Facilitadora: Interno de pregrado:

Dra: Yolanda acevedo

Medico gineco-obstetra

Octubre de 2017
 Es un evento frecuente en el primer
trimestre, que causa alarma por su
posible implicación patológica.

Algunos casos

1. La implantación del embrión en el endometrio.

2. Modificaciones del cuello uterino.

Dx diferencial

 La cantidad
 Duración
 El tiempo de amenorrea
 Síntomas asociados
Causas de hemorragias 1er trimestre
La OMS, define al aborto como la expulsión
o extracción de un embrión o feto con un
peso igual o menor a 500gr o con menos
de 20 semanas a partir del FUR

Incidencia
 25 % de las mujeres que presentan hemorragias en el 1er
trimestre la mitad terminaría en aborto.
 Del total de abortos mas del 90% ocurre antes de las 12
semanas
 Etiología de aborto espontaneo

Clasificación

1. Aborto temprano: Antes de las 12 semanas.

2. Aborto tardío: Después de las 12 semanas.
 Trastornos genéticos.
Casi todos los abortos que se producen antes
de la semana 8 son producto de huevos con
anomalías genéticas debido a error de la
meiosis I o II materna o paterna.
1. Súper fecundación de un huevo por
dos espermatozoides.
2. División cromosómica sin que ocurre la
división citoplasmática.

 Trisomía autosómica 50%

 Trisomía 16 (abortos)
 Monosomia X 20%
80% de estos huevos
 Triploidia 15%
aberrantes se
 Tetraploidia 10%
detectan anomalías
 Arreglos estructurales 1,5 %
cromosómicas
 Polisomia cromosómica sexual 1,3%
 Edades avanzadas.

 El aborto espontaneo aumenta su

incidencia luego de los 40 años.
 El numero de abortos euploides aumenta
el doble.
 Las alteraciones cariotipicas son mas
frecuente. (trisomía)

Son mas frecuentes:

 Trastornos endocrinológicos.
 Factores genéticos
 Factores estructurales
 Factores Inmunológicos
 Infecciones
Es una causa infrecuente de
perdida del embarazo, no se ha
establecido su fisiopatología,
exacta.
Enfermedades crónicas
Cualquier enfermedad que afecte
seriamente la salud de la madre esta
asociada con un incremento en la
incidencia del aborto.

Microorganismos: Patologías:
 Chlamydia trachomatis.
 Brucella melitansis  Enfermedad de Wilson
 Citomegalovirus  Fenilcetonuria
 Toxoplasmosis gondii  Hemoglobinopatias
 Herpes virus  HTA
 Mycoplasma hominis  Enfermedades del colágeno.
 Lysteria monocitogena
Trastornos endocrinos Afecta la reproducción en
cualquiera de sus fases:
La función reproductora es  Ovulacion
consecuencia de la integridad  Concepcion
funcional del sistema endocrino.  Implantacion
 Crecimiento y desarrollo, E/F

Insuficiencia del cuerpo lúteo Diabetes mellitus

El cuerpo lúteo es necesario para

Los niveles elevados de hemoglobina
la implantación y mantenimiento
glicosilada están relacionadas con el
del embarazo en las primeras 12
aborto espontaneo.
semanas.
Anomalías uterinas
Pueden ser congénitas o
adquiridas, corresponde un 15 %
de las causas de aborto.
Adquiridas
 Sinequias
 Restricción física de la implantación y
al crecimiento del producto.
 Limitación del suministro vascular al
endometrio.
Incompetencia cervical
El cuello incompetente es
responsable del 15 % de los
abortos habituales.
 Traumatismos cervicales
 Dilataciones multiples o excesivas
 Conización cervical amplia
 Anomalias mullerianas
 Exposición a dietiletilbestrol.
Factores inmunológicos
Fallo del reconocimiento de la
unidad feto –placentaria como
propio, y produce rechazo del
producto.

