EAP : Farmacia y Bioquímica

Curso: Farmacovigilancia

Seguimiento farmacoterapéutico en
hipertensión arterial
Profesor: Q.F. Julio César RODRIGUEZ ARIZABAL
Farmacéutico Clínico

Semana 9
Tema: Factores de riesgo de RAM del paciente: Factores fisiológicos
 UNIDAD DIDACTICA III: EVALUACION DE LA
CAUSALIDAD
• Logro de aprendizaje III:
• Al finalizar la Tercera Unidad, los estudiantes realizan la
evaluación de la causalidad de sospecha de RAM, utilizando el
Algoritmo de Karch Lasagna, y analizando los factores de
riesgo del paciente y del medicamento.
• Temas:
– Factores de riesgo de RAM del paciente: fisiológicos.
– Factores de riesgo de RAM del paciente: fisiopatológicos.
– Factores de riesgo de RAM del medicamento.
– Reacciones de hipersensibilidad.
 Factores de Riesgo de RAM
• Resultado de interacción compleja entre:
Paciente Medicamento
Edad
Sexo
Gestación y Lactancia RAM
Caracteres genéticos
Raza Factores
Condición extrínsecos
fisiopatológica
 Factores dependientes del Paciente

• Fisiológicos: • Patológicos:
– Edad – Insuficiencia Hepática
– Sexo – Insuficiencia Renal
– Gestación y Lactancia – Desnutrición
– Caracteres genéticos – Obesidad
– Raza – ICC
– Estilo de vida – Prob. respiratorios
 La edad
Variable Descripción de la relevancia farmacológica de la información para la toma de decisiones
Edad El riesgo de enfermedades cambia con la edad.
El riesgo de exposición a diversos fármacos es diferente entre los pacientes de diferentes
edades.
Requerimientos de dosificación varían mucho con la edad.
La absorción, el metabolismo y la eliminación de la mayoría de las drogas cambian con la
edad.
Los pacientes en diferentes grupos de edad tienen diferentes problemas médicos y con
frecuencia tienen diferentes objetivos de la terapia.
La frecuencia y la gravedad de los problemas de la farmacoterapia cambian con la edad.
En general, para las decisiones de farmacoterapia, las edades de los pacientes se agrupan en
la infancia (el nacimiento hasta los 12 meses), niños (1-2 hasta 11-12 años), adolescentes
(11-19 años), adultos y personas de edad avanzada (65 años en adelante). Por ejemplo: los
pacientes de 7 años de edad con artritis reumatoide se tratan a menudo de manera
diferente que los pacientes de 77 años de edad con artritis reumatoide.
 Edad: Pediatría
• Los niños son especialmente susceptibles a los efectos
adversos de los fármacos  porque su capacidad para
metabolizarlos no se ha desarrollado completamente.
– Los recién nacidos no pueden metabolizar y eliminar el antibiótico
cloranfenicol; los que reciben este tratamiento pueden desarrollar el
síndrome del "bebé gris", una reacción grave y a menudo mortal.
– La tetraciclina puede oscurecer el color del esmalte de los dientes para
siempre, si este antibiótico se administra a los niños durante el
período en que desarrolla la dentición (que puede ser hasta los 7 años
de edad).
– Los niños menores de 15 años pueden presentar el síndrome de Reye
si se les administra aspirina para tratar la gripe o la varicela.
 Lista modelo OMS - 2017

http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/6th_EMLc2017.pdf
Variación de factores cinéticos
 Retardo en el crecimiento
Además hay que considerar las
interferencias de los fármacos con el
crecimiento, como es el caso de:

