Exploración del aparato

locomotor: raquis dorsal y

lumbar Aplicada a la Anestesia
Neuroaxial
 Columna vertebral:
desde la base del cráneo
hasta la extremidad
caudal del tronco.
 Consta de 33 ó 34
vértebras superpuestas:
 7 cervicales
 12 dorsales
 5 lumbares
 Sacro (4 ó 5 segmentos)
 Cóccix (4 ó 5 segmentos)
 Toda exploración física empieza con la inspección, se
observará al paciente con el tronco desnudo, en ropa interior,
y en bipedestación. Nos fijaremos en la estática de la columna
y si existen anomalías, sobre todo de desviaciones del eje.

 Se continuará con la palpación de todas las apófisis espinosas,

de los ligamentos, y de la musculatura paravertebral.

 Y por último se valorará la movilidad en general de la columna

y la exploración neurológica.
 Columna Dorsal
A) Inspección:
 Paciente desnudo y en bipedestación.
 Observar estática de la columna vertebral.
 Anormalidades?
 Desviaciones de eje: hipercifosis, desaparición de la cifosis fisiológica (dorso plano) o
escoliosis.
B) Palpación:
 Apófisis espinosas, ligamentos interespinosos y articulaciones interapofisiarias.
C) Arcos de movilidad:
1. Flexión
2. Extensión valorar amplitud y si existen
3. Rotaciones limitaciones o topes
4. Inclinación lateral

Explorar la columna cervical siempre que exista dorsalgia (posible

dolor referido originado a nivel del segmento cervical inferior)
 Columna Lumbosacra
A) Inspección:
 Paciente desnudo y en bipedestación.
 Anomalías en la piel?

Manchas, mechones de pelo, lesiones vesiculares, masas

anormales
* Alteraciones patológicas: Espina bífida, barra ósea
congénita, herpes zóster
 Valorar la postura. Ver si existe inclinación hacia un lado u
otro, así como observar la columna lateralmente para
valorar la curva lordótica.
B) Palpación:

 Partes óseas:
 Unión L4-L5: se colocan los dedos en las partes altas de las crestas ilíacas y los pulgares
sobre la línea media.
 L5: desde la unión de L4-L5 hacia abajo.
 Otras vértebras lumbares: desde la unión de L4-L5 hacia arriba
- Espondilolistesis: si existe hueco visible o palpable entre una
apófisis y la siguiente (sobre todo, L5 sobre S1 o de L4 sobre L5).
- Espina bífida: si no existiera la apófisis espinosa.
 Partes blandas:
 Banda de la línea media:
• Ligamento supraespinoso e interespinoso (une apófisis espinosas lumabres).
• Músculos paraespinales: a cada lado de la línea media.
 Cresta ilíaca donde se originan los músculos glúteos.
 Espinas ilíacas posteriores y superiores: inserción ligamentos sacroilíacos mayores y
menores.
 Zona del ciático: con flexión de la cabeza, se localiza en el punto medio de la línea que une
la tuberosidad isquiática y trocánter mayor.
 Músculos abdominales anteriores y región inguinal.
• Búsqueda de:
• Alteraciones óseas evidentes: enfermedad degenerativa grave o tumor primario o
metastásico.
• Masas anómalas en musculatura paravertebral: sarcoma.
• Dolor y alteración musculatura paravertebral lumbar posterior: contractura post-
traumatismo.
• Dolor a la palpación de la musculatura paravertebral lumbar posterior (puntos
miofasciales): fibromialgia.
• Dolor muscular difuso: enfermedad del colágeno vascular (poliomiositis o LES).