Anticuerpos relacionados:

 Antifosfolipidicos
 Anticardiolipina
 Anticoagulante lupico
Los Síntomas mas frecuentes son
el Sangrado a través de genitales
y dolor tipo cólico en hipogastrio
Se puede presentar en cualquiera
de estas fases:

 Amenaza de aborto,
 Aborto en evolución
 Aborto inevitable
 Aborto incompleto
 Aborto completo
 Feto muerto retenido.
 LEVE Y GRAVE

Se debe determinar:
Se trata de px que manifiesta
amenorrea y síntomas precoces de  HGB ( GRADO DE SANGREDO)
embarazo, y que llega a consultar  HCT
por presenta sangrado a través de  UROANALISIS ( BACTERIURIA ASINTOMATICA)
genitales.  ECOGRAFIA ( BIENESTAR FETAL)

Examen vaginal
SI SE OBSERVA UN SACO CON
El cuello es de
AUSENCIA DE ESTRUCTURAS
longitud normal y se
EMBRIONARIAS , (HUEVO
encuentra cerrado
CIEGO)ESTA INDICADO EL
VACIAMIENTO.

TTO: REPOSO , ANALGESIA, VIGILANCIA, ECOGRAFIA SEMANAL

 A. INEVITABLE Y A. INMINENTE
 Es un cuadro mas avanzado en el
progreso del aborto,
 sangrado mas o menos abundante,
 sin expulsión de estructuras gestacionales
 contracción uterina ocasional.

Examen vaginal
TTO: similar al anterior, solo
que en algunos casos requiere
El cuello corto hospitalización, ecografía mas
permeable pero frecuente.
sin dilatación.

El pronostico es
malo, menos del
25% llegan al
termino
La Misma sintomatología
anterior.
El diagnostico se hace, con el
ultrasonido , especuloscopia ,
tacto,se aprecia el cuello
abierto, y sobresalen las
Examen vaginal estructuras embrionarias

Cuello dilatado , a través

del cual se ven las
membranas ovulares
integras,
Su pronostico es sombrío aun en
presencia de feto vivo, se debe
hospitalizar a la px , se mantiene
una conducta expectante.
Modificaciones antes descritas,
se le agrega salida de
estructuras embrionarias visibles
por el examinador.

Se debe visualizar los anexos,

Examen físico por que se puede estar en
presencia de un embarazo
Útero aumentado de heterotópico
tamaño, blando
doloroso a la palpación
Ecografía
Se puede apreciar imágenes
ecorrefringentes sugestivas de
coágulos, e imágenes
ecomixtas sugestivas de tejido
ovular aun sin expulsar
Es cuando se puede apreciar la
totalidad del producto de la
concepción en el exterior de la
cavidad uterina.

Examen físico
El útero es de un Si el sangrado continua
tamaño no grávido, se procede a curetaje,
aunque en muchos
casos no es necesario
Ecografía
Se observa claramente
la línea endometrial, sin
imágenes ecomixtas en
su interior.
 DIFERIDO

Se observa en la ecografía, un
embrión o feto con ausencia de
latido cardiaco, y tamaño menor
al que corresponde con la fecha
de amenorrea

Tto: es vaciamiento una

vez que se hace el
diagnostico
 Interrogatorio acucioso
 Énfasis en FUR
 Regularidad de los ciclos menstruales
 Uso de métodos anticonceptivos
 Signos y síntomas
 Tamaño del útero es una clave
 Alteración de la anatomía
 Miomas
 Incompetencia cervical
 estigmas de traumatismo
 Estado hemodinámico
 Ecografía:

Es una herramienta de gran

importancia, para establecer Diagnostico:
la viabilidad del embarazo o
anticipar su pronostico. La ausencia de latido,
deformidad del saco
gestacional la ausencia
de embrión identificable
hacen el Dx

Vitalidad:
La integridad del saco
gestacional, el feto con
latidos cardiaco, y saco
vitelino pueden verse a
las 6 semanas.
Exámenes de laboratorio

Varia según la edad del

Gonadotropina coriónica humana embarazo y viabilidad
del embrión.

En caso de anemia se debe

Hemoglobina y hematocrito
iniciar tratamiento inmediato.

Grupo sanguíneo y Rh En caso de que la px sea Rh

(-) se debe administrar
inmunoglobulina anti Rh,
para prevenir
isoinmunización.
 El aborto séptico es un aborto
Es una entidad que no existe en
asociado a infección, en el cual hay
lugares donde el aborto es legal.
diseminación de microorganismos o
toxinas.

