILITACIÓN ORIENTADO
4. REHABILITACIÓN SENSORIOMETRIZ EN DISOCIACIÓN LUMBOPELVICA (FIG)
- Previa reanudación de la marcha en caso de cadera indolora, móvil o con buen control muscular

5. EDUCACIÓN FUNCIONAL
- Marcha de buena calidad (longitud, ritmo del paso, calidad apoyo y estabilidad)
- Marcha en diferentes superficies

Resultados no < 3-6 meses hasta 1 años o más.

ESGUINCE DE TOBILLO

Eduardo Muñoz P.

Universidad Santo Tomás

ANÁTOMO-BIOMECÁNICA
• Formado por la mortaja tibioperonea y el astrágalo.
Articulación subastragalina con el calcáneo participa en la movilidad y estabilidad del pie
en carga.
1. ESTABILIDAD PASIVA:
- Lig. Tibioperoneo.
- Complejo medial (tibiocalcáneo, tibioastragalino anterior y tibionavicular); limita
eversión, pie valgo y talo.
- Complejo lateral (limita rotación interna)
• Lig. Peroneoastragalino anterior (limita el cajón anterior en flexión plantar)
• Lig. Calcaneoperoneo (limita inversión)
• Lig. Peroneoastragalino posterior (limita cajón posterior)
2. ESTABILIDAD ACTIVA:
- Plano sagital: tibial anterior, ext. Largo dedo gordo, extensor largo de los dedos (limitan y
estabilizan la flexión plantar) y tríceps sural (flexión dorsal).
- Estabilización transversa (tibial posterior, peroneo corto-largo) limita eversión patológica.
- Estabilidad en rotación garantizada músculos periarticulares.
ANÁTOMO-BIOMECÁNICA
• Sindesomosis.
- Su movilidad principal es la flexión dorsal y plantar.
- Con el pie fijo, la flexión dorsal se acompaña de rotación interna de la tibia; con la flexión
plantar, hay rotación externa.
- El eje bimaleolar está situado oblicuamente a 82° (± 4°) en el plano coronal y define la
movilidad principal del tobillo.
- El astrágalo es más ancho por delante que por detrás; la superficie de contacto de la
cúpula del astrágalo aumenta y se desplaza hacia delante con la flexión dorsal.
- En la flexión dorsal también aumenta la transmisión de cargas a los maléolos.
- El peroné transmite aproximadamente el 10%-15% de la carga axial.
- La sindesmosis tibioperonea permite la rotación y el desplazamiento proximal y distal del
peroné con la tibia, pero apenas movimiento en los planos sagital o coronal.
MECANISMO DE LESIÓN
• Con la flexión plantar del tobillo, las lesiones por inversión sobrecargan en primer lugar el ligamento
peroneoastragalino anterior y a continuación el ligamento peroneocalcáneo.
• Con la flexión dorsal y la inversión del tobillo, la lesión generalmente se limita al ligamento peroneocalcáneo.
Con la flexión dorsal y la rotación externa del tobillo, es más probable que la lesión afecte a la sindesmosis.
Los ligamentos que forman la sindesmosis y en particular los ligamentos tibioperoneos posterior e inferior,
también pueden lesionarse con la flexión dorsal del tobillo y la rotación interna del pie.
• En los esguinces severos puede producirse pinzamiento tibioastragalino medial y dolor o contusiones óseas
aparentes en la resonancia magnética.
DIAGNOSTICO MEDICO
1. Evaluación clínica
• Paciente describen una sensación de crujido o desgarro en el tobillo de comienzo inmediato post
traumatismo.
• Inflamación de comienzo agudo y dificultad de la marcha.
• Aumento de volumen, equimosis, dolor a la palpación, inestabilidad, crepitación, cambios sensitivos,
situación vascular, disfunción muscular y deformidad.
• Valor de la pruebas de esfuerzo controversial.
• Cajón anterior y maniobra de inversión forzada.
DIAGNOSTICO MEDICO
1. Evaluación por imagen
- Rx: para descartar lesiones ocultas (incluir la mortaja y laterales con carga), dolor zona anterior del calcáneo o
5° mtt,, se añade proyecciones del pie.
• Fx en base 5° mtt, navicular, apófisis anterior del calcáneo, apófisis lateral del astrágalo, hueso trígono,
cúpula del astrágalo y maléolo posterior.
• Presencia de osteofitos mediales o laterales sugiere que existe una laxitud recidivante crónica.
- RM: debe practicarse si el dolor persiste >8 semanas tras el esquince de tobillo.
 CLASIFICACIÓN