C) Arcos de movilidad:
Los arcos de movilidad dependen de.
- Resistencia de los discos a la torsión
- Ángulo y tamaño de las superficies articulares entre apófisis
Así, los movimientos son más amplios en los sitios con discos más gruesos y
con superficies articulares más grandes (L5-S1 > L1-L2)
1. Flexión (vn 40º-60º)
2. Extensión (vn 20º-35º)
3. Inclinación lateral (vn 15º-20º)
4. Rotación (vn 3º-18º)
1-2. Flexión y Extensión:
• Paciente con columna en posición neutra. Luego se le pide que
flexione su columna lumbar hacia delante mientras el clínico
observa limitaciones en la amplitud de movimiento o ausencia
de una flexión sincronizada y suave.
• A continuación se pide al
paciente que vuelva a colocar
su columna lumbar en
posición neutra y que la
extienda hacia atrás, mientras
observamos limitaciones de la
amplitud de movimiento o
ausencia de una extensión
sincronizada y suave.
3-4. Rotación y Flexión lateral:

• Paciente con columna en

posición neutra. Luego se le
pide que rote totalmente su
columna lumbar en ambos
sentidos, derecho e
izquierdo, mientras el clínico
observa limitaciones en la
amplitud de movimiento o
ausencia de una rotación
sincronizada y suave.
• A continuación se pide al
paciente que vuelva a colocar
su columna lumbar en
posición neutra y que
flexione lateralmente,
mientras observamos
limitaciones de la amplitud
de movimiento o ausencia de
una flexión lateral
sincronizada y suave.
D) Exploración neurológica de la extremidad inferior:
 Nivel neurológico L4
 Dermatoma L4: evaluar la sensibilidad de la cara medial del dedo gordo del pie.
 Si disminución de la sensibilidad:
• Lesiones proximales ME y cola de caballo: quiste o tumor de ME.
• Lesiones distales de la raíz L4: atrapamiento por un disco herniado.
• Lesión de un nervio más periférico: N. peroneo profundo.

 Evaluación: pruebas musculares manuales para el músculo tibial anterior

(inervado principalmente por nervio L4, con pequeña contribución de
L5).
 Pruebas a realizar: paciente sentado con la rodilla flexionada 90º y la
extremidad afectada colgando relajada en la mesa de exploración. Se pide al
paciente que invierta con fuerza el pie de la extremidad afecta contra resistencia
que opone el clínico.
 Resultado no patológico: no debemos ser capaces de resistir la inversión del pie
ni de volver a llevar el pie hacia la posición neutra.

 ROT: Rotuliano:
 Pruebas a realizar: paciente sentado con rodilla flexionada 90º y la extremidad
afectada colgando relajada de la mesa de exploración. Golpeamos el tendón
rotuliano en su parte inferior con martillo neurológico y valoramos la respuesta.
 Reflejo reducido o ausente: compromiso segmento L4.
 Reflejo exaltado: lesión neurológica motora superior (mielopatía).
 Nivel neurológico L5
 Dermatoma L5: evaluar la sensibilidad del dorso
del pie.
 Si disminución de la sensibilidad:
 Lesiones proximales ME y cola de caballo: quiste o
tumor de ME.
 Lesiones más distales de la raíz L5: atrapamiento por
un disco herniado.
 Lesión de un nervio más periférico: N. peroneo
profundo.

 Evaluación: pruebas musculares manuales para

el músculo extensor largo de los dedos del pie
(inervado principalmente por nervio L5).
 Pruebas a realizar: paciente sentado con la rodilla flexionada
90º y la extremidad afectada colgando relajada en la mesa de
exploración. Se pide al paciente que extienda con fuerza los
dedos medios del pie de la extremidad afecta contra
resistencia que opone el clínico.
 Resultado no patológico: no debemos ser capaces de resistir la
extensión de los dedos o de forzar a los dedos a volver a la
posición neutra.

 No existe ningún ROT que nos permita su

evaluación.
 Nivel neurológico S1
 Dermatoma S1: evaluar la sensibilidad de la cara
lateral del dedo pequeño del pie.
 Si disminución de la sensibilidad:
 Lesiones proximales ME y cola de caballo: quiste o
tumor de ME.
 Lesiones más distales de la raíz S1: atrapamiento por un
disco herniado.
 Lesión de un nervio más periférico: N. tibial.