• los corticoides (administrados por

cualquier vía, incluida la
inhalatoria),
• las fluorquinolonas (que
producen graves dismetrías
óseas), o
• el metilfenidato y el montelukast
(con efecto reversible al
suspender la medicación).
 Ejemplos
• Sulfametoxazol/Trimetoprima:
En menores de 6 semanas
puede causar lesiones a nivel
cerebral.
• Tetraciclinas (ver imagen): En
menores de 12 años pueden
causar lesiones en huesos y
dientes, de manera
irreversible.
• Alcohol bencílico: En recien
nacidos , infantes y menores
de 6 meses de edad, provoca
neurotoxicidad y acidosis
metabólica.
• Etanol: Provoca
neurotoxicidad y problemas
cardiovasculares.
• Propilenglicol: Provoca
neurotoxicidad.
• Polisorbato: Causa
insuficiencia hepática y renal.
• Aminoglucósidos: solo para
infecciones severas, por el
riesgo de daño al nervio
auditivo o al riñón.
 Medicamentos off-label en pediatría: Un
problema vigente
• Existen algunos
medicamentos o excipientes
de uso sistémico en adultos
que han probado asociarse
con serios riesgos cuando se
administran a la población
neonatal o pediátrica, y
confirman la necesidad de
promover estudios que
verifiquen la seguridad de
los fármacos en este grupo
etario. Tinción de los dientes mandibulares por la ingestión de
tetraciclina cuando el paciente tenía 3 años de edad.
Imagen de Medscape

https://espanol.medscape.com/diapositivas/59000073?src=mkm_latmkt_180216_mscmrk_didyouknowfeb_
nl&impID=1560014&faf=11
Factores de riesgo

http://www.redalyc.org/pdf/579/57936302.pdf
 Edad: Geriatría
• El riesgo de efectos adversos es muy elevado en las personas mayores por:
– Tener muchos problemas de salud, y por eso toman diversos fármacos con y
sin prescripción médica.
– Algunas personas de edad avanzada no comprenden las instrucciones para el
uso correcto de los fármacos.
– El funcionamiento de los riñones y la capacidad del organismo para eliminar
los fármacos disminuyen con la edad.
– Además, estos procesos se complican a menudo por la desnutrición y la
deshidratación.
– Las personas de edad avanzada que toman fármacos que provocan
somnolencia, confusión y falta de coordinación son propensas a sufrir caídas y
fracturas óseas. Entre los fármacos que pueden causar estos problemas se
encuentran muchos de los antihistamínicos, somníferos, ansiolíticos y
antidepresivos
 Farmacología y terapéutica en el anciano

• Problemática general:
– Comportamiento Fc y Fd 80

70
diferencial
60
– Mayor riesgo de 50
toxicidad y RAM 40
Dc

– Alto consumo de 30

20
fármacos
10
– Alta tasa de mal 0
40 50 60 70 80 90
cumplimiento
 Factores cinéticos
Fármaco 25 años (TVM horas) 70 años (TVM horas)
Lidocaína 1.2 2.6
Ampicilina 1.2 1.7
Penicilina G 0.5 1.0
Propranolol 2.3 3.0
Gentamicina 2.3 5.1
Imipramina 18 24
Amitriptilina 8 13
Fenobarbital 73 100
Litio 18 32
Espironolactona 28 80
Tabla: Cambios en la vida media de eliminación en pacientes adultos mayores
 Variaciones en el metabolismo hepático
• Reacciones de tipo I.
– Oxido reducción, hidrólisis.
– Mediado por el sistema oxidativo microsomal del citocromo
P450
• Actividad disminuye con la edad
• Ej: diazepam, imipramina, teofilina, tolbutamida.
• Reacciones de tipo II.
– Acetilación, glucoronizacion, sulfatación
– Mediado por la enzima glucoronil transferasa
• No se modifica significativamente con la edad
• Ej: lorazepam, desipramina, prazocina, warfarina.
Metabolismo de BZD
 Variaciones a nivel de la distribución

• La menor concentración Locus específicos

de albúmina en el suero
implica que la fracción Locus I:
libre del fármaco, que es
la farmacológicamente • Warfarina, Furosemida, Bumetanida,
Sulfonamidas, Acido Nalidixico,
activa sea mayor. Fenitoina, Acido Valproico, Acido
• Mayor riesgo de Salicílico, Indometacina, Naproxeno,
Glibenclamida
toxicidad.
• Ejemplos: Locus II:
– Warfarina • Benzodiacepina, Ibuprofeno, Acido
– Hipoglicemiantes orales salicílico, Naproxeno, Dicloxacilina,
Probenecid, Tolazamida
 RAM frecuentes en ancianos