• GRADO I: El ligamento más frecuentemente afectado es el haz peroneoastragalino anterior y en el 65 % de los

casos la lesión es única. Tanto el edema como la equimosis son moderados y muy localizados. El paciente puede
andar en carga completa. Este grado nunca evoluciona hacia la inestabilidad.
• GRADO II: El grado II corresponde a un desgarro parcial del ligamento que puede afectar a uno o a varios haces. El
edema y la equimosis son localizados y moderados. El paciente puede caminar pero tiene que usar bastones y no
consigue apoyar el pie. La inestabilidad secundaria es inhabitual en estos casos pero puede producirse.
• GRADO III: El grado III corresponde al desgarro completo de uno o de varios haces del ligamento lateral. En este
caso, el edema y la equimosis son importantes y difusos. El haz que primero se lesiona es siempre el
peroneoastragalino anterior, después el peroneocalcáneo y por último el peroneoastragalino posterior. Los tres
haces pueden estar completamente rotos. Es posible que aparezca una inestabilidad secundaria.
TTO
• Esquince tto inicial no Qx.
• PRICE.
• La carga precoz y el uso de férula protectora y el uso de una férula protectora durante las actividades ayudan
más que la restricción de la carga de peso o la inmovilización.
• ESGUINCE GRADO I: movilización precoz, ejercicios rango de movilidad y ejercicio isométricos.
• ESGUINCE GRADO II: resuelta la inflamación inicial, fortalecimiento grupo muscular eversor, reentrenamiento
propioceptivo y órtesis de protección mientras regresa forma gradual a actividad deportiva.
• ESGUINCE GRADO III: inmovilización posición neutra o ligera dorsi-flexión 10-14 días y luego iniciar
movilización, ejercicios de rango de movilidad e isométricos. Ayuda técnica hasta cuando el paciente pueda
tolerar la carga completa.
 REHABILITACIÓN
• DOLOR:
- Crioterapia (10-15 minutos x día)
- Contraste (reabsorción del edema)
- US (Su aplicación durante 10 minutos en la fase subaguda tiene un efecto antiálgico, antiinflamatorio
local y fibrinolítico)
- Las corrientes de baja frecuencia de 50 a 100 Hz activan el gate control y se utilizan para los dolores
agudos recientes y localizados; Las corrientes de frecuencia media de 1.000 a 10.000 Hz tienen un buen
efecto antiálgico.
• RECUPERACIÓN DE LA AMPLITUD ARTICULAR:
- Desde el comienzo del programa, el trabajo se realiza evitando provocar dolor:
— trabajo pasivo manual, se procura bloquear el calcáneo mediante tomas cortas.
— trabajo auto pasivo, utilizando correa o bandas elásticas.
— trabajo activo;
— trabajo activo contra resistencia de los antagonistas.
 REHABILITACIÓN
• RECUPERACIÓN FUERZA MUSCULAR.
El reforzamiento muscular es progresivo: analítico y después global, estático en isometría y después isotónico,
primero concéntrico y luego excéntrico. Los músculos solicitados en todas sus funciones son los peroneos, el tibial
posterior, el tríceps, el tibial anterior, el extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo del pie.
Fortalecimiento isocinético, ejercicios con carga parcial y total (progresivo).
• REPROGRAMACIÓN NEUROMUSCULAR.
Esta reprogramación sólo puede ser completa si se hace en una articulación indolora y móvil.
Los medios se adaptan a la evolución
de la lesión y consisten en:
— ejercicios manuales sobre mesa.
— trabajo en descarga, con ejercicios de reconocimiento del movimiento inducido.
— equilibrios (el «columpio» de Dotte)
— plataformas
— cojines blandos y balones de Klein
— la cama elástica
 ANAMNESIS Mecanismo Observación:
DATOS PACIENTE - PROXIMA Traumático - Postura
- REMOTA (Indicación de Rx) - Coloración piel
- Edema
- Claudicación
DOLOR (ALICIA) - Ayuda Técnica

PRUEBAS TOBILLO-
PIE Funcionalidad:
- Test de crujido - AROM´s
- Signo de Hoffa
- Prueba de cajón
anterior
- Prueba de cajón Funcionalidad:
posterior - Evaluación Fuerza - Sensibilidad Palpación:
- PROM´s
- Windlass - MARCHA - Propiocepción - Musculatura
- Endfeel
- Prueba de - Llene capilar hiperactiva
desplazamiento - Tono - Temperatura
de dedos - Trofismo superficial
- Thompson - Puntos dolorosos
Anamnesis
Datos Paciente:
Nombre: ACRT
Edad: 32 años
Genero: Femenino
Ocupación: Oficinista
Tiempo Libre: Ir al parque con su hijo.
ANAMNESIS
• PROXIMA: Paciente derivada por medico a 10 sesiones kinésicas, Diagnostica Esguince Grado II, en
compromiso ligamento Peroneo Astragalino Anterior. Se descarta Fx (Rx).
• REMOTA: Paciente relata haber sufrido caída con pie derecho en inversión forzada. Manifestando dolor
inmediatamente e inflamación de la zona lateral inferior al maléolo. Antecedentes mórbidos (Madre padece
Diabetes tipo 2), Hábitos: fuma (3 cig/día).
• DOLOR: EVA 7/10 a la actividad.

