a- Detectar sitios de enfermedad

b- Hacer diagnósticos específicos

c- Predecir complicaciones
d- Ayudar a evaluar la respuesta a la terapia

GAMMAGRAFÍA ÓSEA prueba óptima para

detectar metástasis antes de la aparición de
síntomas y cambios radiográficos.
 Propagación contigua VÍAS POTENCIALES
 Vía hematógena (la mayoría):
Sistema venoso normal
Plexo de Batson: sistema de baja presión, sin válvulas, con
múltiples comunicaciones venosas en toda la columna
vertebral (toracolumbar), pelvis. Aumento de presión
permite entrada de células metastásicas a sitios específicos
del esqueleto sin entrar a la Vena Cava. Ejemplo: Ca de
próstata, mama.

 Líquido cefalorraquídeo

 Sistema linfático
 Fig. 1. Invasión local de múltiples costillas vía espacio pleural por un
mesotelioma maligno, se observan lesiones que tienen características
tanto maligno (alargado) y traumática (adyacente, un lado del tórax
solamente).
Células se adhieren a la superficie endotelial Multiplicación e
invasión a estructuras óseas (Micrometástasis) Crecimiento de
los depósitos Secretan factores como Prostaglandinas
Estimulan actividad osteolítica Resorción ósea induce
actividad osteoblástica reparativa en hueso adyacente.

Respuesta Respuesta
osteoblástica Mixta
Respuesta
Gammagrama óseo osteolítica
 Respuesta
osteolítica
con reacción
osteoblástica
periférica
parcial

Fig. 2. Lesión diana clásica en la parte posterior derecha

del cráneo (centro de "frío" y la periferia "caliente").
 Algunos tu
óseos
primarios
captan
radiofármaco
dentro de su
intersticio por
producción de
matriz ósea.

Fig. 3. Sarcoma osteogénico en mandíbula

izquierda .La acumulación de trazador
intensa tanto en el hueso como en el
componente de tejido del tumor y se
observa una calcificación dentro de la masa
(flecha).
 RESPUESTA RESPUESTA OSTEOLÍTICA RESPUESTA MIXTA
OSTEOBLÁSTICA

Próstata Riñón Pulmón

Meduloblastoma Tiroides Vejiga
Ca medular tiroides Útero Colon-recto
Carcinoide bronquial Sarcoma de Ewing Nasofaríngeo
Suprarrenal Neuroblastoma
Melanoma Páncreas
Feocromocitoma maligno
Hepatoma
Ca de células escamosas de
piel, cabeza y cuello
 Gammagrama
óseo

Información del tumor, vía Historia clínica, Correlación con otros

de diseminación, antecedentes exámenes radiológicos
localización frecuente, tipo quirúrgicos, traumáticos avanzados (TAC, RMN)
de respuesta ósea.
METÁSTASIS PERIFÉRICA (ESQUELETO APENDICULAR):
TUMOR: UBICACIÓN:
Broncogénico Extremidad superior: Carpo, Metacarpianos,
Colon Falanges
Células renales Extremidad inferior: Tarsos, Metatarsos, Falanges
LESIONES SOLITARIAS:
Riñón, tiroides, sarcoma osteogénica
CAPAZ DE PRODUCIR EXPANSIÓN ÓSEA:
Riñón, tiroides, hepatocelular, próstata
CAPAZ DE PRODUCIR MT CON CALCIFICACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS
Colon, gástrico, vejiga, pulmón, broncogénico
METÁSTASIS HIPERVASCULARES:
Células renales, hepatocelular
METÁSTASIS SIMÉTRICAS:
Neuroblastoma, Retinoblastoma, Rabdomiosarcoma embrionario
METÁSTASIS CALCIFICADAS:
Ovario, Ca medular de tiroides
 TUMOR PRIMARIO
Aumento del flujo e hiperemia focal
Extensión hacia el tejido blando
Extensión a cavidad medular
ENFERMEDAD METASTÁSICA
Lesiones nuevas
Aumento de tamaño y/o intensidad
en el tiempo
Apariencia asimétrica en un hueso
Lesiones dispersas al azar
Extensión en la cavidad medular
Necrosis del tumor o deformación
ósea
Defecto fotón deficiente
Aumento de actividad periférica y
actividad central disminuida
Superscan: actividad renal ausente o
seriamente disminuida
Sitios anormales sin explicación
radiográfica
La figura 4. División del esqueleto axial y apendicular. Las lesiones metastásicas
ocurren predominantemente en los huesos axiales: El esqueleto axial (oscuro);
esqueleto apendicular (sombreada).
Fig. 5. Invasión local por un carcinoma pulmonar primario a estructuras óseas
adyacentes (costillas).
Fig. 6 (A) una metástasis osteolítica en el ala derecha ilíaca apareció sólo como una
anormalidad-fotón deficiente (flecha; anterior
Imagen). (B) En un segundo paciente, la lesión fría en el sacro (flecha) tiene un anillo de
aumento de la actividad en torno a la actividad central (posterior de la pelvis).
Figura 7. Una imagen gammagráfica ósea con características inusuales se debe considerar
sospechosa de malignidad. Pool vascular (A) y retraso en la imagen planar (B) del brazo derecho
reveló una lesión en una localización atípica, y los depósitos metastásicos en escápulas (C). Hay
más actividad trazador en T5 que generalmente se observa en la osteoartritis (D). (A, B, C:
melanoma; D: el cáncer de mama).
Fig 8. Imágenes planares oblicuas pueden
mejorar la localización de la lesión.
Aumento de la actividad en el lado derecho de
L5 (A: postlumbar) Imagen oblicua derecha (B).
(C) Imagen oblicua anterior de la pelvis reveló
una anormalidad que afecta el acetábulo
y no implica la cabeza femoral (flecha).
 Lesiones malignas afectan cuerpo vertebral.