Deterioro cognitivo  Psicofármacos Tos  Captopril

Ortostatismo  AntiHTA
Hipokalemia  Diuréticos
Hemorragia digestiva  AINES
Insuficiencia Renal  AINES
Sangrado  Warfarina
Hipoglicemia  Antidiabéticos
Temblor  Cinarizina
Confusión  Levodopa
Agitación paradójica  Diazepam
Hipotensión  Nifedipino
Síncope  Nitritos
Hipertensión Vasoconstrictores
Retención urinaria  Tricíclicos
La cascada de la prescripción
 Sexo
• Femenino
– Mayor probabilidad de RAM:
• A nivel gastrointestinal
• Efectos tóxicos de la digoxina
• > 60 años: sangramiento inducido por la warfarina

Genero El género puede influir en el riesgo de enfermedad y la frecuencia.

El hipotiroidismo, anemia y terapia con medicamentos que requieren
la osteoporosis son más comunes en las mujeres.
Trastornos cardiovasculares que requieren el manejo de la terapia con
medicamentos se desarrollan con más frecuencia en los varones
adultos.
 Gestación
• En la mujer embarazada muchos fármacos pueden pasar de la
circulación materna, a través de la placenta, al cordón
umbilical, y alcanzar finalmente la circulación fetal.
• Muchos fármacos pueden influir sobre el desarrollo del feto.
En lo posible, las mujeres embarazadas no deben tomar
fármacos, especialmente durante el primer trimestre.
• El médico o farmacéutico deben supervisar el uso de
cualquier fármaco con o sin prescripción médica. Las drogas
sociales e ilícitas (alcohol, nicotina, cocaína y narcóticos como
la heroína) pueden perjudicar tanto el proceso de gestación
como el feto.
 Embarazo
Variable Descripción de la relevancia farmacológica de la información para la
toma de decisiones
Embarazo Muchas terapias farmacológicas son conocidos por ser perjudiciales para
el feto si son tomados por la madre durante el embarazo. Estos
medicamentos son teratogénicos y su uso se considera contraindicado
durante el embarazo.
El embarazo también puede crear necesidades adicionales de vitaminas y
otros suplementos.
La diabetes, la hipertensión y otras condiciones médicas, que requieren la
administración de terapia con medicamentos, puede desarrollarse
durante el embarazo.
La mayoría de los medicamentos tomados por las madres lactantes
pueden ser transferidos a la bebé a través de la leche materna. La
seguridad infantil se debe considerar antes de agregar cualquier
medicamento al régimen de una madre lactante.
La depresión posparto puede requerir tratamiento a corto plazo con
medicamentos.
 Paso de fármacos a través de la placenta
a) Factores placentarios que influyen en
la transferencia de fármacos
1) Superficie de intercambio
2) Distancia de intercambio
3) Permeabilidad
– Constante de difusión que
corresponde a la cantidad de soluto
transferido por unidad de tiempo.
4) Biotransformación de fármacos
– La placenta sintetiza, metaboliza y
transfiere una amplia variedad de
sustancias endógenas, tiene
capacidad de biotransformar
moléculas exógenas.
b) Características del fármaco
1) Tamaño de la molécula
– Las sustancias de peso inferior a 500-
700 daltons atraviesan la placenta
fácilmente.
2) Ionización
– Las moléculas sin carga eléctrica
atraviesan la placenta con mayor
facilidad que otras del mismo tamaño
pero con carga.
3) Liposolubilidad
– Las sustancias liposolubles atraviesan
la placenta con más facilidad que las
hidrosolubles.
– Diferencia VO y parenteral
4) Unión a proteínas plasmáticas
– Sólo las sustancias libres no unidas a
proteínas plasmáticas son capaces de
cruzar la placenta.
 Teratogenicidad
• Se denomina teratógeno cualquier sustancia o tipo de exposición que
interfiere en la diferenciación y el desarrollo del embrión o del feto.
• Pueden considerarse teratógenos:
– los fármacos, la radiación, algunos agentes infecciosos o incluso determinadas
situaciones patológicas.
• La exposición al fármaco:
– puede producirse tras la concepción, pero antes de la confirmación del
embarazo (exposición involuntaria)
– o cuando se administra el fármaco en un embarazo confirmado (exposición
voluntaria).
• Los fármacos pueden tratar patologías agudas o bien crónicas, pero se
estima que son responsables sólo del 3% de todos los defectos congénitos.
EMBARAZO
Daño fetal debido a fármacos
Etapas de desarrollo del feto
Categorías de riesgo para el embarazo según la
FDA