EVALUACIÓN
• OBSERVACIÓN: Paciente ingresa a sala de rehabilitación con marcha claudicante, manifiesta dolor en fase de apoyo
disminuida en eeii D°, aumento de apoyo en eeii I°.
• INSPECCIÓN: edema en zona antero-lateral y equimosis maleolar lateral.
• ROM: Dorsiflexion disminuida y con dolor a la plantiflexion e inversión.
• PALPACIÓN: presenta piel con temperatura, y dolor a la palpación de ligamento PAA. Grastrocnemios, soleo y tibial
posterior.
• FUERZA: presenta debilidad de peroneos, tibial anterior. Fuerza M4 general de eeii.
Pruebas
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Cajón
1 Anterior
de Tobillo
- Fx peroné (Clinica) (Otawa)
- Rotura del tendón del peroneo (RM)

• Plantiflexión

2 con
inversión
forzada
DIAGNOSTICO KINÉSICO
• Paciente de sexo femenino de iniciales ACRT, presenta deterioros estructurales en perdida de continuidad parcial el ligamento
PAA de origen traumatico y aumento de tono en Gastrocnemio, Soleo y Tibial Posterior, generando inestabilidad en la
extremidad inferior derecha por alteración musculo-ligamentosa en estabilizadores pasivos y activos, limitando las AVD e
integración laboral.

OBJETIVOS
• GENERAL: Restaurar mecánica de extremidad inferior D°.
• ESPECIFICOS:
• Control de Aumento de volumen e inflamacion (PRICE) 1ros tres dias.
• Activación de musculatura inhibida.
• Liberación de musculatura en aumento de tensión.
• Recuperación de congruencias articulares.
• Reeducación de control sensoriomotriz.
• Educación de hábitos posturales.
• Manejo del dolor.
Plan de Tratamiento

Miofascial

Control
Sensoriomotriz Artrokinematica

Disfunción

Activación
Control Postural Muscular
Selectiva
PRICE
• Edema
• Dolor
• FISIOTERAPIA
 Miofascial Musculatura con aumento de tensión

• - Gastrocnemio
• - Soleo
• - Tibial Posterior

Van Os A, Bierma-Zeinstra S, Verhagen A, de Bie R, Luijsterburg P, Koes B. Comparison of conventional

treatment and supervised rehabilitation for treatment of acute lateral ankle sprains: a systematic review of the
literature. J Orthop Sports Phys Ther. 2005; 35: 95-105

Rogler, The American Journal of Medicine (2008) 121, 324-331

Miofascial

Elongación Elongación Elongación

Gastrócnemio Soleo Tibial Posterior
 Movimiento analítico de
estructuras óseas
comprometidas y movilización Artrokinematica
articular.
 Para ganar ROM Activo y
pasivo
 Desde 2 semana de
tratamiento.

información
aferente
Activación Comenzar activación de
Muscular musculatura inhibida, y
Selectiva reevaluar musculatura
en tensión.

Musculatura inhibida: Por mecanismo de

- Peroneos. inhibición reciproca se
- Tibial Anterior. relaja musculatura que
está en tensión.
Tibial Anterior

Fibulares
 Control
Postural

Alteración Sensorial

• Cambios de patrones musculares Trastorno Postural: Aumento

• Cambios de longitudes musculares Cambios en kinestesia de la posibilidad de
• Hipercoaptacion articular inestabilidad Crónica
• Dolor (Edema y receptores silentes)
• Postura antialgica
 Sub-cortalización de la respuesta
motora. Mejora en timing de
Control activación , mejor resistencia a la
Sensoriomotriz fatiga, por lo tanto menor
posibilidad de fallo de esta
respuesta protectora.
Sistema
Servo

Feedback FeedForward
Fase Inicial: Superficie Estable, input
visual.
 Activación progresiva del sistema
SERVO.
Aumento de la representación cortical del acto motor (“Mucho” Feedback)
Trabajo en el suelo regular, frente al Apoyo bipodal, monopodal con baston,
espejo. sin baston. Test de la estrella. TOBtrainer

FeedForward
Feedback
Continua con mucho Feedback y se introduce Feedforward
Comienzan a utilizarse perturbaciones
Cambio de suelo: Irregular
manuales.

Comienzo del descenso de la representación cortical del gesto motor.

Muchas repeticiones (resistencia para
Superficies Irregulares Perturbaciones
disminuir fatiga)

Subcortalizacion del gesto motor, mayor protección Anticipatoria

Ejercicios con balón sobre Bosu, de espalda al espejo.
Enfoque Neuromecánico
Activación
Miofascial Artrokinematica Control
Muscular
Sensoriomotriz
Selectiva

Activación del
sistema SERVO,,
Mediante para aumentar
Recuperación de activación la protección
Artrokinematica
longitudes muscular ante
para mejorar
musculares: selectiva: Uso perturbaciones
recuperación de información
de relajación del medio y
inputs sensorial aferente
por inhibición generar
reciproca. mecanismos de
respuesta
anticipatorias