 Disco intervertebral resistente al depósito tumoral.

 Aumento del trazador en un cuerpo vertebral colapsado

puede ser debido a fractura patológica por mt o enfermedad
benigna.

 Aumento de trazador en superficies óseas yuxtaarticulares

puede ser algún tipo de artritis.
La Fig. 9. Representación de la
ubicación y características de la
enfermedad metastásica de la
columna vertebral. Localización de la
lesión vertebral.
Fig. 10 Representación gráfica de la ubicación y características de la enfermedad metastásica
en las costillas y el esternón.
La Fig. 11.Lesiones características de
metástasis (A) localización asimétrica del
esternón (flecha) y (B) manubrio (flecha)
lesión en sacro (C)
 RADIOGRAFÍA SIMPLE
INFORMACIÓN
Ubicación, tipo de
destrucción, apariencia del
margen, reacción periostica,
caracterización de la matriz
mineralizada.
TAC
Lesiones corticales,
calcificaciones, tejido blando
LIMITACIONES
Para detectarse, las lesiones
deben causar >50% de pérdida
de calcio, superposición de
estructuras, limitación
espacial, visualización
continua de lesiones
osteoblásticas durante largos
periodos de tiempo.
RMN
Lesión de la médula, tejido
blando
 Fig. 12. Múltiples metástasis se observaron en la exploración inicial de un paciente con
carcinoma de próstata (A: pelvis posteriores) Después de la terapia con éxito la mayoría de
anomalías del gammagrama óseo desapareció (B), pero una radiografía (C) mostró lesiones
osteoblásticas . Paciente con cáncer de mama que mostró múltiples lesiones en la columna
vertebral en una tomografía computarizada (D), pero la gammagrafía ósea (E) fue normal.
 Al evaluar los pacientes que presentan una masa de tejido
blando en una extremidad, la invasión ósea local puede requerir
amputación.

 El gammagrama óseo muestra un aumento de la actividad en el

hueso adyacente a pesar de la falta de infiltración.
Fig. 13. La masa que se vio en la resonancia magnética de
miembro inferior (A) fue posteriormente diagnosticado
como histiocitoma fibroso maligno. El pool vascular (B)
indicó un tumor muy vascular, mientras que el
imagen planar anterior (C) mostró una captación difusa
mínima a lo largo de la tibia derecha, probablemente de
un mayor flujo generalizado y reacción cortical de la masa
adyacente. No se encontró afectación de la médula en la
cirugía.
 La enfermedad metastásica generalizada causa actividad
osteoblástica intensa que puede crear la ilusión de un
gammagrama óseo normal.

 La no visualización de los riñones se produce porque la mayoría

del radionúclido se acumulará en el hueso.

 Se presenta en: Ca de próstata, gástrico, mama y trastornos

metabólicos como hiperparatiroidismo, donde hay aumento de la
actividad de manera uniforme en el esqueleto axial y apendicular.
Fig. 14. Patrón superscan causado por carcinoma de próstata metastásico generalizado
exhibió múltiples anomalías focales. (A) Estudio inicial. (B) Estudio 1 año después
 Enfermedades malignas o estados asociados
pueden aumentar la captación del radiofármaco
en estructuras no óseas

 Por producción de matriz ósea en estructuras extraóseas.

Ejemplo: Sarcoma osteogénico.

 Por necrosis y/ o calcificación de depósitos metastásicos.

Ejemplo: Ca de pulmón.

 En colecciones líquidas malignas.

 EFECTOS TUMORALES
Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (HPO),
Polimiositis/ dermatomiositis, Gota, Poliartritis
carcinomatosa, artritis infecciosa, amiloidosis,
hipercalcemia, osteomalacia oncogénica, obstrucción
renal, linfedema, calcificación metastásica.
EFECTOS DE LA TERAPIA
Osteonecrosis inducida por radiación, artritis inducida
por radiación, neumonitis por radiación, toxicidad renal
por quimioterapia
 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica

Esta condición también se produce en pacientes con trastornos benignos

pero se encuentra principalmente en pacientes con
carcinoma de pulmón .

Los hallazgos de la gammagrafía ósea suelen desaparecer después de la

terapia con éxito del tumor primario .