RIESGO REMOTO. USO SEGURO

USO CON PRECAUCIÓN

RIESGO POTENCIAL

VALORAR BENEFICIO/RIESGO

CONTRAINDICADOS
 Fármacos Contraindicados (Categoría X)
• Talidomida
• Retinoides Sintéticos (isotretinoína, etretinato y
tretinoína)
• Anticoagulantes dicumarínicos (1º y 3er Trimestres)
• Misoprostol
• IECA´s
• Fluconazol (dosis elevadas)
• Retinol a dosis altas (25.000 UI/día)
• Andrógenos (esteroides anabolizantes)
• Dietilestilbestrol (DES) y estrógenos
Fármacos antiepilépticos y teratogenicidad

Categoría ¿Puede
de riesgo tener un
parto normal
de la FDA: una mujer
CyD con epilepsia
 Lactancia
• La lactancia es el mejor método de alimentación para neonatos. Las
recomendaciones actuales sugieren que en ausencia de
contraindicaciones, las mujeres deben dar de mamar a sus hijos al
menos durante los primeros 12 meses de vida.
• Un bebé generalmente requiere alrededor de 150 ml/kg/día. Por lo
tanto, alimentar a un bebé de 9 kg frente a 3 kg diarios (1350 ml
frente a 450 ml) puede ser un desafío fisiológico para algunas
mujeres.
• Para evaluar el riesgo inducido por fármacos sobre los lactantes, se
necesita contestar a dos preguntas clave:

1. ¿Qué cantidad de fármaco se excreta en la leche?

2. ¿Cuál es el riesgo de efectos adversos a esta concentración?
 Medicamentos que afectan la lactancia
• Existen beneficios de morbilidad y mortalidad para los bebés que son
amamantados por períodos más largos. Ocasionalmente, los medicamentos se
usan para mejorar el suministro de leche.
• La percepción materna de un suministro insuficiente de leche es la razón más
común para dejar de amamantar. El estrés o el dolor maternos también pueden
reducir el suministro de leche.
• Los galactagogos para mejorar el suministro de leche tienen más probabilidades de
ser efectivos si se comienzan dentro de las tres semanas posteriores al parto. Los
efectos adversos de la metoclopramida y la domperidona deben sopesarse frente
a los beneficios de la lactancia materna.
• Los agonistas de la dopamina se han usado para suprimir la lactancia. Tienen
efectos adversos significativos y la bromocriptina no debe utilizarse debido a una
asociación con las muertes maternas.
https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/drugs-affecting-milk-supply-during-lactation
 Galactogogos
• La metoclopramida y la domperidona, bloquean a los receptores de dopamina D2
en la hipófisis anterior y, en un número limitado de ensayos clínicos, han tenido
una eficacia modesta con respecto al placebo para iniciar y mantener la lactancia.

Metoclopramida
• La metoclopramida puede aumentar el suministro de leche en un 66-100% en 2-5
días en dosis diarias totales de 30-45 mg. Si bien la dosis relativa en la leche varía
de 4.7 a 14.3%, no se informaron resultados adversos en lactantes. Sin embargo:

– los efectos dependen de la dosis, con un umbral de 10 mg

– las dosis deben administrarse regularmente tres veces al día
– solo el 50-85% de las mujeres con bajo suministro de leche responderán
– los efectos adversos maternos incluyen diarrea y depresión
– Existe un riesgo teórico de efectos adversos extrapiramidales en el bebé
– si la metoclopramida se suspende rápidamente, puede haber una disminución significativa del
rebote en el suministro de leche.