 Evaluación: pruebas musculares manuales para el

músculo peroneo lateral corto y largo(inervado
principalmente por nervio S1, con pequeña contribución de
L5).
 Pruebas a realizar: paciente sentado con la rodilla flexionada 90º y la
extremidad afectada colgando relajada en la mesa de exploración. Se
pide al paciente que evierta con fuerza el pie de la extremidad afecta
contra resistencia que opone el clínico.
 Resultado no patológico: no debemos ser capaces de resistir la
eversión del pie ni de volver a llevar el pie hacia la posición neutra.

 ROT: Aquíleo:
 Pruebas a realizar: paciente sentado con rodilla flexionada 90º y la
extremidad afectada colgando relajada de la mesa de exploración.
Golpeamos el tendón de Aquiles en el tobillo con martillo
neurológico y valoramos la respuesta.
 Reflejo reducido o ausente: compromiso segmento S1.
 Reflejo exaltado: lesión neurológica motora superior (mielopatía).
Patología del Raquis Dorsolumbar
 a) Desviaciones del eje
 Escoliosis
Desviación lateral de la columna vertebral, caracterizada por una rotación vertebral
asociada a la inclinación lateral
 Se clasifica en: a) No estructuradas
- E. posturales
- E. secundarias (producidas sobre todo por dismetría de
MMII)
b) Estructuradas (inclinación lateral + rotación y acuñamiento de
cuerpos vertebrales)
- Congénitas
- Adquiridas (de origen conocido, o desconocido o idiopáticas -
70%-)

 Clínica: Dolor +/- deformidad torácica

Exploración Física:
* Inspección:
- Paciente en bipedestación, descalzo, con el torso desnudo,
dándole la espalda al explorador.
- Buscaremos: desnivel de hombros y/o escápulas, asimetría del
triángulo del talle, desnivel pélvico y desviación del pliegue
glúteo.

* Palpación:
- Palparemos las apófisis espinosas de toda la columna,
comprobando la desviación.
- Colocaremos los pulgares en las espinas ilíacas antero-
superiores y/o antero-posteriores para ver la nivelación de la
pelvis.
- Test de Adams (flexión anterior del tronco): el paciente
flexionará el tronco hacia delante de forma progresiva, sin
doblar las rodillas.
Si la escoliosis desaparece postural
- Test de las flechas laterales: se evalúa clínicamente el grado de
la escoliosis
• Radiología:
• Telerradiografía: En bipedestación, descalzo, incluyendo la columna completa y pelvis en el
plano AP.
• Buscaremos: - anormalidades óseas
- rotaciones vertebrales
- acuñamientos
• Método de Cobb (valora el grado de escoliosis): se mide el ángulo existente entre las
perpendiculares a la carilla craneal de la vértebra límite superior y la carilla caudal de la
vértebra límite inferior.
• Tratamiento:
• E. no Estructurada (con ángulo de Cobb <10º): medidas de higiene postural y modificación
del esquema corporal.
Revisión cada 3-6 meses.
• E. Estructurada: derivar al especialista
 Cifosis
Incurvación anteroposterior de la columna vertebral con convexidad
posterior.
- VN: 20º-40º
- Patológico: >40º
- Dorso plano: <20º
 Localización: región torácica.
 Se consideran patológicas:
 Cifosis dorsales > 40º
 Cifosis lumbares y cervicales que anulan la lordosis fisiológica