 FIEBRE
 Endometritis
 Parametritis
 Septicemia
Clasificación del aborto séptico:

La infección se limita a los restos

ovulares y luego se disemina a
Grado I
paredes uterinas en forma de metritis

Grado II Se extiende a anexos, parametrio, y

peritoneo

Se extiende mas alla de la cavidad

pelviana y producir cuadros de
Grado III peritonitis generalizada, septicemia y
shock septico
 La px presenta clínica clásica de un aborto en evolución o aborto
incompleto, sin manifestar la practica de maniobras abortivas
invasiva

Triada:
 Hipertermia
 Restos ovulares fétidos
 Dolor a la movilización
de útero y anexos.

Criterios de aborto séptico

 Temperatura >38,5ºc en ausencia de otra causa que lo explique
 Antecedentes de maniobras abortivas
 Drenaje purulento a través del orificio cervical.
 Leucocitos > 15 mil con PMN jóvenes en el recuento
 Hipersensibilidad abdominal
 Hipotensión no acorde con el sangrado genital
Medidas terapéuticas básicas
 Evaluar condiciones hemodinámicas de la Px
descartar infección asociada.
 El tratamiento debe realizarse sin demoras,
previo consentimiento.
 Pacientes estables se considera tto,
ambulatorio.

Pacientes inestables.

 Cateterizar vía venosa e iniciar reposición de

líquidos asegurar disponibilidad de
hemoderivados.

 Cateterizar vejiga sonda Foley para control de

líquidos.
Criterios de referencia y traslado.

Todo paciente que consulte a un primer nivel y tenga

indicación para ser atendido a un tercer nivel debe ser
referida en ambulancia con vía periférica y solución de
ringer lactato, acompañado por personal medico con
todas la medidas que garanticen la estabilidad
hemodinámica
Tratamiento quirúrgico
 Las opciones son: la aspiración endouterina al
vacío manual o eléctrica, bajo anestesia cervical,

 Legrado uterino instrumental (LUI) con cureta

cortante, bajo anestesia general, o la técnica
anestésica que el caso amerite según decisión
conjunta entre obstetra, anestesiólogo y
paciente.

 Los métodos de primera elección son la

aspiración manual o eléctrica o los métodos de
medicamentos como el uso de misoprostol.
Preparación cervical
 4oo mg de misoprostol vía oral 3 a 4 horas antes
del procedimiento Qx.

Tratamiento del dolor

 Anestesia verbal.
 Aines
 Anestesia cervical 20 ml de lidocaína, aplicada
en los cuatro cuadrantes del cuello uterino.
Aborto terapéutico
 Dosis 2do trimestre (13 y 15 semanas) 400 mg vía vaginal
 200 mg entre 16 y 20 semanas vía vaginal

Aborto incompleto
 600 mg de misoprostol via oral control en 7 días.

Huevo muerto retenido

 800 mg vía vaginal
 ABORTO SEPTICO

Medidas terapéuticas básicas

 Hidratación
 Toma de una vía periférica
 administración de cristaloides
 Antibióticoterapia
 Asistencia ventilatoria en caso de síndrome
de dificultad respiratoria.
PLAN TERAPEUTICO

 Hidratación con vigilancia hemodinámica a través de

presión venosa central y control de diuresis que se debe
mantener en 1,5 cc/kg/h

 Solicitud de exámenes complementarios cada 6 horas.

 Curetaje uterino: preferiblemente con aspiración una

hora después de la primera dosis de antibiótico.

 Penicilina cristalina EV, 5 millones de unidades cada 4

horas
 Aminoglucósidos: gentamicina 240 mg OD, Amikacina
1g EV OD.
 METRONIDAZOL 500 mg via EV C/ 6 H
 CLINDAMICINA 600 mg via EV c/6 H
 AMPICILINA SULBACTAM , 1,5 a 3,0g EV C/6 H
 CEFALOSPORINASde segunda y tercera generación
 Es aquel donde la implantación embrionaria ocurre fuera del
endometrio que recubre la cavidad uterina

Localización:
Mas frecuentes:
 Trompa de Falopio 98 %
 Ampolla 80%
 Istmo 13%
 Fimbria 2%
 Intersticial 2%
Otras menos frecuente
 Cuello
 ligamento ancho Son mas frecuentes los
 Los ovarios unilaterales, bilateral es
 Cavidad abdominal una entidad rara.
 Uso de DIU
 Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica.
 Intervenciones tubaricas previas
 Esterilizacion tubarica
 Embarazo ectópico previo.
 Antecedentes de infertilidad
 Uso de progesterona como anticonceptivo
 Uso de inductores de la ovulación.
 Anormalidades del desarrollo tubarico
 Técnicas de reproducción asistida
 Cambios en la fisiología tubarica.
 clínica
Triada clásica 50%

 Amenorrea. 80%
 Sangrado genital Irregular.
 Dolor abdominal.