El patrón clásico en la gammagrafía ósea son rayas lineales bilaterales de

aumento de la actividad a lo largo de la corteza de la huesos largos de las
extremidades inferiores, también como áreas pequeñas de captación
cortical localizadas, que suelen ser bilaterales y múltiples.
. Fig. 16 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica
(HPO) se muestra como la captación irregular
en las manos (A) y las extremidades (B) de dos
pacientes diferentes con carcinoma de
pulmón.
Fig. 18. Fracturas costales múltiples en un paciente con osteomalacia
simula la enfermedad metastásica
Fig. 19. Hiperemia (A) y una intensa captación del trazador se ve en las imágenes (B)
debido a la Osteonecrosis después de la radioterapia para el cáncer de cabeza y
cuello.
Estudio de flujo sanguíneo:

 No se realiza de rutina en pacientes estudiados por enfermedad metastásica.

 Muestra aumento de flujo sanguíneo en un hueso hipervascularizado y las

metástasis de tejidos blandos.

 Útil en evaluación de masas que pueden ser tumores malignos (aumento del
flujo, hiperemia focal).

 Presencia temprana: lesión alimentada arterialmente.

 Retraso: Suministro venoso.

 Aumento focal del flujo es más indicativo de infección.

Fig. 20. (A) Aumento del flujo sanguíneo (flecha), (B) la hiperemia (Flecha), y (C) una
lesión-fotón deficiente en la imagen plana (Flecha) se observan en un paciente con
carcinoma de tiroides metastásico.
Imagen planar:

 Es esencial obtener imágenes de todo el cuerpo en el paciente oncológico.

 También se debe utilizar cuando se presentan anomalías en pacientes

referidos por razones no malignas.

 Se prefiere un colimador de alta resolución.

 Debido a que la pelvis es una localización común de mt, las imágenes de ésta
región deben obtenerse luego de la micción porque la actividad de la vejiga
puede enmascarar las lesiones.
Fig. 21. Incremento de actividad en una metástasis sacra (flecha) es
confluente y parcialmente oscurecida por el material radiactivo en la vejiga.
Imágenes SPECT:

 Beneficiosas en pacientes con imágenes planas normales a pesar de los

síntomas.

 Útil para evaluar columna toracolumbar, cráneo, pelvis, ya que estas áreas
cuentan con un abundante tejido blando circundante y/o contornos óseos
complicados, y por tanto el contraste de la imagen mejora la detección de la
lesión.

 En identificación de invasión tumoral directa de base del cráneo.

 Detección de áreas de fotones deficientes.

Fig. 22. Las metástasis T12 (A) mejor localizado en el cuerpo vertebral y pedículo derecho
en una imagen SPECT (B).
Cuantificación de la captación:

Se ha intentado con el fin de diferenciar los tumores benignos de los

malignos. Lesiones metastásicas por lo general pero no siempre
tienen aumento de la absorción a través del tiempo, pero también
puede hacerlo en enfermedad benigna.
Gammagrama en serie:

 Se debe realizar comparación de los GO.

 Un aumento de tamaño, intensidad y/o del n° con el tiempo suele representar

enfermedad metastásica, mientras que la disminución de la intensidad es
consistente con una causa benigna o terapia exitosa.

 Cualquier lesión nueva que aparezca en un corto periodo de tiempo debe ser
considerada sospechosa de malignidad.

 Lesión nueva en sitios de Enfermedad previa de Paget o hueso irradiado

puede indicar degeneración sarcomatosa.
Es la aparición de > actividad del trazador en los sitios metastásicos
poco después de la terapia, seguido de la resolución de la lesión.

La explicación es una respuesta reparadora osteoblástica.

Ejemplo: Ca de mama, Ca de próstata.

I- PACIENTES CON ENFERMEDAD MALIGNA CONOCIDA:
a- Diagnóstico de la enfermedad: detección de invasión local,
detección de la diseminación, guía para la biopsia o la
resección.
b- Pronóstico: estimación de supervivencia, predicción de
fractura patológica o compromiso del cordón espinal
c- Seguimiento: evaluación de nuevos síntomas musculo-
esqueléticos, evaluación de la elevación del marcador tumoral
inexplicable.
d- Terapia: medir efectividad de la terapia actual, evaluación de
los protocolos de investigación, guía para terapia con
radionucleidos.
II- PACIENTES SIN ENFERMEDAD CONOCIDA:
Pacientes mayores con síntomas musculo-esqueléticos
inexplicables.
Rx sospechosa de malignidad
Tipo de Cáncer Características GO
Ca de próstata Esqueleto axial (columna vertebral,
pelvis), respuesta osteoblástica
vigorosa.
Ca de mama Respuesta osteoblástica, osteolítica
o mixta, esqueleto axial, más
común cuerpo de L-2
Ca de pulmón Osteolítica, osteoblástica o mixta,
puede ocurrir en esqueleto
apendicular, clavícula y costillas
superiores en Pancoast.
Ca de tiroides Osteolítica, osteoblástica, única o
múltiple, esqueleto apendicular,
Neuroblastoma Osteolíticas, osteablásticas,
esqueleto apendicular, simétricas