 Lordosis
Incurvación antero-posterior de la columna vertebral con concavidad
posterior, asienta fisiológicamente a nivel de la columna cervical y lumbar.
 Clasificación:
 Curvas no estructuradas: reductibles mediante decúbito, suspensión o
estiramiento de la columna.
 Curvas estructuradas: irreductibles o parcialmente reductibles.
presentan acuñamientos vertebrales.
 Etiología:
 No estructuradas: alteraciones de la postura, por la existencia de otras
patologías (miopatía, hipertrofia mamaria, etc)
 Estructuradas: malformaciones congénitas, adquiridas (infecciones,
postquirúrgicas, postraumáticas, enfermedades inflamatorias, y la
osteocondrosis vertebral) e idiopáticas.
 Clínica:
- Gibosidad dorsal con/sin dolor
- Disminución de la capacidad vital
- Alteraciones neurológicas
 Exploración
* Inspección:
- Paciente en bipedestación, descalzo, con el torso
desnudo, de perfil al explorador.
- Valoraremos si existe: proyección hacia delante de la
cabeza, antepulsión de hombros, aumento de la
convexidad dorsal, aumento de la concavidad lumbar,
protrusión abdominal.
* Pruebas a realizar:
• Método de las flechas sagitales (hilo con una plomada) para calcular el índice cifótico y el índice
lordótico.
• Método de flexión anterior del tronco: con el médico lateralmente para valorar la existencia de
unaangulación de la curvatura de la columna.
• Actitud habitual del paciente
• Radiología:
• Telerradiografía: En bipedestación, descalzo, incluyendo la columna completa y pelvis en
plano lateral.
• Buscaremos: - anormalidades óseas
- mediremos el Ángulo de Cobb
- VN: 35º-50º
- Hiperlordosis sacra: >60º
- Rectificación lumbar: <35º

• Tratamiento:
• E. no Estructurada (deformidades posturales): medidas de higiene postural y modificación
del esquema corporal.
• Deben realizar ejercicios de gimnasia correctores y señalar el tipo de deporte que debe
practicarse.
Revisión periódicas.
• E. Estructurada o E. no Estructuradas que no se consiguen corregir: derivar al especialista
 b) Lesiones de partes blandas
 Lumbalgia:
 Etiopatogenia:
Dolor lumbar relacionado con alteraciones de la columna lumbar, que pueden
ser:
 90% alteraciones mecánico-degenerativas (se originan en el disco, los ligamentos y las
articulaciones interapofisiarias).
 Alteraciones específicas:
- Inflamatorias: EA, espondiloartropatías seronegativas, infecciones, etc.
- Neoplasias
- enfermedades óseas metabólicas: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de
Paget
- Postraumáticas
- Otras: espondilolistesis, retrolistesis, escoliosis, estenosis de canal, etc.
 Dolor lumbar crónico (debiendo descartar procesos abdominales, ginecológicos,
urológicos, etc.)
 Clínica:
 Lumbalgia aguda: - cuadro doloroso muy agudo (<2 semanas)
- aparición brusca
- antecedente de esfuerzo muscular
“chasquido”
- dolor aumento con los movimientos
- posición antiálgica (tronco en
semiflexión e inclinación lateral)

si no remite en 2 semanas

 Lumbalgia subaguda - clínica similar

si persiste > 3 meses

 Lumbalgia crónica: - dolor vago y difuso

- localizado en zona dorsolumbar o lumbosacra
- cede parcialmente con el reposo
- aumenta con la bipedestación y con los
movimientos de flexo-extensión
• Exploración:

• Contractura musculatura paravertebral

• Movimientos limitados
• Palpación dolorosa de apófisis espinosas

• ¿Cuándo debemos solicitar una radiografía?