https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/drugs-affecting-milk-supply-during-lactation
 Efectos adversos de hierbas usadas como
galactagogos
Hierba
Alfalfa
Medicago sativa
Cardo bendito
Cnicus benedictus
Árbol casto
Vitex agnus-castus
Eneldo
Anethum graveolens
Fennel
Foeniculum vulgare
Semilla de Fenogreco
Trigonella foenum-graecum
Cardo de leche (silimarina)
Silybum marianum
Hoja de frambuesa
Rubus idaeus
Efectos adversos
Sangrado relacionado con la dosis
Irritación gástrica y alergias potenciales, ya que es parte de la familia de la
ambrosía
Náuseas, vómitos, irritación, prurito, erupción cutánea, dolor de cabeza,
aumento de la menstruación
Alteraciones en el balance de sodio
Reacciones alérgicas, dermatitis (foto y contacto)
Hipoglucemia, hipertensión, diarrea y jarabe de arce olor corporal en la
madre
Potencial de alergia como parte de la familia del maní
Reacciones alérgicas, diarrea
Reacciones de hipersensibilidad, cambios en la glucosa en sangre
 Supresión de la lactancia
• Algunas mujeres pueden requerir supresión de la lactancia después de un
aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina, enfermedad materna o
cuando no desean amamantar. Si bien se debe evitar la estimulación
mamaria, existe un riesgo de congestión si los senos no se drenan.

• Todas las opciones farmacológicas tienen efectos adversos significativos.

– El agonista dopaminérgico bromocriptina se asoció con muertes maternas por
infarto de miocardio y ya no se recomienda.
– Ha sido reemplazado por una dosis única de 1 mg de cabergolina de acción
prolongada, idealmente tomada en el primer día posparto. Los efectos
adversos comunes son náuseas, dolor de cabeza y mareos. Si la mujer cambia
de opinión, puede ser difícil restaurar la producción de leche.

• Otros medicamentos que ya no se usan incluyen grandes dosis de

piridoxina y diuréticos. El estrógeno se evita debido al riesgo de
tromboembolismo.
 Cuestiones al administrar fármacos durante la lactancia

1. Madre: ¿Es necesario realmente el tratamiento farmacológico?

2. Medicamento:
– Seleccionar fármacos que hayan demostrado su seguridad en la lactancia o en uso pediátrico.
– Seleccionar fármacos que no se excreten por la leche.
– Utilizar la mínima dosis eficaz.
– Seleccionar fármacos que no tengan metabolitos activos.
– Evitar las asociaciones.
– Usar preferiblemente fármacos tópicos frente a sistémicos.

3. Los prematuros presentan un especial riesgo de padecer reacciones adversas a

medicamentos, dada su inmadurez metabólica y escasa excreción tubular renal.
– Los niños alimentados exclusivamente con leche materna reciben con su alimentación más
cantidad de fármaco que los que reciben suplemento de leche artificial.
– Las situaciones individuales de algunos niños pueden contraindicar el uso de ciertos fármacos.
 Raza

• Raza negra
– El riesgo de sufrir
angioedema por IECA es 3
veces superior.
– Los trombolíticos ocasionó
un 1.5 veces más riesgo de
hemorragia intracraneal.
– Los antihipertensivos
suelen provocar mayor
número de depresiones y
cefaleas
• Raza asiática
– La tos por IECA, es también
casi 3 veces más frecuente.
 Caracteres genéticos
• Relación entre polimorfismo y las RAM.
– Porfiria
– Sensibilidad a la succinilcolina
– Hipertermia maligna
– Polimorfismo en las CYP isoenzimas
– Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6PD)
– N-Acetiltransferasa
 Estilo de vida

• Hábitos nocivos:
– Tabaco
– Alcohol
– Drogas
• Obesidad
Ocupación Los medicamentos que pueden causar depresión del sistema
nervioso central, somnolencia o confusión, pueden interferir con
la capacidad del paciente para concentrarse o tomar decisiones
requeridas en sus puestos de trabajo.
Algunas ocupaciones restringen medicamentos, que se les permite
a los empleados a utilizar para manejar enfermedades. Los
ejemplos incluyen pilotos de líneas aéreas, la policía y otros
funcionarios de seguridad.
 Efecto Antabus

https://medicadoo.es/2016/09/01/medicamentos-y-alcohol-cuidado-con-el-efecto-antabus/
 ¡Importante!
• Próxima clase:
– Revisar fisiología hepática: hepatocito.
• Reacciones de fase I y fase II.
• Perfil hepático.
– Revisar fisiología renal: nefrona
• Mecanismos de transporte.
• Perfil renal.
Preguntas y comentarios