Examen físico: Dx diferencial.

 Aumento del tamaño del útero al
mismo ritmo que un embarazo.  Apendicitis aguda.
 Entre el 40 % se puede palpar una  Enfermedad inflamatoria pélvica.
masa anexial.  Amenaza de aborto.
 Laboratorios
HCG
Permite realizar el Dx
de embarazo > 8 días.,
antes de que ocurra el
retraso menstrual.

En embarazos normales la HCG aumenta con

un tiempo de duplicación de 1.4 a 2.1 por día
llega a un punto máximo entre la semana 8 y 12
para luego caer paulatinamente en la semana
16 y 24.
 Gestantes ectópicas tienen tiempo
de duplicación normal.15%
 Gestantes normales tienen tiempos de
duplicación anormal.15%
Progesterona:
La determinación de progesterona
se ha usado como un método Dx
de embarazo no viable sean
ectópicos o no.
Excluye EE en un 97 %
Identifica embarazo viable 100%
 Progesterona sérica de 5ng/ml
Embarazo no viable sin indicar que sea
intra o extrauterino.
 Progesterona sérica de 5 a 25 ng/ml la
viabilidad debe ser confirmada por
eco transvaginal.
 Progesterona sérica mayor a 25ng/ml
embarazo viable e intrautero, 99% de
casos.
 Imagenologia

 Histerosalpingografia
 Salpingografia

La imagen Rx corresponde a obliteración

completa del lumen , como un defecto de
llenado en el interior de la porción ampular
de la trompa imagen en media luna
 Imagenologia

Un embrión vivo o de saco vitelino fuera de la

cavidad uterina , es el único signo definitivo de EE

Halo anexial generado por el edema

tubarico y hay la presencia de liquido
libre en cavidad peritoneal o fondo de
saco de Douglas.

Nivel sérico HCG con el que se puede

visualizar un saco gestacional intrauterino
es de 2000mUL/ml si se detectan estos
valores y no hay saco se sospecha de EE.
 Medico o quirúrgico
Criterios
 Px hemodinamicamente estable
 Embarazo ectópico no roto
 Ecosonografia masa ectópica de Multidosis
4cm o menos , ausencia de
actividad cardiaca MTX , 1mg/kg peso por vía IM , en
dosis alterna asociado a acido
folinico( leucovorina )0,1 mg/kg de
peso por via IM, en días alternos
continuos.

Unidosis
Metrotrexato
MTX , 1mg/kg peso por vía IM , no se
utiliza ( leucovorina )con control de
HCG semnal hasta que desaparesca
su concentración sérica.
 Se aplica a un grupo amplio de
condiciones benignas y malignas, en
mujeres en edad reproductiva, por
degeneración del tejido derivado del
corion

Clasificación
 Mola hidatidiforme completa
 Mola hidatidiforme parcial
 Coriocarcinoma
 Tumor trofoblástico del lecho placentario
 Se caracteriza por vellosidades
coriónicas edematizadas y
vesiculosas, acompañadas de tejido
trofoblastico proliferativa.

Clasificación
Mola completa
Degeneración hidrópica de la
mayoría de las vellosidades asociada
a proliferación trofoblastica
Hidatidiforme del griego
Mola incompleta hidátide
Existe una mezcla de dos tipos de
vellosidades las que están
aumentadas de tamaño y
edematoso, las de tamaño y aspecto
normal.
 Es un tumor epitelial altamente
maligno que puede crecer a partir de
trofoblasto de embarazo normales.