- SI en el dolor lumbar subagudo o crónico
- SI en el dolor lumbar agudo SIEMPRE QUE EXISTA algún factor de
riesgo que nos haga sospechar patología infecciosa, neoplásica,
inflamatoria, etc.
- NO EN EL DOLOR LUMBAR AGUDO DE < 2 SEMANAS
 • Actitud y tratamiento:
LUMBALGIA AGUDA
1. Reposo en cama dura en decúbito
supino con un pequeño
almohadón debajo las rodillas 2-3
días
2. Calor local
3. Analgésicos y/o AINES
4. Relajantes musculares de acción
central si contractura muscular e
insomnio por el dolor (diazepam,
metocarbamol y carisoprodol)
LUMBALGIA SUBAGUDA
1. Realizar Rx de columna lumbar y
VSG
si normal
2. Ejercicios para reforzar la
musculatura abdominal y
paravertebral, e intentar que el
paciente vuelva a su actividad
habitual lo antes posible
LUMBALGIA CRÓNICA
1. Realizar Rx AP y lateral
2. Si el dolor es importante y se
relaciona con alteración
subsidiaria de tratamiento
quirúrgico: derivación al
especialista
3. Si no existe opción quirúrgica:
medidas de higiene postural,
evitando flexo-extensión de la
columna y levantar peso. También
uso de analgésicos y/o AINES y/o
antidepresivos tricíclicos
4. Ejercicios para fortalecer la musc.
abdominal y paravertebral
(natación, ciclismo, andar,
extensión y flexión e isométricos)
5. En pacientes que presentan dolor
con la actividad física, puede
recomendarse un corsé
6. Si no se establece relación con
alteraciones radiológicas, valorar
estudio psicológico y de sus
circunstancias ambientales
 Lumbociatalgia:
 Clínica:
Dolor que aparece bruscamente o después de un lumbago, originado más
frecuentemente por la compresión radicular de una o varias raíces del plexo
ciático por una hernia discal.
 Dolor irradiado a glúteo, cara posterior del muslo hacia la pierna y el pie
 Aumenta con el esfuerzo y el aumento de la presión intrarraquídea
 Posición antiálgica con el miembro en semiflexión
 Maniobras de Lasègue y Bragard (+)
 Hipoestesia + dolor localizado en función de la raíz afecta:
- Raíz L5: cara posterior del muslo, lateral de la pierna y anterior del pie hasta el
1r dedo.
Pérdida de fuerza en la flexión dorsal del 1r dedo.
- Raíz S1: cara posterior del muslo y pierna hasta la planta del pie y cara lateral del
5º dedo.
Pérdida de fuerza en el msc tríceps e hipo-arreflexia tricipital, aquíleo.
 Diagnóstico:
Anamnesis + Exploración Física
 Rx simple: se puede ver apertura discal posterior, rectificación de la lordosis fisiológica,
actitud escoliótica antiálgica, pinzamiento discal, osteofitos, o ninguna alteración
patológica.
 TAC y RMN: muestra existencia de hernia discal u otras lesiones que compriman la raíz.
 EMG: identifica los trastornos inervatorios de los músculos.
 • Tratamiento:

SÍNTOMAS < 6 SEMANAS SÍNTOMAS > 6 SEMANAS

Tratamiento conservador Si:
1. Reposo durante 1 semana en cama - Clínica recidivante
dura y con almohada debajo de las - Síndrome de la cola de caballo
rodillas - Déficit motor significativo o
2. Si remite el dolor, reintegración a la progresivo
vida normal
3. NO reemprender las actividades TAC o RMN
habituales hasta pasado 1 mes desde
que desapareció el dolor
4. Analgésicos y/o AINES, pudiendo
añadir glucocorticoides durante 1 Derivar al especialista para intentar
semana si el dolor es muy intenso tratamiento quirúrgico
5. Si existe contractura muscular
asociada, asociar relajantes musculares
y/o calor local
6. RHB realizada por personal experto
c) Lesiones
 Fracturas dorsales óseas
y lumbares:
 F. Dorsales. D1-D9.
 Existen 2 picos de frecuencia. Alrededor de los 30 años y otro en > 60 años.
 Etiología: flexión aislada o flexo-compresión.
 F. Dorso-Lumbares. D10-L5.
 Suelen producirse en D12-L1.
 Etiología: flexión y/o compresión, cizallamiento y rotación.
 Clínica:
Si no existe alteración neurológica suele manifestarse por dolor y/o cifosis angular
(en región dorsal alta).
 Tratamiento:
Cuando la fractura es estable y no existe alteración neurológica alguna (ej.
aplastamiento vertebral en la osteoporosis) las actitudes terapéuticas van
encaminadas a :
- Mitigar el dolor
- Reincorporación lo antes posible a la actividad habitual
Indicaciones:
1. Reposo en cama dura en decúbito supino con almohada en la zona de dolor.
2. Analgésicos y/o AINES y/o relajantes musculares si no cede el dolor sólo con el reposo.
3. Cuando el dolor haya cedido, aunque sea parcialmente, iniciar ejercicios activos, mediantes
contracciones isométricas de músculos paravertebrales, abdominales y glúteos mayores.
4. Si no existe mejoría clínica progresiva o existe sospecha de fractura inestable o alteración
neurológica: derivar al especialista.
d) Estenosis de canal medular
 Síntomas frecuentes: calambres, cansancio, debilidad y adormecimiento al
andar o correr (seudoclaudicación o claudicación neurógena).
 Distancia umbral (DU): distancia máxima conocida por el paciente en la que
empiezan a aparecer los síntomas.
una vez superada esta distancia, los síntomas van empeorando hasta que el
paciente se ve obligado a inclinarse.
- Aumento de DU: al andar cuesta arriba (flexión del tronco).
- Disminución de DU: al andar cuesta abajo (extensión del tronco).
 Postura típica: postura de simio o con el tronco flexionado hacia delante y con
las rodillas ligeramente flexionadas.