Consiste en la proliferación de
citotrofablasto y sincitiotrofoblasto
y no se identifican vellosidades
coriales.
 Es una neoplasia compuesta por
trofoblasto intermedio de carácter
benigno. Pero que puede ser
maligno.
Epidemiologia
Es una enfermedad de la edad
reproductiva, y toda mujer con vida
sexual activa está expuesta.

Hay un aumento en la incidencia

de embarazo molar en mujeres de
mayores de 35 años.

Es 5 veces mas frecuente en

mujeres mayores de 40 años.
Datos epidemiológicos.
Embarazo molar previa
 El riesgo de padecer un embarazo
molar aumenta 10 veces.
 3% ocurre luego de un coriocarcinoma.

Nuliparidad
 Edad de la menarquia
 Edad del primer embarazo
 Numero de aborto
 Historia de infertilidad.
Otros.
 Edad paterna por encima de 45 años.
 Grupo sanguíneo A
 Practica anticonceptiva.
 Factores dietéticos.
 Cigarrillos
 Exposición a pesticidas.
 Radiaciones ionizantes.
 Ecosonografía
Se presenta como una
masa moderadamente
ecogénica que llena la
cavidad uterina.

Quistes pequeños que

contienen liquido similar a
panal de abejas.

En ovarios es frecuente
observar quistes
tecaluteinicos de gran
tamaño.
 Clínica.
Lo mas característico de la mola
hidatidiforme completa es la
salida de abundantes vesículas a
través de genitales, asociado a
sangrado. Otros.
 Anemia
Al tacto 

Palidez
Taquicardia
Se palpa un útero hipotónico de  Hipotensión
tamaño mayor que el esperado
para la edad gestacional, por  HTA
retención de sangre y tejido  Edema
corial.  Proteinuria
 hiperémesis gravídica.
 Hipertiroidismo
 Insuficiencia respiratoria
Determinación de HCG.

Las molas completas tiende a

secretar mayor cantidad de
beta –HCG.

Las molas parciales tienden a

producir mayor cantidad de
alfa HCG.

El valor de HCG de la mola

40% de los pacientes presentan
completa tanto en el Dx como
valores de Beta HCG SUPERIORES
en la evaluación luego de la
A 100.000mUL/ML
evacuación.
Establecido el Dx se debe realizar.

 Examen físico completo

 Hematología completa
 Química sanguínea (perfil
Pacientes factor Rh -, se debe
tiroideo, función renal, perfil
colocar Ig anti Rh en el momento
hepático.
de la evacuación porque el factor
 Nivel basal de HCG
Rh se expresa en el tejido
 Rx simple de tórax.
trofoblastico.
 Ecosonograma pélvico.
 Si la Px no desea conservar la fertilidad
Trataminto Qx se debe realizar una histerectomía
abdominal total con preservación de
El vaciamiento por succión es el anexos.
tto de elección para la
evacuación del utero, en Px
que deseen mantener la Debe terminar con una cureta
fertilidad. cortante para permitir tomar muestras
del lecho uterino,para enviar al
patólogo.

Una vez iniciada la anestesia,

se recomienda la infusión de
oxitócina a altas dosis, para El cuello se debe dilatar para
permitir el paso de una cánula
contraer el útero y disminuir el
numero 12
riesgo de perforación.

Cuando se vaya a hacer un

vaciamiento se debe contar
con hemoderivados sos.
Quimioterapia profiláctica

El uso es controversial y reservado para

paciente de alto riesgo.

Criterios de alto riesgo molar

 Nivel basal de HCG antes del

vaciamiento>100 000mUL/ml
 AU superior a la edad gestacional.
 Edad materna >40 años
 Quistes de teca luteicas importantes.
 Toxemia hiperémesis hipertiroidismo.
 Historia de Embarazo molar.
Seguimiento

 Evaluar semanalmente para descartar

enfermedad trofoblastica residual,
HCG.
 MENSUAL.
 6 MESES .
 ANUAL.
 ACO por un año

TTO.
Enfermedad trofoblastica persistente
Si en algún momento los niveles de
 MTX 1 mg/KG/ DIA los días
HCG se estabilizan por 3 o mas
1,3,5,7 de la semana y luego
semanas consecutivas y no
LEUCOVORINA.
desciende por debajo de
 0,1mg/kg/dia los días 2,4,6,8 días
20.000mUL/ml, luego de un mes de
la evacuación.