 Prueba de inclinación del tronco: se pide al paciente que camine rápido

durante 2 o 3 minutos hasta que se identifique la distancia umbral. A
continuación se le pide al paciente que continúe caminando durante 30
segundos y que se siente con la espalda recta en una silla.
Resultado positivo: si se alivia el dolor del paciente al inclinarse hacia delante.

 Si es positiva: realización de pruebas adicionales (RMN lumbar, TAC, EMG e

incluso Mielografía).
e) Patología del Sistema Corticoespinal
• Individuo sano: estimulación en la superficie plantar del pie provoca
respuesta flexora de los dedos del pie con flexión del dedo pequeño
> que la del dedo gordo.

• Patología del Sistema Corticoespinal: estimulación en la superficie

plantar del pie provoca una respuesta de dorsiflexión de los dedos
con una dorsiflexión del dedo gordo > que la del dedo pequeño.
- Signo de Babinski:
Prueba a realizar: se coloca al paciente en una posición cómoda con la
superficie plantar expuesta. A continuación, se araña ligeramente la
superficie plantar desde el talón hacia delante con un objeto romo.
- Babinski positivo: cuando se produce una dorsiflexión rápida de los dedos
del pie con una apertura concomitante en abanico.

- Signo de Chaddock:
Prueba a realizar: se coloca al paciente en una posición cómoda con la
superficie plantar expuesta. A continuación, se araña ligeramente la
superficie lateral del pie desde la zona del maléolo externo del talón hacia
delante con un objeto romo.
- Chaddock positivo: cuando se produce una dorsiflexión rápida de los
dedos del pie con una apertura concomitante en abanico.

- Signo de Oppenheim:
Prueba a realizar: se coloca al paciente en una posición cómoda con la
superficie tibial anterior y el pie expuestos. Se presiona entonces
firmemente la superficie anterior de la tibia, comenzando justo por debajo
de la rodilla y progresando rápidamente hasta abajo hacia el tobillo.
- Oppenheim positivo: cuando se produce una dorsiflexión rápida de los
dedos del pie con una apertura concomitante en abanico.
Resumen de las causas de dolor de la región inferior
de la espalda y/o de la extremidad inferior
Bibliografia
 Manual de Traumatología en Atención Primaria
Juan José Rodriguez Alonso, Lis Valverde Roman
Hospital Universitario Puerta de Hierro
1ª edición, 1996

 Introducción a la exploración clínica programada de raquis

Marie-José Teyssandier
Facultad de Medicina de Niza
1996. MASSON, S.A.
ISBN 84-458-0471-5

 Atlas diagnóstico del dolor. Un enfoque por signos y síntomas

Steven D. Waldman, MD, JD
Director Pain Consortium of Greater Kansas City, Leawood, Kansas
Versión en español de la 1ª edición de la obra original en inglés Physycal Diagnosis of Pain
Copyright MMVI Elsevier INC., an Elsevier Imprint
ISBN-13: 978-84-8174-938-0

 Imágenes de Internet
GRACIAS